重點管理法整體路徑管理在房顫患者冷凍射頻消融術后的應用

朱曉雅,曹孟霞,顧益君,沈 燕

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院 江蘇無錫 214000)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常,其特征為心房電活動規律紊亂,并轉變為無規律性心房顫動波,造成主動性異位心律失常[1]。房顫發作時,患者可能出現心悸、腦梗死等癥狀,對患者血流動力學造成影響,嚴重時可能危及患者生命。有研究報道,我國30周歲以上人群房顫發病率為0.77%,其中男性為0.9%,較女性高0.7%,且該病隨著年齡增長,其發病率也隨之提高[2]。房顫以冷凍射頻消融術為主要治療手段,因其微創、手術進程快及復發率低等特點,逐漸被臨床關注[3],其通過超低溫將患者身體局部組織的溫度降低,使局部異常心肌細胞壞死,達到將房顫轉為竇性心律的目的[4]。但因患者懼怕手術,較易產生焦躁、不安等不良情緒[5],且術后因漏服藥物、缺乏安全管理引起房顫復發的病例較多,對治療效果產生極大影響,且增加并發癥發生率[6]。傳統護理多以醫囑為護理目標實施護理,未重視患者的個體化需求,且忽略溝通的重要性,護理作用有限[7]。重點管理法(ABC)整體路徑管理[8]是在2017年由Lip團隊提出,其主要目的是為整體護理措施提供正確清晰的目標導向,并以微信為溝通工具,提高交流效率。本文旨在探討ABC整體路徑管理在房顫患者冷凍射頻消融術中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年12月31日在我院行冷凍射頻消融術的102例房顫患者。納入標準:符合房顫診斷標準[9];行冷凍射頻消融術;患者術后生命體征平穩;納入時意識清晰,認知功能正常;患者及家屬同意本次研究并簽訂知情同意書。排除標準:合并肺、腎等臟器病變或惡性腫瘤患者;精神疾病患者;語言溝通能力較差的患者;合并竇性、室性等其他類型心律失常患者;不配合管理或難以配合的患者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各51例。觀察組男28例、女23例,年齡43～74(59.64±5.63)歲;病程3個月～8年,平均(5.29±1.68)年;心功能分級[10]:Ⅰ級9例,Ⅱ級31例,Ⅲ級11例。對照組男27例、女24例,年齡42～74(58.92±5.57)歲;病程3個月～8年,平均(5.19±1.64)年;心功能分級:Ⅰ級8例,Ⅱ級32例,Ⅲ級11例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。術后醫護人員密切關注患者生命體征及狀態變化,并予以口頭健康教育。內容為冷凍射頻消融術后可能出現的不良反應、并發癥應對方式及出院后自我管理注意事項,告知其復診時間,每周予以電話隨訪。

1.2.2 觀察組 采用ABC整體路徑管理干預。

1.2.2.1 組建ABC整體路徑管理小組 由副主任醫師1名、副主任護師1名及護理人員4名組成,小組成員共同查閱ABC整體路徑管理及冷凍射頻消融術相關知識,包括ABC整體路徑管理的實施方式、主要內容、冷凍射頻消融術患者的護理需求、目標等。副主任醫師負責干預計劃的監督及指導,并建立病友微信群,組內成員及所有患者均加入群;副主任護師負責督促干預計劃的實施,護理人員收集每位患者的基本資料并上傳至微信群,實施護理并隨訪。

