我國城市社區衛生服務政策演進邏輯及走向研究

【摘要】 背景 城市社區衛生服務是推進社區衛生高質量發展的關鍵，但既往研究較少探討社區衛生服務政策的演變邏輯和發展趨勢，較難全面回答我國社區衛生服務政策如何產生、演變和走向等問題。目的 了解社區衛生服務政策發布現況、演進邏輯及未來走向，以期為推進社區衛生服務高質量發展及落實分級診療制度提供參考。方法 于2019年12月—2022年3月，檢索中央人民政府網、國家衛生健康委及省級相關官方網站，以及中國知網、中國社區衛生協會等平臺，以獲取1997年1月—2022年3月國家層面發布的社區衛生服務改革相關政策（n=98）。借助政策取向分析模式，對納入政策進行分析。結果 我國城市社區衛生服務政策變遷歷經了4個核心階段：以“轉型建框”為中心的初步探索階段（1997—2002年）、以公共衛生網底為抓手的規范建設階段（2003—2008年）、以機制改革為重點的繁榮發展階段（2009—2016年）、以提質賦能為核心的深化變革階段（2017—2022年）。我國社區衛生服務政策的變遷遵循著以下演變邏輯：動力機制由市場化向專業化與社會社群聯動治理演變，目標取向由規模擴張向內涵質量提升轉變，執行策略選擇由以權威工具為主向多種工具協同轉變，政策話語由以經濟學話語為主向多元化話語規則轉變。結論 我國社區衛生服務政策應促進雙協同治理框架和機制創新，加強專業系統間協同及其與社會社群治理體系的有效協同聯動；促進以健康為核心的社區價值醫療和信任醫療，建立和完善基層特色服務能力和質量評價標準；促進政策工具的多元化運用和匹配性，適應社區衛生健康利益主體多元化的需求。

【關鍵詞】 社區衛生服務；衛生政策；衛生保健改革；政策制訂；發展歷程；演變邏輯

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0173

【引用本文】 黃錦玲，曾志嶸. 我國城市社區衛生服務政策演進邏輯及走向研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（34）：4239-4245. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0173. ［www.chinagp.net］

HUANG J L，ZENG Z R. The logic and trend of urban community health service policies in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4239-4245.

The Logic and Trend of Urban Community Health Service Policies in China HUANG Jinling1，ZENG Zhirong2*

1.Medical Department，the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China

2.Institute of Public Health and Wellness Research，Guangdong Medical University，Dongguan 523808，China

*Corresponding author：ZENG Zhirong，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：zengzr@gdmu. edu. cn

【Abstract】 Background Urban community health services are key to promoting the high-quality development of community health. However，previous studies have seldom explored the evolutionary logic and development trend of community health service policies. It is difficult to provide a comprehensive answer to the questions of the generation，evolution and trend of community health service policies in China. Objective To understand the current status，evolutionary logic and trend of community health service policies，in order to provide intellectual reference for promoting the high-quality development of community health services and implementing the hierarchical diagnosis and treatment system. Methods The Central People's Government website，National Health Commission，relevant official provincial websites，CNKI，China Community Health Association and other platforms were searched from December 2019 to March 2022 for community health service reform related policies published at national level（n=98）from January 1997 to March 2022. The included policies were analyzed with the help of the policy orientation analysis model. Results The policy changes in urban community health services of China have gone through four stages since 1997，including initial exploration centered on the transformation and frame construction（from 1997 to 2002），normative construction focusing on the bottom of the public health network（from 2003 to 2008），prosperous development focusing on the mechanism reform（from 2009 to 2016），and deepening reform centered on quality improvement and empowerment（from 2017 to 2022）. The changes in community health service policies in China follows the following evolutionary logic，including the dynamic mechanism from marketization to professionalization and social community linkage governance，target orientation from scale expansion to internal quality improvement，policy discourse changing from predominantly economics-based discourse to multiple tools coordination. Conclusion Community health service policies should promote the innovation of the dual collaborative governance framework and mechanism，strengthen the coordination among professional systems and their effective synergistic linkage with the social community governance systems；promote community value-based health care and trust-based health care with health as the core，establish and improve evaluation standards for the capacity and quality of specialized primary care；promote the diversified application and matching of policy tools to adapt to the diversified needs of community health and wellness interests.

