集束化護理管理策略在體外膜肺氧合支持下ECPR急救物品管理中的應用

劉丹丹,胡強夫,方佳薇,李瑞枝,秦延楓,張鋒利,王巧云,董真真

(鄭州大學第五附屬醫院 河南鄭州 450052)

體外心肺復蘇(ECPR)指懷疑心博驟停病因可能可逆的患者復蘇過程中開始心肺轉流,能促進中樞神經功能恢復,尤指體外膜肺氧合(ECMO)。ECPR的目標是支持心博驟停復蘇困難和自主循環間歇恢復的患者,為解決潛在的可逆性疾病贏得時間[1-2]。在ECMO系統輔助支持下,能夠快速改善患者低氧血癥和循環衰竭狀態[3]。合理有效的護理管理方案能為醫護人員在急救時迅速提供必備物品,保證搶救流程的順利實施,但由于ECMO技術相對復雜、物品及流程繁多,因此需要更加專業的醫護團隊進行充分協作及更加完善的物品管理方案保證此項技術順利實施[4-5]。集束化護理管理策略是一種基于循證實踐的分級策略,協同實施比單獨執行任何一項措施更為有效,是一種提高醫療質量和改善患者結局的結構化方法[6]。本研究對ECMO支持下ECPR急救患者物品管理中應用集束化護理管理策略,分析其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2021年5月31日于鄭州大學第五附屬醫院行ECMO治療的40例患者設為對照組,男23、女17例,平均年齡(61.37±8.83)歲,其中冠心病10例、急性心肌梗死13例、肺栓塞8例、嚴重低氧血癥6例、藥物過敏性休克3例;選取2021年6月1日～2023年1月31日行ECMO治療的40例患者設為觀察組,男26、女14例,平均年齡(61.42±8.29)歲,其中冠心病9例、急性心肌梗死15例、肺栓塞6例、嚴重低氧血癥12例、藥物過敏性休克1例。納入標準:年齡≥18周歲;符合ECMO適應證;患者及家屬均對本研究知情同意且配合治療。排除標準:家屬中止ECMO治療;其他意外導致非計劃下機;合并器質性腦損傷、神經系統疾病或深度昏迷;臨床資料不全。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究經本院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規ECPR搶救護理管理措施。由護士長規范ECPR所需物品管理制度及物品編號、數量、放置位置等,組織科室人員學習物品檢查及記錄方法,每天每班均有檢查記錄。針對需要行ECMO的患者在物品送達現場后,由醫護人員進行常規術前評估、人員及物品準備、管道預沖、導管置管、監測及撤機等干預。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上運用集束化護理管理策略。①組建管理團隊:由研究者擔任組長,急診科主任作為專家指導,2名急診醫生及4名護理人員組成ECPR管理團隊。所有組員均在臨床各領域工作5年以上,具備良好的綜合素質、快速反應能力、綜合判斷分析能力,能準確實施急診各類危重癥治療及護理。