“全民免費醫療”的認識誤區與理論解析

蘇澤瑞

一、引言

“全民免費醫療”是各界高度關注且爭論已久的重要政策議題，但因對這一概念的理解有別、視角不同，相關爭論存在諸多認識誤區，進而影響公眾的正確認知和政策層面的合理解讀，不利于達成促進我國醫療保障制度發展的政策合意。因此，我們需要實事求是地進行討論，在尊重事實的基礎上尋求令人信服的答案。

新中國成立后，黨和政府高度重視保障人民健康。計劃經濟時期實施過的由免費型勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療組成的醫療保障制度，在持續快速提升人民健康水平方面發揮了巨大作用，①鄭功成：《健康中國建設與全民醫保制度的完善》，《學術研究》2018 年第1 期。政府直接承擔著醫療服務的供給職能。隨著改革開放后的經濟社會體制轉型，傳統社會保障制度賴以存在的組織保障與物質條件均不再具備，②鄭功成：《中國社會保障70 年發展（1949—2019）：回顧與展望》，《中國人民大學學報》2019 年第5 期。中國轉而逐步探索建立同社會主義市場經濟體制相匹配的社會醫療保險制度。與此同時，1985 年開啟的醫療衛生體制改革效法經濟領域國有企業“放權讓利”及雙軌制的改革思路，③昝馨：《歷史的往復：1978—1992 年的中國公立醫院改革》，《中國經濟史研究》2020 年第2 期。旨在減輕政府財政負擔，引導公立醫療機構走向市場競爭，解決供給不足和微觀效率低下的問題。①李玲等：《改革開放背景下的我國醫改30 年》，《中國衛生經濟》2008 年第2 期。雖然市場化改革取得了一定成果，但也造成了衛生領域的公平性下降與宏觀效率惡化，②周婷：《我國衛生籌資中政府與市場的作用研究》，《上海經濟研究》2018 年第9 期。衛生總費用節節增長，個人就醫負擔愈發沉重，“看病難”“看病貴”問題成為民生痛點并在2003 年“非典”疫情期間愈發凸顯。2005 年國務院發展研究中心課題組更是在研究報告中直言“醫療衛生體制商業化、市場化傾向完全錯誤”，③國務院發展研究中心課題組：《中國醫療衛生改革的挑戰》，《財經界》2005 年第10 期。過去20 多年“醫療衛生體制改革基本上不成功”。這一否定性論斷引發了一系列關于“全民免費醫療”的爭論，并在各方達成“強化政府衛生領域投入”這一共識的基礎上，④薛新東：《分歧與共識：有關我國醫改爭論的觀點評述》，《人口與經濟》2009 年第3 期。促成了2009 年新一輪醫藥衛生體制改革（下稱“新醫改”）的開啟。新醫改十余年來取得的成就有目共睹：全民醫保基本實現，“看病貴”“看病難”問題顯著緩解，國家醫保局的組建更是從體制上理順了醫療保障與衛生治理格局，為全面建設“健康中國”打下堅實基礎。⑤仇雨臨：《中國醫療保障70 年：回顧與解析》，《社會保障評論》2019 年第3 期。但這期間關于“全民免費醫療”的爭議依然經久不衰：早在新醫改當年，神木縣便因推出“全民免費醫療”試點改革而引發轟動；2013 年新華社曾發文駁斥“俄羅斯免費醫療”的謠言；⑥《衛生計生委國際司司長：“免費醫療根本不存在”》，中國政府網：https://www.gov.cn/jrzg/2013-10/31/content_2518464.htm，2013 年10 月31 日。2018 年巴德年院士“建立中國國家醫療制度，實施全民免費醫療”⑦巴德年：《科學、人文、藝術與健康》，《中國醫學人文》2018 年第9 期。的制度設想曾在當時廣為傳播。時至今日，在我國從全面建成小康社會邁向共同富裕的發展新階段，“全民免費醫療”這一頗具爭議性的話題又屢屢見諸媒體，更是連續數年被作為“兩會”提案。⑧王辰元、吳陽：《連續第四年建言“全民免費醫療”》，紅星新聞網：http://news.chengdu.cn/2023/0302/2330754.shtml，2023 年3 月2 日。

“全民免費醫療”長期引起社會高度關注，背后折射出客觀存在的民意基礎，即對“免費醫療”的追求在一定程度上反映了疾病尤其是重大疾病仍舊是城鄉居民重大生活風險的現實問題，是民眾向往更高水平醫療保障的真實寫照，也是醫療保障制度亟需發展與完善的內驅動力。但也應當認識到，“免費”二字頗具歧義，容易迎合不勞而獲的人性欲求，加之后真相時代媒體無序傳播造成的信息失真以及“信息繭房”效應，致使相關支持或反對的言論流于表面甚至泛化為道德批判，缺乏現實支撐與問題聚焦，無益于醫療保障制度的完善反而因認知分歧徒增改革阻力。因此，本文從權利義務視角對“全民免費醫療”進行概念辨析，在此基礎上剖析當前存在的認識誤區，以期為我國醫療保障制度的未來發展提供參考。

二、“全民免費醫療”的概念辨析：基于權責而非待遇

“全民免費醫療”是一個廣泛使用但并沒有明確指向性概念的詞匯，因此存在制度模式和醫療待遇兩種不同的解讀，前者是指建立在一般稅收基礎上的醫療保障制度，⑨李玲：《關于進一步推動新時代公立醫院改革的思考》，《行政管理改革》2021 年第12 期；王虎峰、李穎：《世界上沒有“免費的午餐” “免費醫療”是把雙刃劍——以英國“免費醫療”制度為例》，《人民論壇》2019年第26 期；趙瑩、仇雨臨：《英俄印三國“全民免費醫療”比較》，《中國社會保障》2014 年第5 期；顧昕：《全民免費醫療還是全民醫療保險——基于健康權保障的制度安排》，《學習與探索》2011 年第2 期。后者則是指患者就醫時享受免費或極少收費醫療服務的高保障水平待遇。①聶宇璨、劉濤：《全民免費醫療制度的法理構建》，《湖北科技學院學報》2022 年第6 期；《聚焦兩會——2022 兩會醫療健康領域熱點議題》，《醫學信息》2022 年第6 期；趙崇愛：《公共服務均等化的實現路徑——以神木醫改為例》，《宏觀經濟管理》2019 年第12 期；熊先軍：《全民免費醫療制度不存在也不可能》，《中國醫療保險》2012 年第4 期。兩個不同的概念在國內學術討論以及媒體宣傳中的混淆使用，導致民眾、政界以及學界存在認知上的偏差，因此有必要對這一具有爭議性的概念加以明確。