【Key words】 Community health services；Health policy；Health care reform；Policy making；Development history；Evolutionary logic

社區衛生服務政策是我國基層衛生健康體系制度變革和治理體系創新的體現，是服務城市居民健康水平追求的結構保障，更是體現應對突發公共衛生事件的重要部署。自1997年以來，社區衛生服務成了城市基層醫療衛生服務的主要供給模式。為進一步激發社區醫療服務能力，2019年國家在20個省份開展社區醫院建設試點，學術界部分學者認為該舉措是對以往社區衛生服務發展導向進行糾偏［1］。然而，現有社區衛生服務相關研究一方面是從理論層面圍繞服務模式、內容和作用機制進行探討，一方面是從現狀角度對社區衛生服務運行效果進行分析［2］。雖然部分研究關注公共衛生服務項目發展對政策走向的影響［3］，但缺乏對社區衛生服務整體政策演變脈絡的梳理和考察。以往研究較少探索社區衛生服務政策演變邏輯、走向趨勢，較難全面回答我國社區衛生服務政策如何產生、演變和走向等問題［4］。因此，本文借助政策分析模式，分析政策變遷的背景，揭示政策的演進邏輯及其規律特征，并結合我國特色衛生與健康發展事業規劃進行分析，從而為推進我國社區衛生服務高質量發展提供走向參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年12月—2022年3月，以“社區衛生、基層衛生、基層醫療衛生機構、初級衛生保健服務、社區醫院”等為關鍵詞，檢索中央人民政府網、國家衛生健康委及省級相關官方網站，以及中國知網、中國社區衛生協會等平臺，以獲取1997年1月—2022年3月國家層面發布的社區衛生服務改革相關政策。納入標準：（1）可以獲取政策全文；（2）側重于推進社區衛生服務發展的國家層面文件。排除政府工作報告、政策解讀等。在不同平臺或采用不同組合詞檢索到的相同政策文件，僅保留一份。最終納入符合要求的政策98篇，示例見表1，以此政策庫梳理我國城市社區衛生服務政策的發展脈絡和演進邏輯，并預測其發展趨勢。

1.2 政策分析模式 相關領域的文獻研究多通過內容分析法、計量分析法等對政策特征進行描述、歸納與總結［5-6］。考慮到社區衛生服務政策是伴隨著社會主要矛盾變化產生的，其歷史征程既體現基層醫療衛生改革的應然性，也反映政策目標主體的價值取向、執行彈性及改革效果滯后性。因此，社區衛生服務政策本身的特點導致難以用單一的分析模式來對其進行完整剖析。本文主要采用政策分析模式對我國社區衛生服務政策進行分析，具體包括：（1）發生學取向的分析模式主要圍繞政策本身的產生動力進行分析，含強調人的因素的利益相關者分析、制度因素分析、歷史性分析［4］；（2）過程取向的分析模式重視政策實踐過程，主要從實施和執行角度分析政策變化；（3）目的取向的分析模式指從政策目標的角度對政策各個因素進行分析，研究政策與目標間的關系；（4）政策話語的分析模式是通過話語分析方法去分析政策相關問題，主要有分析政策的修辭、話語兩種表現形式［4，7］。

2 社區衛生服務政策的演變歷程

回顧我國社區衛生服務發展變遷歷程是分析政策演進邏輯的基礎。根據社區衛生服務發展的階段特點及關鍵政策出臺時間，可將我國社區衛生服務政策歷史演變劃分為4個階段。本文認為，我國對于社區衛生服務的正式探索于1997年市場經濟建設初期開始，并在之后迎來了多次重要節點。第1次是2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）疫情流行時期，公共衛生服務能力不足問題凸顯；第2次是2009年新醫改提出后，公共衛生服務均等化、“強基層”緩解“就醫難”等流程機制問題受到重點關注；第3次則是2017年“十九大”提出全民健康策略后，社區衛生服務能力建設進入關鍵時期。