1.2.2.2 ABC整體路徑管理的實施 ①預防卒中。采用房顫血栓危險度評估系統(CHA2DS2-VASC)[11]評估患者的卒中風險,總分9分,高危為2分及以上,中危為1分,低危為0分;采用出血風險評估系統(HAS-BLED)[12]評估患者出血風險,總分9分,高危為3分及以上,中危為2分,低危為0～1分,對高危患者予以特別干預。將患者的評估結果整理后發送至微信群,予以CHA2DS2-VASC評分為2分及以上的患者抗凝藥物治療,并告知其使用方式。觀察服藥后的抗凝效果及有無不良反應,提高對HAS-BLED評分為3分及以上患者的隨訪頻率。對所有患者進行有關房顫知識的健康教育,包括房顫的治療方式、自我維護管理、并發癥及其預防措施、藥物指導及生活方式等,并將以上內容整理后發送至微信群,方便患者隨時讀取。患者出院后,護理人員每周以微信或電話提醒患者監測血壓、血糖、心電圖等指標,并叮囑患者家屬協助患者將復查信息發送至微信群,護理人員在微信群內記錄并統計患者家屬上傳的信息,方便查看。②控制癥狀。護理人員將患者住院期間及隨訪中的心電圖變化情況轉為電子版并發送至微信群,加強患者的健康教育,使患者充分了解手術治療的有效性、術后注意事項及并發癥管理等。對患者進行服藥指導,住院期間觀察患者服藥后的不良反應,出院后通過微信或電話形式提醒患者服藥,時刻關注患者的服藥情況,并將每次檢查結果上傳至家屬端。對檢查結果較好的患者予以肯定,幫助患者建立治療信心,同時針對檢查結果不理想的患者,對其卒中及出血風險重新進行評估,并提醒其提高復診頻率。③危險因素管理。包括并發癥及生活方式的管理,房顫患者在冷凍射頻消融術后可能出現心包填塞或穿孔、栓塞、肺動脈狹窄、心房-食道瘺及血管并發癥等。對于術后回室的患者,密切觀察其有無突發呼吸困難、煩躁、意識模糊或喪失等情況;心電監護觀察患者心率、節律及血壓變化,如發生心率加速,血壓逐漸下降等突發情況,立即告知醫生處理,遵醫囑予補液擴容,并給予床邊心臟超聲確認是否發生心包填塞的可能。針對栓塞的風險,絕大多數為腦栓塞,其病因多為血栓脫落、氣體栓塞及消融所致的焦痂脫落等,輕者癥狀隱匿甚至無任何癥狀,僅在磁共振等檢查時發現存在栓塞灶;重者可致相應部位永久功能損傷,甚至危及生命。單支肺靜脈輕度狹窄通常不會導致臨床癥狀,但單支肺靜脈閉塞或多支狹窄可致明顯的臨床癥狀和體征。多在術后1周至數月內出現,通常表現為活動后氣促、咳嗽、咯血和反復發作的抗生素無效的肺炎,如發生氣促或咳嗽劇烈時,及時來院就診。術后1個月內指導患者進食溫涼軟食,忌食帶骨帶刺的食物,以免發生心房-食道瘺。為了預防術后發生股靜脈皮下血腫,常規術后取出鞘管后縫合兩針,按壓時間20 min,同時包扎彈性繃帶及沙袋壓迫6 h,囑患者臥床休息12 h后方可下床活動。出院后根據患者情況制訂隨訪計劃,引導患者在微信群上傳生活中及身體存在的問題,護理人員及時予以反饋,并在微信群提醒患者按時復查、保持良好作息、按時服藥等。

1.3 觀察指標 ①比較兩組竇性心率恢復率:于干預后1、3、6個月時檢查患者心律,如無不規則心律,且隨訪時無房顫復發現象,則視為竇性心律恢復良好。②比較兩組心臟康復依從性:根據文獻[13]中制定的依從性問卷評估兩組干預后的心臟康復依從性,該問卷包括運動、營養、心理3個方面的康復及服藥管理、改善生活方式2個方面的依從性,共25條項目。評分1～4分,總分100分,≥85分為依從性好、75～84分為依從性較好、65～74分為依從性一般、<65分為依從性差,得分越高表示患者依從性越好。③自我護理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)[14]評估兩組干預前后的自我護理能力,該量表包括健康知識水平(14條)、自我概念(9條)、自我責任感(8條)、自我護理技能(12條)4個領域,共43條項目。評分0～4分,總分172分,得分越高表示患者自我護理能力越強。④生活質量:采用房顫生活質量評估量表(AFEQT)[15]評估兩組干預前后的生活質量,該量表包括癥狀(4條)、日常活動(8條)、治療焦慮(6條)、治療滿意度(2條)4個領域,共20條項目。評分0～6分,得分越高表示患者生活質量越好。⑤并發癥發生率:比較兩組干預后并發癥發生情況,包括心包填塞及穿孔、栓塞、肺動脈狹窄及心房-食道瘺等,計算總發生率。

2 結果

2.1 兩組干預后竇性心律恢復率比較 見表1。

表1 兩組干預后竇性心律恢復率比較[例(%)]