罹患疾病的人群面臨的經濟損失可以分為兩類，即因患病無法繼續從事工作導致的收入損失和因治療疾病所需要付出的額外開支。前者以現金福利的方式予以彌補，包括病假工資或疾病津貼等；后者則通過不同類型的醫療保障制度提供實物和服務，關于“全民免費醫療”的爭論通常圍繞此類損失展開。除了備受詬病的美國多元并舉式醫療保障體系外，當前世界主流的醫療保障制度包括兩種：一種是被稱為“全民免費醫療”或“全民公費醫療”的國民健康服務（National Health Service，NHS），由政府主要通過稅收方式進行籌資，為國民提供無需個人付費的醫療服務，以英國為典型代表，故又被稱為貝弗里奇模式；另一種是社會醫療保險（Social Health Insurance，SHI），其特征是通過勞資雙方繳費以及政府財政補貼進行籌資，建立獨立的保險基金池，利用購買醫療服務的方式為參保人提供醫療保障，以德國為典型代表，也被稱為俾斯麥模式。值得注意的是，很多國家和地區的醫療保障體系采取前述兩種制度的混合模式，即以某一種醫療保障制度為主，以其他醫療保障制度為輔。例如我國當前的公共醫療保障制度以繳費型的社會醫療保險為主體，同時對公務員、軍人、低保特困人群等特殊群體實施“免費醫療”制度。

英國國民健康服務之所以被冠以“全民免費醫療”之名，主要是因為籌資機制與社會醫療保險存在差異。前者建立在醫療作為基本社會權利的公民身份之上，個人履行納稅的公民義務即可獲得保障權利，不強調權利義務的對應關系；后者建立在以正式就業為基礎的雇傭關系之上，個人及其家庭通過履行強制性的繳費義務來獲得其保障權利，保費具有特定用途，具有明顯的權責對應特征。而從待遇保障方面來看，無論是二戰后逐步建立完善的英國國民健康服務，還是建制超過百年但依舊穩定運行的德國社會醫療保險，均可實現基本覆蓋全民以及較低個人負擔的保障效果，在化解疾病風險后顧之憂方面并不存在較大差異，兩者都是人類應對疾病風險的成熟的社會化制度安排。②華穎：《理性認識“全民免費醫療”》，公眾號“中國醫療保險”，2023 年7 月13 日。正因如此，在部分媒體宣傳以及政策討論中，“免費”往往指患者在就醫時無需或少量付費，“全民免費醫療”也被誤用為指代保障水平較高、個人自付比重很低的社會醫療保險。

為避免歧義，本文以醫療保障權利的獲取是否需要繳納具有明確對應關系的稅費作為判斷“免費”與否的衡量標準，同描述患者高水平就醫待遇的“免費”進行概念上的區分，將“全民免費醫療”定義為政府主要以一般稅收籌資并通過財政預算分配來為國民提供無償醫療服務的國民健康服務，由此便可將輿情民意、兩會提案、政府回應以及學界研究等各方爭論過程中存在的概念分歧進行統一。一方面，“全民免費醫療”僅僅是保障人民群眾健康的社會化醫療保障制度安排之一，同社會醫療保險并不是非此即彼的關系，二者各有利弊，在全球化進程中更是存在著制度間的政策學習與相互擴散現象，一味肯定或否定“全民免費醫療”容易偏離民眾對于更高水平醫療保障制度的訴求，未能將問題聚焦于抵御疾病尤其是重大疾病風險的現實需要之上。另一方面，評價醫療保障制度有著不同的標準，醫療服務可負擔性僅僅是其中一個評價維度，此外還包括醫療服務的可及性、安全性、公平性等。在多維度的評價體系中，屢屢見諸媒體的“某發展中國家實施‘免費醫療’”等信息的誤導性也就不言自明：在經濟發展水平較低且衛生資源投入有限的前提下，一味強調可負擔維度上的“免費”代表著醫療服務在可及性和安全性等其余評價維度上的妥協，例如縮小了基本衛生服務包的保障范圍、提高了醫療服務的獲取門檻、降低了醫療服務質量或因服務供給不足導致等待時間延長等。此類虛有其表的“免費醫療”難以提高民眾的實際獲得感，以至于患者不得不通過自費途徑及時獲取安全的醫療服務，個人衛生支出占比也通常較高。

三、“全民免費醫療”并非“免費午餐”

對“全民免費醫療”的一個常見認識誤區是認為個人不需要付出任何成本便可無條件享受醫療服務，將其視為“天上掉餡餅”的“免費午餐”。這種認識誤區源于僅從微觀個人責任視角對制度進行考察，將不需要繳納專門用于醫療保障的費用等同于個人不需要承擔責任，其實不然。與社會醫療保險強調權利義務直接關聯的籌資機制不同，“全民免費醫療”以一般性稅收為主要籌資來源，而稅收具有“無償性”的特點，即個體履行納稅義務后獲得相應的權利但并不存在與納稅額度相匹配的直接對價補償。因此，個人雖然沒有為醫療保障制度繳納過專門的費用，看似是一種“免費”享受醫療服務的單方面福利索取，但實際上已經通過承擔納稅責任提前對醫療服務進行了付費。1948 年英國“全民免費醫療”初創時的宣傳單上也明確標明，“與用于發放養老金、失業金等現金福利的國民保險繳費無關，每個人都可以根據需要使用國民健康服務，所有費用由全體納稅人承擔。”此外，即便是基于微觀個體視角，自1951 年以來，患者也需要為約10%的處方藥、牙科治療等醫療服務承擔部分費用。

基于宏觀制度運行視角對“全民免費醫療”進行考察則不會出現這一認識誤區。無論是“全民免費醫療”還是社會醫療保險，其本質都是利用集體力量籌集資金并對個體遭遇疾病風險產生的醫療費用損失進行補償。正因如此，二者雖然基于不同的制度理念采取了不同的籌資機制，但在籌資原則與待遇保障等制度設計上呈現出高度相似的公平取向。