2.1 以“轉型建框”為中心的初步探索階段（1997—2002年） 在該初步探索階段，社區衛生服務建設以“轉型建框”為中心，有以下特點：（1）城市基層醫療衛生機構功能轉型。1997年，國家層面首次提出在城市建設社區衛生服務體系［8］，并初步界定社區衛生服務概念、基本服務功能和發展目標。以往承擔大量保健、門診服務的地段街道醫院或廠企單位門診部大量轉型為社區衛生服務機構。（2）市場嵌入模式，搭建城市社區衛生服務網絡框架。為回歸公益性，2002年衛生部門爭取政府財政支持的初衷沒有達到［9］，但意外打開了資本市場大門，各大醫院和社會力量等加入社區衛生服務機構建設行列。

2.2 以公共衛生網底為抓手的規范建設階段（2003—2008年） 2003年SARS疫情暴露了我國社區衛生服務應對突發公共衛生事件能力不足的缺陷，隨后社區衛生服務體系構建進入以公共衛生網底為抓手的規范建設階段，呈現出以下特點：（1）明確政府建設公共衛生的主導地位。2006年政府主導的原則性問題被理順，社區公共衛生服務公益性質明確化。2008年落實政府建設公共衛生職能，分攤購買公共衛生服務項目，但該項目的支付標準、質量測量未實現統一，各地根據實際情況探索補助力度方案。（2）城市社區衛生服務網絡基本建成［4］。在服務形式方面，城市現有社區衛生服務機構不被允許掛牌醫院，具體表現為調整診療科目、科室設置、人員配備等，床位被撤掉或嚴格控制，專科混合的綜合科室、專科病房不被準許設置，而是新設了全科醫療科、預防保健科室及其他科室。在數量方面，2005年我國95%以上的城市開展社區衛生服務［10］。有數據顯示，和2003年相比，2008年機構數量增長了140.17%（表2），可見在改建、轉型等作用下我國城市社區衛生服務網絡基本建成［4］。（3）醫療診療功能逐漸弱化。SARS疫情發生后，對公共衛生服務供給能力的關注達到前所未有的高度。在收支兩條線的運行機制下，院內不再設住院床位、內/外專科，城市社區臨床醫護缺乏足夠的精力和動力開展臨床診療工作［11］。基層醫療診療能力逐漸退化，“輕醫療、重公衛”的現象較為普遍［12］。（4）機制改革建設薄弱。該階段全國大部分社區衛生服務機構著重開展基礎設施建設工作，但社區衛生服務建設仍存在人才培養制度、財政投入補償機制、藥品供應保障機制及收入分配激勵機制等組織制度體系不健全問題。

2.3 以機制改革為重點的繁榮發展階段（2009—2016年） 為落實新醫改五項改革任務，該階段社區衛生服務發展進入繁榮發展階段，呈現出以下特點：（1）公共衛生服務項目實現制度化管理。該階段公共衛生服務已形成“5化”常態化管理，具體表現在服務內容框定化、資金補助穩固化、專線服務規范化、管理路徑清晰化、績效管理制度化［3］。2010—2014年，隨著服務項目的增加，人均基本公共衛生服務經費標準從15元遞增至35元。但分攤籌資的經費補助方式存在部分地方籌資額度遠高于人均標準［13］，或人均籌資標準不能滿足公共衛生服務實際成本的情況［14］。（2）以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設。該階段核心特征體現在從頂層設計理順了住院醫師規范化培訓和專業型碩士教育的關系，提出了“5+3”住院醫師規范化培訓等人才培養模式［4］。在加強人才培養方面，要求高等醫學院校結合基層實際需求，靈活調整招生規模、培養結構和課程設置。通過成人高等教育、住院醫師規范化培訓、轉崗培訓等途徑，進一步開展在職繼續教育培養全科醫生。（3）推進社區衛生服務機制綜合改革。重點將人事分配改革和績效考核政策銜接起來［15］，克服基本藥物制度改革階段性困難，轉變補償機制［16］，增加社區衛生服務機構經常性收支差額補助，以投入換機制，處理好“全收與支出”的關系，引導社區衛生服務機構主動轉變“以藥補醫”機制，實現機制改革間的統籌、綜合推進，維護社區衛生服務的公益性。（4）社區創新家庭醫生服務機制和模式，推進分級診療。“十八大”以來，在頂層健康政策體系規劃下，社區家庭醫生簽約服務制度成為落實城市居民分級診療的保障機制。2016年家庭醫生簽約服務正式在全國范圍內鋪開，基本醫療和公共衛生服務融合，對服務主體、服務內容、服務籌資、服務方式、服務途徑等方面進行改革，突出全方位、全周期健康管理服務的特征。