②構建集束化護理管理方案:a.文獻檢索。根據6S證據資源金字塔模型自上而下計算機引擎檢索ECPR護理管理所有證據指南、實踐信息冊、專家共識及系統評價。通過計算機檢索3個國際指南數據庫(國際指南協作網GIN、美國NICE指南網、蘇格蘭學院間指南網絡SIGN)、BMJ Best Practice、UpToDate、衛生保健中心數據庫、美國指南網(NGC)、中國指南網(CINAHI)、中國生物醫學文獻數據庫及WHO等專業網站。檢索時限為2019年5月-2021年5月。應用“PICO”方法進行關鍵詞檢索,本研究檢索的文獻類型為現存的指南、專家共識以及臨床研究類文章,避免重復檢索及原始文獻質量評價工作。b.編制函詢問卷。由小組成員編制函詢問卷,問卷內容包括本研究相關背景、目的、意義及方法,問卷計分方式;問卷正文為ECPR物品管理及相關流程,包括物品、設備管理及搶救流程共3項策略及評估時機及工具20條;各級指標操作性評分采用Likert 5級評分法,分數越高代表操作性越強;專家基本情況;專家自評量表。c.專家咨詢。基于德爾菲法專家咨詢組建專家小組,專家小組成員共6名,本研究通過電子郵件方式向專家發送函詢問卷,共進行2輪函詢,間隔時間為4周,專家針對證據總結和具體解析進行評價。③集束化護理管理策略實施:a.培訓。由研究者與急診科主任共同制訂組員培訓方案,培訓時長共2周,培訓由線上視頻觀看及線下課堂學習組成,線上觀看培訓視頻需進行打卡,培訓內容包括集束化理論概念及方法、ECPR所需物品及管理方法、ECPR期間所有技術操作內涵、ECMO上機操作規范及流程,所有組員均接受培訓且通過培訓后的考核。b.加強ECPR所需物品管理。列舉ECMO相關物品及藥品、ECPR其他相關物品清單并進行歸納整理,包括ECMO 設備、ECMO 整體套包/組裝套包、ECMO 動靜脈插管、ECMO血管切開/穿刺術等物品、急救藥品、急救藥配置方法、氣道管控、血流動力學監測設施、經皮和(或)外科切開器械包,派專人按照清單圖例定期進行“五定一查”(定人、定期、定點、定質、定量、效期檢查)管理,方便物品取用,確保所備物品可以順利完成ECMO過程。c.ECPR實施的人員配合。將患者轉運至ICU往往延誤上機時機,因此對心博驟停患者選擇就地上機,ECPR團隊2名醫生負責評估患者血管情況并實施ECMO導管穿刺置管術,1名護士配合置管、1名護士負責ECMO儀器準備及管道預沖洗,在ECMO建立過程中仍需持續心臟按壓,并在ECPR團隊到達后15 min內成功連接ECMO機器。d.ECMO報警及故障處理。ECPR團隊成員通過查驗表分析及文獻總結歸納常見的報警原因及處理方法,如報警提示為流量監測異常、泵轉運異常、管道路異常等,總結常見故障如離心泵故障、膜肺內血栓形成、管路松動等。通過情景模擬方式對團隊成員開展故障預警及處理相關培訓,經過實景演練對ECMO報警及處理方法進行重復訓練,確保人人掌握常見報警及處理方法。