“全民免費醫療”以普遍主義和平等主義作為價值取向，將個人的公民權利視為制度構建的根本，主張不論收入、年齡、性別、民族及職業有何差異，只要符合法律意義上的公民身份，便可近乎無條件享受醫療服務。“全民免費醫療”充分展現了英國在二戰后“福利國家”建設過程中公民和國家關系的重構，重點強調了個人社會權利的正當性和國家社會職能的必要性。一方面，公民身份被理解為社會共同體中每個完全成員都能享有的普遍權利，經歷了民事權利、政治權利和社會權利的漸進發展，其中社會權利被視為公民享有社會安全、經濟福利、按照社會文明標準進行社會生活的權利。①Thomas Humphrey Marshall, Citizenship and Social Class, Pluto Press, 1992, p. 89.另一方面，現代國家作為具有公約及身份認同的共同體，必須對全體公民的安定團結負責，尤其是在保障民生、保持穩定、促進全社會的發展繁榮等方面。1942 年《貝弗里奇報告》將“疾病”視為五大社會弊病之一，②［英］約翰·哈德森：《從福利國家到競爭國家？英國社會保障與經濟關系的演變》，《社會保障評論》2018年第1 期。指出“讓病人恢復健康是國家和個人的責任，保障在任何情況下，只要需要，不需要繳費即可獲得全方位的醫療服務”。③勞動和社會保障部社會保險研究所組織翻譯：《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》，中國勞動社會保障出版社，2004 年，第180 頁。1944 年《國民健康服務白皮書》提出“不論病人支付能力如何，良好的醫療設施應對所有人都適用”。①閔凡祥：《英國國民健康服務體系60 年》，《英國研究》2013 年第5 輯。在這兩部文件的基礎上，1946 年《國民健康服務法》以立法形式明確由國家管理醫療衛生事業，通過一般稅收融資，為全體國民提供免費門診、急診及住院服務。②Rodney Lowe, The Welfare State in Britain Since 1945, Macmillan, 1993, p. 163.雖然數年后便引入部分處方藥和牙科治療的共付機制以及在2003 年又增加了國家保險繳費（National Insurance Contributions），但以一般稅收作為“全民免費醫療”主要資金來源的籌資結構并未發生變化。一般稅收包括個人收入所得稅、公司所得稅等直接稅，也包括增值稅、進出口稅等間接稅，約占籌資總額80%；國家保險繳費強制雇主、雇員和自雇勞動者對超過個人所得稅起征點的收入采取累進式繳費，約占籌資總額20%；個人自付費用主要包括處方藥、牙科治療等，在籌資總額中占比極小（見圖1）。正因為彰顯著公平的價值內核，“全民免費醫療”被公認為是英國“國家形象”的代表之一，也被譽為是英國福利國家“皇冠上的明珠”。③林萬億：《福利國家——歷史比較的分析》，中國臺灣巨流圖書公司，1994 年，第110 頁。

圖1 1974—2012 年英國“全民免費醫療”不同籌資渠道占比

社會醫療保險建立時間早于“全民免費醫療”近半個世紀，其設計初衷主要是為了化解工業革命帶來的群體風險以及調節日益劇烈的勞資沖突，因此服務于工業發展需要、維持社會安全與穩定的工具性特征鮮明。又因德國具有深厚的自治管理傳統，④鄭功成：《中國式現代化與社會保障新制度文明》，《社會保障評論》2023 年第1 期。社會醫療保險的創建并不強調國家主導的普遍主義理念，而是注重身份、等級和階層的區隔，帶有選擇主義的色彩。社會醫療保險制度將建立在正式雇傭關系之上的權責統一原則視為制度根本，確定了雇主和雇員分擔繳費責任的財務機制，實施勞資雙方的共同自治管理。⑤華穎：《德國醫療保險自治管理模式研究》，《社會保障評論》2017 年第1 期。國家通常扮演著監督和規范社會機構管理運行的角色并提供適度的財政支持，財政資金與保險基金互相獨立，因此并不作為主要責任主體承擔醫療保障籌資與醫療服務提供的職能。

通過上述制度理念與籌資機制的對比分析，如果僅以艾斯平-安德森衡量福利服務擺脫市場的程度為標準，①參見G?sta Esping-Andersen, The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton University Press, 1990.“全民免費醫療”的“去商品化”程度高于社會醫療保險，與之對應，國家在醫療保障制度中承擔的責任也更重。但如果考察二者的社會再分配功能，“全民免費醫療”和社會醫療保險均可以通過科學理性的制度設計達成促進社會公平的宏觀目標。醫療保障制度的公平性主要體現在兩個方面：一方面，籌資端的縱向公平原則強調呈現累進性的“量能負擔”，即根據個人可負擔能力高低來進行籌資。“全民免費醫療”主要通過一般稅收面向全體公民籌資，稅收的核心任務和主要社會作用便是促進和保障公平分配，因此遵循著依據實質納稅能力負擔應繳納稅收額度的基本原則，能力強者多負擔，能力弱者少負擔，無能力者不負擔。②許多奇：《論稅法量能平等負擔原則》，《中國法學》2013 年第5 期。從2021年至2026 年，英國個人所得稅及國民保險繳費起征點規定為12570 英鎊/年，并采取超額累進制征收（見表1）。由于2023 年4 月起個人所得稅最高檔45%稅率的起征點降至12.5 萬英鎊/年，達到起征點的人數為86.2 萬人，相較疫情前增長一倍，一些對于英國“全民免費醫療”的批判便因此認為英國政府對“全民免費醫療”以及福利國家的投入“轉嫁為普通公民的沉重稅負，摧毀了經濟活力”。③楊曦霞：《免費醫療出大問題，英國NHS 醫保陷困境，資源嚴重擠兌》，公眾號“健識局”，2023 年7 月4 日。但事實上，根據英國稅務海關總署數據，2023—2024 年度繳納所得稅最高檔的納稅人僅占總納稅人的2.4%，而且即便在降低最高檔起征點的前提下，個人收入百分位組中的前1%人群和前5%人群的實際稅負仍有所減輕，即其應稅收入占總應稅收入的比重較疫情前有所提升，納稅額占總納稅額的比重卻略有下降（見表2、表3）。總體而言，英國的稅收籌資機制充分體現出籌資端的縱向公平，有利于推動醫療保障制度發揮再分配的功能，促進社會團結和社會公平。