2.4 以提質賦能為核心的深化變革階段（2017—2022年） “十九大”以來，為加快推進健康中國建設，落實分級診療服務，完善基層疫情防控體系建設，對社區衛生服務能力和服務質量提出迫切要求，該階段社區衛生服務政策改革也隨之進入深化變革階段，呈現出以下特點：（1）強化社區特色的診療和衛生服務能力建設。2017年政府辦社區衛生服務機構要求參與醫聯體組織模式建設，城市社區衛生服務機構逐漸和二、三級醫院開啟專科能力聯動建設、科研協作等多種方式聯動運營。2018年“優質服務基層行”活動使社區衛生服務“干有目標、建有標準”。2019年社區衛生服務能力評價指南和標準、社區醫院醫療質量安全核心制度配套落地，為強化社區診療能力提供工具保障。2020年社區醫院建設全面推進，社區衛生服務機構自主運營權不斷擴大，診療科目全面放開，社區衛生專科醫療服務能力建設受到重視。（2）公共衛生服務專業治理和社會治理聯動協同加強。該期間公共衛生服務提質擴面，協同社群治理體系對新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情等突發公共衛生事件進行有效防控。公共衛生服務內容覆蓋面擴大，2019年在原有基本公共衛生12項服務基礎上新增19項公共衛生相關工作，服務治理主體不局限于基層醫療衛生機構。經費補助標準穩步遞增，2018年人均服務經費補助標準為55元，2021年人均補助標準增至79元［17］。COVID-19疫情發生后，社區衛生服務區域聯防聯控［18］。社區組織治理結構新增公共衛生委員會，在疫情防控哨點預檢分診、重點人群居家隔離、關聯人員潛在病歷篩查、密接人群追蹤管理、社區居民健康管理服務和生活保障方面，公共衛生專業治理融入整個社會社區層面治理體系，公共衛生服務與社群防控聯合治理能力得到加強。（3）重視慢性病醫防融合簽約服務，倡導適老化流程改造。為積極應對慢性病健康管理需求，提供全方位、全周期連續性服務，糖尿病、高血壓等慢性病管理成為社區衛生探索醫防融合服務模式的突破口。政策強調社區衛生應培養具備醫、防、管等能力的復合型家庭醫生團隊，公共衛生服務和醫療服務“兩手抓”，以老年人等為重點服務人群，制定防治結合的個性化服務包。在COVID-19疫情防控常態化時期，社區衛生服務就醫流程開啟“關懷”模式，進行就醫適老化改造，保留傳統線下簽約渠道，增設“無健康碼”通道，推廣智能化健康終端監測老年人健康狀況。

3 我國社區衛生服務政策的演進邏輯

我國社區衛生服務建設經歷了初步探索、規范建設、繁榮發展及深化變革等階段。本研究借助謝維和［7］的政策取向分析模式，從動力機制、價值取向、實施過程和政策話語表達等方面入手，深入總結我國城市社區衛生服務政策歷史變遷過程中所蘊含的演變邏輯。

