基于Dik VK模型的強化干預方案對住院患者腸道準備質量的影響

高 桃,曹景潤,劉月月,尚炳英

(濱州醫學院附屬醫院 山東濱州 256600)

電子結腸鏡是診療結直腸腺瘤及早期癌變的金標準,全腸腔清潔、無糞水是減少疾病漏診的關鍵[1]。Kim等[2]研究顯示,50%的住院患者有腸道準備不充分的可能。《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(2019上海)》[3]指出:篩選腸道準備不充分高風險患者,給予強化干預方案,可以提高腸道準備質量,但需要延長用藥時間,可能會影響住院患者的平均住院日。本研究使用Dik VK腸道準備失敗預測模型[4]對住院患者進行風險分級,對腸道準備失敗高風險人群給予強化干預方案,旨在提高患者腸道準備質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法進行前瞻性隨機對照研究,選取2019年3月1日～2021年3月31日在我院消化內科住院并接受結腸鏡診療的患者240例作為研究對象。納入標準:①因消化道疾病行結腸鏡診療的住院患者;②全量口服導瀉藥物并能夠詳細記錄服藥過程的患者。排除標準:①腸梗阻或結腸穿孔,不能口服導瀉藥物的患者;②存在結腸鏡檢查禁忌證的患者;③不能接受試驗方案的患者。剔除標準:符合入組標準的患者給予風險評分,低風險患者予以剔除。采用隨機數字表法將納入研究的94例患者分為干預組46例和對照組48例。干預組男20例、女26例,年齡(61.0±15.0)歲;體質量指數(BMI)(27.3±8.0);危險因素:應用三環類抗抑郁藥6例,美國麻醉醫師協會(ASA)評分≥3分5例,慢性便秘12例,糖尿病13例,腹腔或盆腔手術史2例,腸道準備失敗史8例,慢性便秘12例。對照組男23例、女25例,年齡(62.0±14.5)歲;BMI(29.6±7.9);危險因素:應用三環類抗抑郁藥5例,ASA評分≥3分6例,慢性便秘11例,糖尿病14例,腹腔或盆腔手術史3例,腸道準備失敗史9例,慢性便秘11例。兩組人口統計學特征比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經倫理委員會審查后開展[倫理批號:2017倫審字(KT-085)]。

1.2 調查方法

1.2.1 Dik VK腸道準備失敗預測模型 Dik VK腸道準備失敗預測模型[4]包含8項高危因素,根據風險系數進行評分,總分12分(見表1)。患者預約住院時,責任護士收集患者病史中的危險因素進行評分,累計得分為最終的分值,總分≥2分為腸道準備失敗高風險,<2分為腸道準備失敗低風險(敏感度66%),分值越高腸道準備不合格的風險越高。

表1 Dik VK腸道準備失敗預測模型

1.2.2 腸道準備方案 所有篩選對象在預約住院時均使用“模型”進行風險分級。低風險患者予以剔除,高風險患者作為研究對象。對照組:研究對象根據《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(2019 上海)》推薦的方案進行腸道準備,即檢查前1 d中午、晚上給予少渣或無渣飲食,檢查前1 d晚8點口服舒泰清1 L,檢查當天提前4～6 h口服舒泰清2 L[3]。干預組:采用強化干預方案,即檢查前3 d低渣飲食,檢查前3 d口服舒泰清(緩瀉方法:每次4.56 g兌溫水250 ml,3次/d,飯后服用),服藥3 d后如果大便通暢,檢查前晚8點口服舒泰清2 L,檢查當天提前4～6 h口服舒泰清2 L,服藥時間1 h[5-6],口服3 d緩瀉劑后如果大便不通暢,繼續口服,直到大便通暢,方可口服導瀉藥。

1.3 評價指標 ①腸道準備清潔程度:采用Ottawa(渥太華)評分法,即將結腸分成3段(直乙狀結腸、橫降結腸、升結腸及盲腸)進行評分,清潔程度分為5級(0～4分,分數越低清潔程度越高),全結腸內的液體量評分為0～2分(分數越低液體量越少),總分0～14分,≤6分為腸道準備合格[7-8]。②不良反應:以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道反應作為不良反應程度評價項目,采用“有”和“無”表示,不分等級。③結腸息肉檢出率及檢出個數:息肉檢出率(%)=結腸息肉患者例數/結腸鏡診療患者總例數×100%,檢出個數為所有息肉檢出的總數量。