表1 2023—2024 年度英國個人所得稅及國民保險繳費

表2 若干年度英國稅前總收入占總收入的百分比（按稅前總收入百分位分組）

表3 若干年度英國所得稅額占總所得稅稅收的百分比（按稅前總收入百分位分組）

社會醫療保險一般采取固定費率，繳費基數是就業者的薪資收入，是否將全部收入作為繳費基數，取決于是否設定繳費額度限制。雖然存在部分高收入人群薪資超出繳費最高工資限制或直接選擇參加私立醫療保險的情況，但總體而言，社會醫療保險的籌資機制很大程度上仍呈現出收入越高的人群繳納保費越多的公平取向。德國社會醫療保險覆蓋了大約90%的德國人口，籌資按照雇員工資的一定比例繳費（設有繳費上限，2023 年為59850 歐元/年），自2015 年至今繳費率為14.6%，由雇主和雇員各負擔一半。此外，各醫療保險機構可根據附加保障另收取一定比例的附加保費，2019 年起附加保費亦由勞資雙方均擔，2022 年附加費平均約為1.3%。

另一方面，待遇端的橫向公平原則強調醫療資源的“按需分配”，即醫療資源的獲得應當僅同疾病相關，而與患者收入、性別、年齡、職業及社會地位等其他因素無關。英國“全民免費醫療”創建之初，工黨衛生大臣安奈林·比萬堅決反對依照財富多寡為標準來劃分社會階層并實行服務的區別對待，認為“實行雙重標準只是過去濟貧法的重復，而貧窮并不是無能，富裕也不是優人一等。”①Aneurin Bevan, In Place of Fear, Simon & Schuster, 1952, p. 81.時至今日，除了對約10%的處方藥、驗光配鏡和牙科服務等收取部分費用外，這一制度始終堅守著為全體民眾提供基本免費醫療服務的承諾，不管病人收入狀況如何，都可以獲得連續的醫療服務，服務范圍涵蓋了從預防到康復等各類醫療服務。

德國社會醫療保險最初僅覆蓋藍領工人，主要為患病勞動者提供現金待遇補償，此后隨著制度覆蓋全民，待遇保障也轉為以醫療服務為主。②華穎：《德國醫療保險制度發展實踐及其對中國的啟示》，《江淮論壇》2022 年第5 期。所有參保人均依法公平地享有統一的法定醫療保險權益，醫療服務待遇同繳費基數與繳費年限并不相關。依據法律規定，各醫療保險機構提供的社會醫療保險待遇基本相同，保障范圍較全面，包括門急診、住院、藥品以及各種預防保健服務。參保人可自由選擇合約醫生或機構就診，除了少數的個人自付費用外，病人不必再支付醫療費用，且個人需要支付的醫療費用設有封頂線。個人自付費用主要包括購買處方藥時每種藥品需支付10%的藥品費用（限制在5—10 歐元），住院治療時需每天支付10 歐元（最多不超過28 天）等。③華穎：《德國社會保障制度》，中國勞動社會保障出版社，2023 年，第118-119 頁。根據《德國社會法典》第5 編第61 條、62 條，一年內支付的醫療費用總計以家庭總收入的2%為上限，對于某些慢性病患者，該比例可減至1%，極大程度上化解了國民的疾病后顧之憂。

四、“全民免費醫療”不等于“福利陷阱”

另一個常見的認識誤區是將“全民免費醫療”與巨額的財政支出掛鉤，認為其必將造成財政入不敷出的債務危機，拖累國家掉入“福利陷阱”，致使制度實踐與保障人民健康的目標相背離，難以長期可持續運行。這一觀點著重考慮制度的安全性，固然有其合理之處，因為“全民免費醫療”的資金來源主要是一般性稅收，醫療保障支出是財政支出的重要組成部分，僅從理論上推導，“全民免費醫療”有可能造成財政過度開支，產生債務危機。但事實上，這種觀點并不構成對“全民免費醫療”制度有效性的反駁，其本質上是對于高水平醫療保障待遇的批判。換言之，這是一種對于保障水平超越經濟社會發展階段的“福利病”擔憂。如果以此觀點對前述兩種主流醫療保障制度進行審視，無論是稅收籌資模式的“全民免費醫療”還是繳費籌資模式的社會醫療保險，均可能因過高的待遇支出面臨不可持續的問題，二者區別僅在于政府是否作為直接責任主體，并不在于非理性制度造成的負面經濟政治影響。因此，這種擔憂雖不無道理，但隱含著新自由主義對社會保障與福利制度持有批判態度的錯誤認識傾向。①顧昕：《中國福利國家的重建：增進市場、激活社會、創新政府》，《中國公共政策評論》2016 年第2 期。而現實恰與之相反，作為兩種醫療保障模式典型代表的英國和德國在實踐成效上可謂并駕齊驅，②丁純：《德英兩國醫療保障模式比較分析：俾斯麥模式和貝弗里奇模式》，《財經論叢》2009 年第1 期。兩國雖然遭遇數次經濟危機但始終維持制度的良性運行，且均以較低的個人自付水平達成了化解人民疾病后顧之憂的目標，極大程度上維持并促進了社會的安全穩定。