3.1 政策動力機制由市場化向專業化與社會社群聯動治理演變 發生學取向的政策分析模式認為頂層制度系統內各個制度規劃對延伸政策的形成具有影響。隨著國家治理理念和制度模式的創新，社區衛生服務政策動力機制變遷呈現相對規律的范式，集中體現在治理模式的變化。（1）市場化治理發揮作用，社區衛生服務供給商品化。順應改革開放發展，政府鼓勵醫療機構創收，大量社會資本涌進社區衛生領域。政府公共衛生服務供給、籌資責任減少甚至缺失，社區衛生服務建設中行政治理弱化，表現為政府財政支持缺位、公共衛生服務停滯、市場治理醫療服務的態勢。基本醫療服務對于缺乏醫療保障的社區居民來說相當于純私人消費品［19］，城市居民獲得福利性社區衛生服務程度較低。（2）行政化、市場化與社群治理協調互補，社區衛生服務邁向均等化供給。隨著2009年新醫改配套改革方案落地，公共衛生服務均等化、全民醫保覆蓋基本實現［20］，為社區衛生服務作為準公共產品甚至走向公共產品供給奠定基礎。“十八大”“十九大”召開后，圍繞社區居民健康，社區衛生服務實行家庭醫生服務模式供給側改革，社區社群機制參與組織協調，在醫保支持下引入市場化治理，提倡提供更加個性化的組合式醫療服務［21］。彼時公共衛生服務作為公共產品推向全民，醫療服務順應準公共產品定位更大范圍地保障社區居民健康需求。（3）專業化與社會社群治理聯動明顯，呈現多元協同治理趨勢。COVID-19疫情防控使社會各界對城市社區治理水平的關注達到前所未有的高度，其對防控成效有著不可忽視的影響。在整個COVID-19疫情防控中，無論是全員核酸篩查、重點人群居家隔離、確診病例、密接居民追蹤管理，還是社區居民的正常醫療和生活保障，社區衛生專業服務已嵌入社區治理體系。在黨委組織領導下，社會工作組織、社區居委會、第三方服務機構（物業組織等）等社會社區資源與社區衛生服務機構有效協調聯動，實行網格化防控管理［22］。不僅保障疫情防控中社區居民的核心健康需求，也促進城市社區共建、共治、共享的社會治理共同體的形成。

3.2 政策目標取向由規模擴張向內涵質量提

升演 目的取向的分析模式認為潛在價值觀影響政策目標與活動措施的關系。從變遷歷程可以看出，城市社區衛生服務政策歷經外延規模擴展到內涵質量提升的目標取向。（1）規模擴張階段。社區衛生服務作為城市醫療衛生服務體系的基礎，通過調整城市社區衛生服務網絡布局，促使形成與市場經濟改革相適應的城市衛生服務體系，體現了為經濟服務的工具本位思想，蘊含了效率至上的規模擴張價值取向［4］。（2）服務質量提升階段。在新形勢下，全面提高健康水平，讓人民“不得病、少得病”是國民健康規劃的重要任務。社區衛生政策通過聚焦家庭醫生簽約服務模式、社區醫院專科建設、績效分配機制等組織結構、過程要素改革，強化政策落地協同性，夯實社區衛生簽約服務政策效力，以期帶來社區衛生服務質量提升的內涵式發展，體現了對社區衛生服務高質量發展的追求。