2.2 兩組心臟康復依從性比較 見表2。

表2 兩組心臟康復依從性比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分,

2.4 兩組干預前后AFEQT評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后AFEQT評分比較(分,

2.5 兩組并發癥總發生率比較 見表5。

表5 兩組并發癥總發生率比較(例)

3 討論

本研究結果發現,干預1、3、6個月后,觀察組竇性心律恢復率均高于對照組(P<0.05),表明ABC整體路徑管理應用于房顫患者冷凍射頻消融術后管理中可恢復其竇性心律。分析原因:ABC整體路徑管理中通過對患者進行卒中及出血風險評估,區分低、中、高危風險患者,并給予高危患者抗凝藥物,增加其隨訪頻率,有效預防腦卒中及腦出血,有助于患者竇性心律的恢復;通過對患者進行有關房顫知識的健康教育,提高患者對房顫的認知,并了解自我維護管理的重要性,提高其自我管理意識;同時配合微信群,提醒患者監測血壓、血糖、心電圖指標,提高其監測依從性,提示其時刻關注自身狀態變化,有效幫助患者維護健康狀態,從而恢復竇性心律。

干預后,觀察組心臟康復依從性高于對照組(P<0.05),表明將ABC整體路徑管理應用于房顫患者冷凍射頻消融術后管理中可提高其心臟康復依從性。原因分析:ABC整體路徑管理中通過記錄患者住院期間及隨訪中的心電圖變化情況,使患者了解治療的有效性,提高患者對治療的配合度;并在出院后通過微信或電話的形式對患者進行服藥指導,時刻關注患者的服藥情況,并讓患者及家屬了解每次檢查的結果,告知其檢查結果是否理想取決于治療及護理配合度;通過對檢查結果好的患者予以肯定,有效提高其配合度,有助于患者建立治療信心,堅定治療信念,對檢查結果不理想患者的卒中、出血風險進行重新評估,提高其復診頻率,并以檢查結果好的患者作為良好病例,幫助患者重新建立治療信心,提高心臟康復依從性。

干預后,觀察組ESCA評分高于對照組(P<0.05),說明將ABC整體路徑管理應用于房顫患者冷凍射頻消融術后管理中可提高其自我護理能力。分析原因:ABC整體路徑管理通過微信群的建立及使用,使患者能清楚明確且隨時了解自身情況及房顫注意事項;通過護理人員利用微信群提示患者監測指標、服藥,有效提高患者治療依從性;通過向患者科普房顫的治療方式、自我維護管理、并發癥及其預防措施等知識,使患者了解日常生活中自我維護的重要性,提高其自我管理意識;通過心理指導對不良情緒患者進行語言安撫,提高其治療信心及配合度,從而強化患者自我護理能力。

干預后,觀察組AFEQT評分高于對照組(P<0.05),說明將ABC整體路徑管理應用于房顫患者冷凍射頻消融術后管理中可提高其生活質量。分析原因:ABC整體路徑管理通過對患者進行卒中、出血風險評估,予以高危患者特別干預,降低患者卒中、出血風險;通過加強患者的健康教育及服藥指導,密切監測患者服藥后的不良反應,出院后時刻關注患者的服藥情況,提高患者治療依從性及治療信心;通過告知患者術后并發癥及日常生活的管理方式,采用合理的飲食、運動、作息,減少并發癥的發生,促進患者快速恢復,從而提高生活質量。

觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),表明將ABC整體路徑管理應用于房顫患者冷凍射頻消融術后管理中可減少其并發癥。分析原因:ABC整體路徑管理中對患者進行術后并發癥預防及應對方式的健康教育,通過密切關注患者心率、血壓變化,在出現突發情況時及時通知患者,遵醫囑予以補液擴容,并進行心臟超聲檢查,以便早期識別心包填塞;通過指導患者飲食以溫熱及易消化的食物為主,避免攝食帶骨帶刺食物,減少食道損傷,從而減少心房-食道瘺發生;通過對股靜脈血腫部位進行按壓、包扎彈性繃帶及壓迫沙袋處理,有效緩解其血腫,促進血液循環,從而減少并發癥。

綜上所述,將ABC整體路徑管理應用于房顫患者冷凍射頻消融術后管理中,可恢復其竇性心律,同時提高心臟康復依從性、自我護理能力及生活質量,減少并發癥的發生,值得推廣。