從福利認知理念來看，破除新自由主義對社會保障與福利制度的負面認知，正確看待經濟發展與改善民生的關系，才不會陷入“全民免費醫療”必將帶來財政危機的認識誤區。眾所周知，各國社會保障和福利制度自二戰后曾經歷三十余年的良性發展，國家在提供社會保護和社會服務方面的職能不斷強化，但這一進程在20 世紀70 年代兩次石油危機后發生逆轉，在社會政策發展方向上從凱恩斯主義轉向新自由主義，國家的作用和力量開始從公共領域退卻。彼時西方主要資本主義國家普遍面臨“滯脹”的惡劣經濟環境，新自由主義將其歸咎于各種具有“社會主義意識形態”的國家干預措施，并對社會保障和福利制度給予強烈的抨擊，宣稱“市場秩序與社會主義之間的爭論，不亞于一個生死存亡的問題”，③［英］弗里德里希·奧古斯特·馮·哈耶克著，馮克利等譯：《致命的自負》，中國社會科學出版社，2000 年，第3 頁。“福利”也一度從“創造和諧與和平的模式”變為“政治分裂和矛盾的源泉”。④孫濤：《福利國家發展的歷史軌跡：歷史與辯證的考量》，《國外理論動態》2014 年第1 期。新自由主義認為市場是最佳的資源配置方式，通過價格機制與競爭機制，“在沒有順從的情況下可以取得一致的意見”，⑤［美］米爾頓·弗里德曼著，張瑞玉譯：《資本主義與自由》，商務印書館，2009 年，第30 頁。而政府僅作為建立和維護市場的工具，其職能應當是“建立市場對社會的普遍調節器——政府要對社會進行干預以使得競爭機制在每一時刻以及社會深度的每個點上都能發揮調節作用”。⑥［法］米歇爾·福柯著，莫偉民等譯：《生命政治的誕生》，上海人民出版社，2018 年，第193 頁。基于對政府干預的不信任，新自由主義明確反對英國“全民免費醫療”，認為它是“只有控制或取消市場才能提供的保障”，⑦［英］弗里德里希·奧古斯特·馮·哈耶克著，王明毅等譯：《通往奴役之路》，中國社會科學出版社，1997 年，第139 頁。限制了醫患雙方在醫療領域中的自由選擇權，導致過多的經濟資源和勞動力集中于政府手中，并因“所有受到保護的壟斷會失去效率”⑧［英］弗里德里希·奧古斯特·馮·哈耶克著，楊玉生等譯：《自由憲章》，中國社會科學出版社，2012 年，第441 頁。進而催生出一批臃腫低效的官僚機構。⑨胡莉：《英國國民健康服務制度的新自由主義改革與反思》，《經濟社會史評論》2021 年第1 期。在新自由主義影響下，英國展開了持續至今的市場化和私有化改革，撒切爾保守黨于20 世紀90 年代在醫療服務購買者和供給者中建立“內部市場”（Internal Market）以增強市場競爭，從而促進整個系統向有管理的競爭轉變。此后上臺的工黨雖然口頭宣稱要逆轉保守黨的改革，但實際上以隱蔽、漸進的方式繼續推動著英國國民健康服務的市場化和私有化，甚至被認為“比保守黨人走得更遠”。①［英］馬丁·鮑威爾著，林德山等譯：《新工黨，新福利國家？英國社會政策中的“第三條道路”》，重慶出版社，2010 年，第274 頁。然而，財政的收縮以及市場化改革在英國招致了諸多批評，市場競爭在改善醫療服務績效方面收益不明但引致的高昂交易成本卻有目共睹，政府責任縮減導致的醫療資源不足問題更是在新冠疫情中暴露無遺。②Calum Paton, NHS Reform and Health Politics in the UK, Springer International Publishing, 2022, p. 67.新自由主義改革導致的經濟社會問題近年來已事關英國政府的“合法性”，而“原有的意識形態的瓦解與原有的‘合法性’的喪失實際上是一回事”。③陳學明編著：《哈貝馬斯的“晚期資本主義”論述評》，重慶出版社，1993 年，第238 頁。

新自由主義對于市場機制的夸大和對于政府失靈的批判同古典自由主義一脈相承，又通過主張進一步削減國家職能實現了對古典自由主義的超越，但其反對國家干預、主張自由放任的基本觀點早已被理論和實踐證明是片面的。馬克思、恩格斯深刻剖析了資本主義市場經濟的弊端，認為國家作為階級矛盾不可調和的產物，是“一種表面上凌駕于社會之上的力量，這種力量應當緩和沖突，把沖突保持在‘秩序’的范圍以內”。④《馬克思恩格斯選集》（第4 卷），人民出版社，1995 年，第170 頁。馬克思進一步闡述了國家具有的社會公共事務管理職能，提出了著名的“六項扣除”理論，充分肯定了社會保障和福利制度的功能，一定意義上將其作為未來的社會主義制度的實現路徑和基本內容之一。⑤丁建定：《論社會保障制度功能認識的發展及其實踐意義——西方社會觀點、馬克思主義學說與中國話語體系》，《社會保障評論》2022 年第4 期。西方經濟史學家卡爾·波蘭尼也在《大轉型：我們時代的政治和經濟起源》一書中闡釋了工業革命以來“市場”和“社會”兩種機制的雙向運動理念。在進入工業革命后，社會關系被嵌入市場機制主導的經濟體系中，以“工資”計價的勞動力的商品化造成社會領域的運轉規則被市場交換原則所破壞，⑥王一：《社會保障的兩種理論維度：“再商品化”互構論與“去商品化”權利論》，《學習與探索》2023 年第9 期。市場創造出前所未有的財富的同時，也制造了空前的貧困和災難。在市場機制擴張到一定程度后，社會領域會產生同市場機制相反的自反性運動，以糾正市場的失靈，政府提供的公共服務就是這種反向運動的手段。波蘭尼認為如果任由“自我調節的市場”來主宰人類社會，必然導致社會的毀滅。這同凱恩斯的觀點不謀而合——如果不能通過提高社會福利水平和改善收入分配，以抵消人口停滯對投資和消費的抑制作用，經濟增長將產生災難性的后果。⑦John Maynard Keynes, ＂Some Economic Consequences of a Declining Population,＂ Population and Development Review,1978, 4(3).具體到醫療保障領域，醫療衛生因其與一般商品不同的特殊性而存在市場失靈，這已經為經濟學界所公認。1963 年阿羅在現代衛生經濟學開山之作《不確定性和醫療保健的福利經濟學》一文中提出，醫療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性，進而導致市場失靈。⑧Kenneth J. Arrow, ＂Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,＂ The American Economic Review, 1963, 53(5).此外，由于信息不對稱問題，醫療服務不能單純建立在市場交易上，醫生作為病人代理人不應以利潤最大化為導向，而是需要構建信任關系。諾貝爾經濟學獎得主斯蒂格利茨也指出，醫療保健市場存在不確定性、有限信息與競爭導致的無效率，因此需要國家的介入。⑨Joseph E. Stiglitz, Jay K. Rosengard, Economics of the Public Sector, W. W. Norton & Company, 1988, pp. 293-294.“全民免費醫療”和社會醫療保險制度都是醫療保障領域國家干預的制度安排，應當關注如何通過科學理性的制度設計保障其待遇保障水平同經濟發展水平相適應，盡可能滿足民眾對于疾病風險的保障訴求，“既盡力而為又量力而行，把提高社會保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎之上，不脫離實際、超越階段”，①習近平：《促進我國社會保障事業高質量發展、可持續發展》，《求是》2022 年第8 期。而非一味擔憂高水平醫療保障待遇可能存在的負面效應并以此為由弱化政府責任。