3.3 政策工具選擇策略由以權威工具為主向多種工具協同演變 過程取向的分析模式關注使政策發揮作用的執行過程及行為變化。從政策工具手段出發，政策工具是為解決政策目標采取的過程手段或策略，分別是能力工具、權威工具、符號和規勸工具、學習工具、激勵工具［23］。權威工具出現頻率較高，國家對公辦社區衛生服務機構實行“人、財、物”統一掌控。分級診療制度出臺后，政府加強直接行政手段，對社區衛生實際綜合能力考慮不足，忽略了各獨立社區衛生服務機構組織內部利益沖突、行為動機、發展規律，要求全部社區衛生服務機構參與醫聯體建設。能力工具是維持社區衛生服務機構運轉的不可缺少因素，主要表現在政府對社區衛生服務機構的投入補償方式方面，不僅包括專項補助基建費、設備費、人員經費和公共衛生服務項目支出經費，還實行經常性收支差額補貼，鼓勵探索實施收支兩條線管理制度［24］。新醫改后，激勵工具成為推動基層衛生領域改革的關鍵政策工具，在績效工資、績效評價等方面表現較為明顯。2009年開始，政府在公共衛生與基層醫療衛生事業單位施行績效工資［25］，并在實施簽約服務后按照“兩個允許”進一步完善績效工資，規范建立績效評價制度體系。符號和規勸工具起著先導作用，在改革期間對相關概念、理念的厘清有利于推進相關政策深入貫徹實施［4］。學習工具在COVID-19疫情防控期間應用得淋漓盡致，社區衛生服務機構為加強防控共治力量，聯盟編寫《基層醫療衛生機構重大疫情防控預案與演練手冊》，對發熱哨點診室、院感防控、疫情防控預檢分診、就診流程等起到標準化、規范化的指導作用。

3.4 政策話語由以經濟學話語為主向多元化話語規則演變 政策話語分析模式通過語言、表述方式及其結構去分析擬解決政策問題的性質和特點。從政策發展歷程可以看出，我國城市社區衛生政策話語表達由以經濟學話語為主導向多元化趨勢發展演變。（1）以經濟學話語為主導的話語規則［4］。政策語言表達主要體現在“低成本”“運行效率”“資源配置”“投入補償”“醫療費用”“公益”“收支兩條線”“門診業務量”“績效總量”等政策文本用詞。（2）多元化政策話語規則階段。社區衛生健康多元化利益主體會帶來多種話語的表達。2011年以來，政策話語呈現經濟學、政治學、社會學、倫理學、公共管理政策話語等多元化發展趨勢。政治學話語聚焦在制度改革方面，如對建立全科醫生培養、績效工資激勵機制等進行論述；社會學政策話語主要體現在社區居民就醫行為、服務利用行為等方面；倫理學規則主要體現在社區居民契約服務等方面；公共管理政策話語主要強調服務治理體系和制度模式創新，如聯動社區社群資源、公共衛生專業機構、公安、上級醫療服務機構等多部門進行COVID-19疫情防控工作。

4 社區衛生服務政策走向分析

本文以政策分析模式為理論依據，以我國社區衛生服務政策為分析對象，通過梳理社區衛生政策歷史變遷演進，從政策的形成、執行舉措、價值取向、話語規則等不同角度去分析社區衛生政策的演進邏輯，所得出的主要結論如下。（1）我國社區衛生服務政策的歷史變遷可劃分為4個階段：以“轉型建框”為中心的初步探索階段（1997—2002年）、以公共衛生網底為抓手的規范建設階段（2003—2008年）、以機制改革為重點的繁榮發展階段（2009—2016年）及以提質賦能為核心的深化變革階段（2017—2022年）。每一階段都涉及頂層衛生政策目標的承接和社區衛生服務實踐成果的延續，其政策變遷呈現出整體歷史發展脈絡。（2）我國社區衛生服務政策在不同取向的分析模式下有著相對系統的演進邏輯。在發生學的取向政策分析模式下形成動力機制由市場化向專業化與社會社群聯動治理演變；在目的取向的分析模式下政策目標由規模擴張向內涵質量提升演變；在過程取向的分析模式下政策工具選擇策略由權威工具為主向多種工具協同演變，表現為改革初始階段權威工具使用強度較高，發展階段激勵工具后勁不足，政策實施階段工具需求與使用匹配程度低；政策話語呈現多元化發展趨勢。我國社區衛生服務政策體系基本形成，但不意味著政策發展方向就此固定化。這不僅因我國“以基層為重點”新時代黨的衛生與健康工作方針對社區衛生服務發展提出了新要求，而且既定政策也會沿著自身范式邏輯向前演進，我國社區衛生服務政策在今后將迎來漸進式變化。