1.3 觀察指標 比較兩組ECMO上機相關時間、ECMO輔助時間、物品完好率、置管意外發生率及并發癥發生率。①ECMO上機相關時間:人員到位時間(患者家屬簽署ECMO治療簽字開始至相關人員到達現場時間)、物品準備時間(確定行ECMO治療至ECMO全部物品準備齊全的時間)及管道預沖時間(開始管道預沖至預沖結束時間),比較ECMO輔助運行時間及急救相關物品完好率。②置管意外發生率:插管方向和位置錯誤、插管松脫或拔出、插管扭折、血管損傷。③并發癥發生率:統計患者術中及術后30 d內主要并發癥,包括出血、溶血、血栓栓塞、下肢缺血壞死、神經系統并發癥、血源性感染發生率。

2 結果

2.1 兩組ECMO上機相關時間、ECMO輔助時間及物品完好率比較 見表1。

表1 兩組ECMO上機相關時間、ECMO輔助時間及物品完好率比較

2.2 兩組置管意外發生率比較 見表2。

表2 兩組置管意外發生率比較(例)

2.3 兩組并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(例)

3 討論

盡管ECMO-CPR概念仍存在適應證、倫理學等方面的爭議,但在危重癥患者急救階段,特別是發生心博驟停、實施CPR的緊急時刻,ECMO的確為患者提供了生存下去的“可能”[7]。ECPR救治成功的關鍵在于實施高質量胸外按壓的同時,對心搏驟停患者及早通過股動靜脈置管建立ECMO,改善患者機體供氧和血供[8]。醫護人員現場評估患者病情后一經確認采取ECPR方案,實施上機將是ECMO團隊最為緊急、嚴峻的任務,也必然要求上機用品處于“24小時戰備值班”狀態,因此縮短ECPR建立時間和持續時間十分重要[9]。由于ECMO治療對象原發病種類、所在場所、正進行的治療(PCI、外科手術)等情況錯綜復雜,保障上機所需用品有序、高效的管理并到達任一現場至關重要[10]。

本研究結果顯示,觀察組ECMO上機相關時間及ECMO輔助時間均短于對照組(P<0.05),且物品完好率高于對照組(P<0.05),說明集束化護理管理策略能提高ECPR急救物品管理效果。分析原因:集束化護理管理策略由美國健康促進研究所(IHI)首先提出,其定義為將一系列有循證基礎、相互關聯的干預措施組合在一起形成的護理方案,該組措施中的每一項干預都是經過臨床證實能改善患者結局[11]。本研究中,ECMO上機用品采取集束化管理,依據實際上機所需羅列配置單據,確保上機階段物品齊全,符合“集束化護理” 原則和特征。江鋆等[12-13]研究顯示,集束化護理管理是在循證的基礎上,通過一系列護理措施為患者提供更加完善的治療和護理,該方法要求醫護人員不斷對臨床中出現的問題進行總結,把握循證依據并不斷優化護理措施,以提供最佳的護理方案。以往研究顯示[14],將集束化護理應用于物品管理及急救護理中,有利于減少患者急救過程中的時間延誤,提高搶救效率,確保急救物品在功能位,與本研究結果一致。本研究通過組建專業化ECPR護理團隊并進行針對性培訓和考核,提高醫護人員ECPR急救能力;通過循證并結合本院實際情況,加強ECPR所需物品管理,通過專人對物品進行“五定一查”管理并結合檢查機制,將被動發現轉變為主動發現,醫護人員不僅能第一時間完成ECMO上機,還能提高物品完好率[15]。本研究實施的集束化護理管理策略能夠持續提高所需的有效治療及護理過程的可靠性,縮短ECMO輔助時間。

本研究結果還顯示,觀察組患者置管意外發生率及術中、術后30 d內主要并發癥發生率均低于對照組(P<0.05),說明集束化護理管理策略能減少ECPR急救置管意外及患者并發癥發生率。本研究應用的集束化護理管理策略內所有元素的執行不具強制性,假如有臨床不適或禁忌證者不應被強行實施,在ECMO上機過程中血管嚴重損傷時,應另換置管路徑或放棄ECMO。本研究對醫護人員進行同質化培訓,平時加強對醫護人員ECMO上機流程練習,提高熟練度,也有利于降低患者置管意外及并發癥發生率;通過集束化護理管理策略在循證基礎上加強醫護人員實景演練,通過對ECMO報警及處理方法進行重復訓練保證醫護人員掌握常見報警及處理方法,根據實際情況進行分工,不僅避免了分工不清導致現場忙亂,為搶救患者生命贏得寶貴時間,減少了患者術后并發癥。以往研究顯示,ECMO通過體外設備較長時間內全部或部分代替心肺功能,使心臟、肺臟得以充分休息,以爭取可逆性心、肺病變治愈及功能恢復的時間[16]。采用集束化護理管理方案,有利于ECMO上機用品儲備集中靈活、便于轉運、容易在床旁操作,提高醫護人員工作效率,根據ECMO模式及實際情況,用嫻熟的技術縮短置管時間,減少置管意外發生率,與本研究結果相同。

綜上所述,將集束化護理管理策略應用到ECMO支持下ECPR急救物品的管理中,能夠有效提高ECPR急救物品管理效果,縮短ECMO上機時間及輔助時間,有利于降低患者置管意外及并發癥發生率,值得在臨床推廣應用。