從制度實踐效果來看，從疾病醫療風險的個人無限責任走向個人有限責任，以此切實避免患者由于過高的自付醫療費用而陷入生存困境，這是消除個人疾病后顧之憂的必由之路，也是高質量醫療保障制度的目標與追求。對比英國“全民免費醫療”和德國社會醫療保險，二者均達到了個人自付醫療費用較低的政策效果，且其衛生支出占GDP 的比重也并未呈現超高占比以至掉入財政債務危機（表4、表5）。考慮到新冠疫情對各國的沖擊造成了額外衛生支出，回顧英國“全民免費醫療”支出的歷年變化以及疫情前英國衛生支出占GDP 比重（圖2、圖3），同樣可以看出英國實行“全民免費醫療”的相對成本同其他國家相比并不算高，且可以通過嚴格的財政預算確保支出的合理增長——自1955 年以來平均每年增長3.6%。

表4 2021 年英國和德國衛生支出中來自不同籌資制度的百分比

表5 2013—2022 年英國健康服務（Healthcare）總支出及籌資結構

圖2 2019 年部分國家醫療衛生支出占GDP 比重

圖3 1955—2022 年英國各黨執政期間英格蘭NHS①英格蘭地區人口占英國總人口比重超過80%，且1998 年英國實施權力下放后，相關改革對英格蘭以外的三個地區影響有限，如蘇格蘭和威爾士分別于2004 年和2009 年廢除了NHS 的市場化改革。支出增長率

五、“全民免費醫療”并不必然出現低效浪費

“全民免費醫療”最為人詬病的就是漫長的排隊等待時間，以及由此引申出的所謂醫療服務低效浪費問題，這種認識同樣有一定合理性。從醫療需求端來看，“全民免費醫療”充分保障了人們的醫療需求，但這種被釋放的需求存在導致過度使用的傾向，因此在醫療資源的相對稀缺性以及醫療需求的無限性這對難以調和的矛盾之下出現長期排隊等候治療的問題也就不足為奇。英國1948 年“全民免費醫療”建立之初，約有47.6 萬位病人處于候診狀態。①白爽：《1948 年英國醫院國有化改革的影響及啟示》，《歷史教學》2019 年第12 期。到1979 年，已升至約75 萬人。②Myfanwy Morgan, ＂Waiting lists,＂ in Eric Beck (eds.), In the Best of Health? The Status and Future of Health Care in the UK, Chapman & Hall, 1992.候診病人的主要來源為從全科醫生轉診至專科醫院的患者、需要醫院門診治療的患者，以及住院患者。與內科相比，候診問題給外科患者帶來的危害更大。約50%的外科病人因候診時間過長放棄治療或死亡，內科患者中這一比例為30%。③Anthony J. Culyer, John G. Cullis, ＂Some Economics of Hospital Waiting Lists in the NHS,＂ Journal of Social Policy,1976, 5(3).此后排隊等待人數依舊逐年增長，在新冠疫情之前，治療等待人數已達到460 萬人，而新冠疫情的暴發加劇了這一進程，截至2023 年5 月，治療等待人數創下歷史新高，達到近750 萬人（圖4）。

圖4 2007—2023 年英格蘭NHS 治療等待人數

英國“全民免費醫療”曾試圖通過一系列規定來減少治療等待人數，包括要求至少92%的非緊急治療患者的轉診治療（Referral to Treatment）等待時間不超過18 周，至少95%的急診治療（Accident and Emergency）的患者應在4 小時內入院、轉院或出院，至少85%的癌癥治療患者應在全科醫生轉診后的62 天內接受治療等等。但近年來英國在這幾項等待時長的規定指標上的表現愈發糟糕，癌癥治療自2013—2014 年度后從未達到規定要求，非緊急治療、急診治療最后一次達到標準分別是在2016 年和2015 年，此后也都未能達到規定要求（圖5、圖6）。

圖5 2011—2022 年英格蘭NHS 非緊急治療等待人數與等待時間不超過18 周的人數

圖6 2010—2022 年英格蘭NHS 急診治療人數與急診時長不超過4 小時人數

從醫療供給端來看，一些批判指出醫療服務提供方由政府財政補償，缺乏有效的競爭機制和激勵機制以提高質量和效率，迫使一些人選擇參加私營醫療保險來獲得私營醫療服務。上述這些問題是客觀存在的現實，但如果僅將等待時間過長歸因于“全民免費醫療”的低效浪費則有失偏頗。如前所述，等待時間過長的本質是有限的醫療資源和無限的醫療需求之間的矛盾，這是無論實施何種醫療保障制度的國家都存在的共性問題，而各國普遍存在的私營醫療服務體系同樣也是為滿足高收入群體更高保障水平需求，如德國和英國均有10%左右的人群被私營醫療保障體系所覆蓋。①Laing Buisson, Demand for Private Medical Cover Increases as Corporates Extend Schemes, www.laingbuisson.com/laingbuisson-release/demand-private-medical-cover-increases-corporates-extend-schemes/, March 1, 2017.因此，至少應當從制度安排內在的不足以及制度環境變化帶來的挑戰兩方面來對等待時長予以考量。