4.1 促進雙協同治理框架和機制創新，加強專業系統之間的協同及其與社會社群治理體系的有效協同聯動 如上我國社區衛生服務政策演變分析所述，隨著社區衛生治理框架和制度體系的動態演變，社區基本醫療和公共衛生服務范圍擴容，服務供給模式、服務標準、服務效果評價等要素發生變化，治理框架和管理機制范圍不再局限于單一主體要素，專業系統間聯動已成為增強社區衛生服務協同治理能力水平的重要保障。以保障社區轄區居民基本健康需要為導向，協調專業醫療機構、公共衛生機構與社區醫院診療利益沖突制度安排，對涉及不同主體的診療行為邊界進行劃分，優化診療資源有序投入和銜接，增強社區專業診療服務能力。同時，強化社區基礎力量（如社會工作組織等），打通、固化有效的社區衛生治理與社區社會社群體系子系統的協同治理，將健康融入社區所有政策制度中，實現政府、社會社群、市場等多方主體的共同參與［26］，識別社區居民內在健康保障的外在延展需求，保障基層社區衛生服務的均衡供給和有效治理。

4.2 促進以健康為核心的社區價值醫療和信任醫療，建立和完善基層特色服務能力和質量評價標準 推進分級診療，落實“健康中國”戰略，社區衛生服務能力是關鍵要素。由于長期受以疾病為核心的診療思維影響，社區衛生服務價值難以得到社區居民認可，社區居民的健康獲益水平不高。社區診療能力和質量是形成社區價值醫療和信任醫療的基礎和保障，對于基層社區來說，價值醫療和信任醫療更多的是關注社區居民的健康獲益。當前，專科特色的診療質量評價注意力過多得集中在對服務過程的計量，對患者健康結果關注度不高。因此，在具體社區診療策略中，以健康結果獲得為目標，考慮衛生資源合理配置，重視社區居民的健康行為養成，追求診療方案的經濟及有效運轉，逐漸建立和完善符合基層特色的社區服務能力和質量評價標準，對以健康為核心的社區價值醫療和信任醫療的建立起到方向性作用。

4.3 促進政策工具的多元化運用和匹配性，適應社區衛生健康利益主體多元化需求 從以上政策執行演變邏輯可看出，引入任何一種政策工具手段都會牽涉不同利益相關者的權益分配，應注重促進政策工具的多元化運用和匹配性，以適應建設主體多元化需求。比如，權威工具在改革初期傳達、推行目標任務的有效性強，但在利益協調沖突上缺少變通性，隨著服務規范運行，若繼續強化權威工具使用可能會造成政策執行形式化。隨著機構運營自主權擴大和社會資本力量的壯大，自由選擇權會增大。若在運用過程中能提高能力工具針對性，那么能力工具的價值可較為明顯。激勵工具是把“雙刃劍”，正確運用可以激發政策目標群體創造性，使用不當則可能導致價值觀扭曲。當服務進入規范運行階段，實施激勵措施來調動政策目標群體內生動力去保持現況或采納新的行為模式以使其可持續性發展；在深化變革階段，激勵應逐漸占據主導地位。符號和規勸工具在社區衛生服務相關社會組織、團體力量較弱的情況下容易塑造社區衛生服務發展方向。學習工具與社區衛生服務機構運營自主權是密切相關的，在基層衛生健康綜合試驗區、社區醫院加快建設的背景下仍有較大運用空間。此外，還需要重視以政府為主導的多元化話語表達。在社區衛生服務“一核多元”治理模式下，以政府話語為主導，推動全社會社群、多行業、廣居民參與，以維護多元化話語規則。公眾參與是健康共建、共治、共享的題中之義，著重深化推動社區居民參與社區衛生政策共建。同時，應重視服務供方意見，保障城市社區衛生服務主體話語權。

作者貢獻：黃錦玲負責研究資料的收集與整理、文章撰寫與修訂；曾志嶸提出選題方向，負責文章整體構思和設計、質量控制及審校，對文章監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-05-11；修回日期：2023-07-28）

（本文編輯：王鳳微）