基于制度設計安排視角，“全民免費醫療”在公平與效率的抉擇中更傾向于公平一側，勢必會以犧牲部分效率為代價。正如安奈林·比萬所言，NHS 體系的設計并非是一種“正確的”經濟學思維，而是一種“倫理學”思維，要避免病人“由于費用高和害怕數目大的賬單”而耽誤治療。但同時需要認識到，醫療資源不同于一般公共服務，其分配不是完全基于公民主觀意愿的需求，而是基于客觀健康損害的緊急狀態，因此必須基于危及生命的程度區分優先級來對資源進行合理分配，從而避免資源的浪費，即所謂的“按需分配”。英國“全民免費醫療”最早建立了由全科醫生負責擔任“守門人”的初級醫療衛生體系，實施強制轉診制度，通過設置必要的等待門檻，在日益擴大的醫療服務需求和近乎剛性的資源約束之間尋求一條提高醫療資源使用效率的方式，從而滿足真正有需要者的需要。而如何進一步提高醫療資金的使用效率，實現供給端安全、及時、有效的醫療服務遞送，目前各國實踐并未有完美的解決方案。以英國“全民免費醫療”和德國社會醫療保險為例，前者在市場化改革前基于醫療市場失靈的前提由政府直接舉辦公立醫院，提供建設、人員以及運行經費，并通過非營利導向的監管考核保障醫療公益性，即“補供方”模式；后者則基于公共契約模式通過創新支付方式改革來購買服務，促進醫療服務主體之間開展競爭，減少公共機構提供所帶來的壟斷性和官僚化的弊病，從而實現有管理式的醫療，即“補需方”模式。目前，兩種醫療服務提供模式在各國實踐中并沒有明顯的優劣之分，二者之間也存在相互的政策學習與制度擴散現象，在尋求效率和公平的平衡中面臨著許多共同的挑戰。

基于制度外部環境視角，在人口老齡化、疾病模式向長期慢性病轉化以及醫療技術不斷發展的背景下，醫療需求勢必迎來進一步增長，獲得醫療服務的等待時間過長也定將是各國醫療衛生體系面臨的普遍性問題。②參見Siva Anandaciva, How Does the NHS Compare to the Health Care Systems of Other Countries? https://www.kingsfund.org.uk/publications/nhs-compare-health-care-systems-other-countries#about-this-report, June 26, 2023.與此同時，在新自由主義對國家和個人關系的重塑下，政府職能與財政投入的縮減導致醫療資源相對不足，加劇了供需失衡造成的等待時長問題。英國自20世紀末開啟醫療體系內部市場化改革后，撬動了原有醫療體系的國有化根基，政府放棄原有的“命令與控制”責任，通過“委托”的方式引入市場機制，期待通過某種市場化路徑實現福利制度的效率優化，出現了“公共產品的民間提供”趨勢。但這種改革也招致了一些批評，這些批評認為對個人責任的強化是對個人利己主義的提倡，致使政府公共職能缺位與私營醫療市場發展，拉大了社會的貧富差距，破壞了社會團結與社會穩定的基礎。同時，公共開支的縮減使得長期存在的醫務人員及硬件設施短缺問題愈發突出，現行醫護人員的低收入也導致罷工活動，進而又推高了等待治療人數。截至2022 年底，英格蘭NHS 的全職崗位一共空缺12.5 萬人，其中4.3 萬護士崗，8700 醫生崗（圖7）。與此同時，英國自從20 世紀80 年代開始，醫院的病床數量就呈減少趨勢，從1987 年到2019 年，英格蘭NHS 醫院的病床總數減少了53%，從約30 萬張降至約14 萬張，其中一半是綜合性醫院的病床（圖8）。通過對OECD 部分發達國家的橫向比較發現，在英國政府長期財政投入不足的情況下，英國“全民免費醫療”的醫生和護理人員相比其他國家明顯更為短缺且計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、病床位等醫療硬件設施也相對較少，但在避免個人因病致貧、控制行政管理費用以及控制慢性疾病等方面表現良好，①參見Mark Dayan, et al., NHS at 70: How Good Is the NHS? https://www.health.org.uk/publications/nhs-at-70-how-good-isthe-nhs, June 2018.這無疑是對低效浪費觀點的有力反駁。

圖7 2018—2022 年英格蘭NHS 醫務人員的空缺數量

圖8 1987—2022 年英格蘭NHS 病床數量

六、“全民免費醫療”對我國的啟示

對“全民免費醫療”的高度關注和經久不息的爭議背后，體現了民眾在面對疾病風險時的不安全感以及對更高水平醫療保障的期望。因此，應當正確認識“全民免費醫療”爭議，并聚焦于持續不斷推動我國醫療保障制度的完善與發展。從前述內容可以得出，無論是“全民免費醫療”還是社會醫療保險，都是化解疾病后顧之憂的成熟的社會化醫療保障制度，并且在公平與效率的平衡中均有著相似的制度安排，包括注重制度籌資端的縱向公平和待遇端的橫向公平、科學理性的制度設計以有效控制個人自付醫療費用、適當約束醫療需求進而提高醫療資源分配的合理性和醫療服務遞送的有效性等等。二者雖然在制度理念和籌資機制上存在差異，但并不是非此即彼的關系，沒有必要采取絕對的肯定或否定態度。

縱觀國際社會保障發展歷史，可以發現任何制度都無法用一成不變的方式順應歷史潮流，隨著經濟、社會、政治、文化等客觀因素的變化，既有從社會醫療保險向“全民免費醫療”的轉型、強化政府責任的取向，也存在引入市場機制強化效率、收縮政府責任的改革。制度間的政策學習與擴散交互時有發生，因此應當考慮哪種模式適合一國國情及其所處的發展階段。當社會發展到物質更加豐裕、民生訴求持續升級的更高階段后，政府為滿足絕大多數成員的普遍性需求，大都會將發展各項社會福利事業置于前所未有的重要地位，并通過社會福利制度安排更加全面地維護社會公平和實現共享國家發展成果的目標。從以社會救助為主體，到以社會保險為主體，再到以社會福利為主體，社會保障發展的三個階段與人類社會發展的農牧時代、工業時代與后工業時代是基本吻合的。①鄭功成：《中國社會福利改革與發展戰略：從照顧弱者到普惠全民》，《中國人民大學學報》2011 年第2 期。

以法國醫療保障制度的發展變遷為例，該制度始建于1945 年，早期參考德國以就業為基礎的社會醫療保險模式，旨在為工薪勞動者及其家庭成員提供保障，強調職業團結。但由于社會醫療保險制度未能覆蓋全民，法國政府又在借鑒英國“全民免費醫療”的基礎上逐步擴大了保障范圍。尤其是20 世紀90 年代，法國將醫療保障籌資體系作為重要改革對象，擴寬繳費基數、調整籌資結構，使籌資機制更加充足有效。具體來看，1991 年，法國利用綜合社會繳費全面取代以工資為基礎的醫保繳費，將繳費基數擴寬為包含工資、資本利得、投資收益等的全部收入。為了減少失業、降低勞動力成本，法國政府大幅削減了雇主為低薪工人繳納的社保費，并用財政資金進行補貼，還規定加班工資不計算在繳費基數內，進一步調整籌資結構，弱化了醫保籌資與勞動力成本之間的聯系。回顧法國醫療保障制度的發展歷史，從1945 年至今，法國從社會醫療保險制度起步，順應國內經濟社會變化，通過漸進式的改革，最終建成了保障全面、覆蓋全民的醫療保障制度（CMU），同時兼具德國社會醫療保險和英國“全民免費醫療”兩種醫療保障模式的特點。

改革開放后，尤其是黨的十八大以來，我國醫療保障領域取得了巨大成就，構建起了世界上最大的醫療保障體系，惠及占全球人口約19%的中國人民，也創造了人類發展史上的醫保改革與發展奇跡。②鄭功成、桂琰：《中國特色醫療保障制度改革與高質量發展》，《學術研究》2020 年第4 期。但也要認識到，我國醫療保障仍處于未能定型的發展之中，存在著發展不平衡不充分的問題，面臨一些新的挑戰亟需新的舉措予以應對。一是經濟轉型的挑戰。在實現經濟增長和邁向共同富裕的大背景下，黨的二十大報告明確指出“要加快構建以國內大循環為主體、國內國際雙循環相互促進的新發展格局”，①習近平：《高舉中國特色社會主義偉大旗幟 為全面建設社會主義現代化國家而團結奮斗——在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告》，《人民日報》，2022 年10 月26 日第1 版。即增大國內民間投資和民間消費占總投資和總消費的比重。②顧昕：《社會政策變革與中國經濟發展模式轉型》，《國家行政學院學報》2013 年第6 期。為達成這一目標，必須重新思考社會政策的定位，充分發揮各項社會保障和福利制度在化解國民社會風險中的作用，消除國民在面對風險時的不穩定預期，釋放因社會政策缺位或不足而被壓抑的消費潛力，實現從“社會建設服務于經濟發展”走向“經濟發展與社會建設并重”的模式轉型，③魯全：《新中國成立以來中國共產黨的社會保障理念發展與制度實踐》，《社會保障評論》2022 年第6 期。通過再分配的方式在與人類生存相關的領域進行“去商品化”。④岳經綸、方珂：《從“社會身份本位”到“人類需要本位”：中國社會政策的范式演進》，《學術月刊》2019年第2 期。應當扭轉“福利污名化”的認知，充分肯定社會保障與福利制度的重要意義。福利完全不是資本主義國家的專利而是社會主義的應有之義，關鍵是要在肯定福利、發展福利的同時，在社會保障制度中注入理性。⑤鄭功成：《共同富裕與社會保障的邏輯關系及福利中國建設實踐》，《社會保障評論》2022 年第1 期。二是人口老齡化的挑戰。我國是世界上人口老齡化速度最快的國家之一，2022 年60 歲以上人口已達2.28 億，占全國人口的19.8%。⑥《2022 年民政事業發展統計公報》，民政部官網：https://www.mca.gov.cn/n156/n2679/c1662004999979995221/content.html，2023 年10 月13 日。與之對應的是疾病譜的轉變，由于慢性病發病率與人的年齡增長密切相關，⑦張思鋒、滕晶：《中國老齡人口醫療保障體系發展：從治病為中心到健康為中心》，《北京工業大學學報（社會科學版）》2022 年第2 期。疾病譜也從傳統的以傳染性疾病為主轉變為以慢性病為主。人口老齡化與疾病譜變化導致醫療費用快速增長，勢必會對當前“以治病為中心”的醫療保障制度的可持續性造成沖擊，也促使醫療保障制度向著以健康需求為導向、注重前端健康促進與健康管理、覆蓋全體國民全生命周期的健康保障制度進行轉型。三是新就業形態的挑戰。隨著以依托互聯網平臺為主要特征的新業態從業人員規模的不斷擴大，建立在強制性繳費和對正式雇傭勞動征收工資稅基礎之上的社會保險體系越發難以同其相適應。⑧魯全：《生產方式、就業形態與社會保險制度創新》，《社會科學》2021 年第6 期。勞動力市場的靈活性與社會保險的非靈活性之間的張力要求在新的社會理念上建立新的社會契約，從而為全體國民提供更有效的社會安全網。正因如此，無條件現金福利（全民基本收入）在國外已被納入政策考慮并展開實踐，⑨金炳徹：《全民基本收入的實踐探討與案例分析》，《社會保障評論》2023 年第4 期。其旨在消除影響機會平等的資源稟賦差距，從而在促進社會公平的同時，通過提高社會參與能力來充分釋放個人的發展潛力，形成促進社會發展的正向循環。⑩金炳徹：《基本收入的學理構思與模型研究》，《社會保障評論》2017 年第2 期。在服務福利方面，同樣存在前述從基于勞動權的社會醫療保險向基于公民權的國民健康服務進行轉型的現實案例，但這種轉型往往有著較高的實施條件，具體包括：經濟上建立在依賴高稅收的雄厚政府財力基礎上；政治上強調政府直接責任，強制分級診療以實現醫療資源合理配置；社會上以公平團結為主流價值，秉持平等觀念；文化上轉變疾病治療認知，增進健康預防等等。因此，中國現階段應當堅持繳費型社會醫療保險為主體的醫療保障制度，但不應排斥依靠政府稅收籌資的“全民免費醫療”，這是傳統社會主義國家曾普遍采取過的模式，也是現代化的資本主義福利國家普遍采取的模式，伴隨中國式現代化建設的全面推進和綜合國力的持續增長，其仍然可以成為中國特色醫療保障制度模式的選項。①鄭功成：《中國式現代化與社會保障新制度文明》，《社會保障評論》2023 年第1 期。