2 結果

2.1 兩組腸道準備清潔程度比較 見表2。

表2 兩組腸道準備清潔程度比較

2.2 兩組結腸鏡檢查時間、結腸息肉檢出率及檢出個數比較 見表3。

表3 兩組結腸鏡檢查時間、結腸息肉檢出率及檢出個數比較

2.3 兩組腸道準備中不良反應發生率比較 見表4。

表4 兩組腸道準備不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

3.1 提高住院患者腸道清潔水平 有效腸道準備是高質量結腸鏡檢查的前提,住院行結腸鏡檢查的患者多為結腸病變高危人群,需要結腸鏡精查,對腸道準備要求較高(美國醫學會建議合格率達到85%[9])。我國《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(2019上海)》推薦腸道準備高風險患者給予強化干預方案,但此方案提前3 d控制飲食口服緩瀉劑,可能會延長住院時間(尤其是日間手術患者)、增加患者費用及不良反應等。因此,篩選腸道準備不充分高危人群,針對高危人群進行強化干預是提高住院患者腸道準備的關鍵。“模型”中的8項危險因素,與《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(2019 上海)》中的危險因素相近,李潘等[10]對“模型”進行了驗證,可以提高腸道準備質量,且操作簡單,僅需幾分鐘便可完成評估,適用于臨床。本研究使用Dik VK預測模型對住院患者進行風險分級,篩選出高風險患者94例(39.17%),干預組給予強化干預方案(術前3 d低渣飲食、術前3 d口服緩瀉劑、4 L舒泰清分次口服),日間手術患者預約住院時即可開始干預。結果顯示,干預組腸道準備合格率高于對照組(P<0.05),結腸清潔度評分低于對照組(P<0.05),與相關研究[11-12]結果基本一致。

3.2 降低服藥過程中不良反應發生率 腸道準備過程中,因短時間服用大劑量導瀉藥物,極易發生消化道不良反應,進而導致腸道準備失敗。Lee等[13]研究發現,服藥前排空腸腔宿便可以提高結腸對導瀉藥物的敏感性,降低便秘患者腹脹、腹痛的發生率,分次口服導瀉藥物、每次服藥不超過2 L聚乙二醇等措施可以降低老年患者不良反應發生率。本研究使用預測模型篩選出39.17%的高風險人群,干預組提前3 d給予低渣飲食及口服緩瀉劑的強化干預方案,目的是排空宿便、減輕腹脹,防止短時間口服大量導瀉藥物導致的糞水滯留腸腔,進而減少不良反應的發生。分析原因:高風險患者多為便秘、糖尿病、腹部手術等患者,大多會因腸腔宿便較多、腸蠕動緩慢、結腸梗阻等原因導致腹脹,提前3 d限制飲食,使用緩瀉劑排空宿便,不但可以減輕腹脹癥狀,還能避免腸道準備過程中發生腸梗阻的風險,減少惡心、嘔吐等不良反應的發生,保證腸道準備順利完成。

3.3 縮短內鏡檢查時間,提高息肉檢出率及檢出個數 結直腸癌是我國乃至全世界重要的公共衛生問題,幾乎所有結直腸癌起源于結腸息肉,定期進行結腸鏡檢查是預防結直腸癌最有效的方法。不清潔的腸腔往往積聚較多的泡沫及糞渣,在結腸鏡檢查過程中需要反復沖洗、吸引才能看清黏膜,不但延長進退鏡時間,也會因為泡沫及糞渣的覆蓋導致部分息肉漏診,因此,清潔腸腔是結腸鏡檢查的前提。本研究使用Dik VK模型對住院患者進行風險分級,給予高風險患者強化干預方案,結果顯示,干預組內鏡到達盲腸時間及退鏡時間均短于對照組(P<0.05),息肉檢出率及檢出個數均高于對照組(P<0.05),與相關研究[7,14]結果一致,進一步證實了篩選高風險人群給予強化干預的必要性。

Dik VK腸道準備失敗預測模型中的8條高危因素與《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(2019 上海)》中腸道準備失敗的高風險因素相似,且通俗易懂,操作簡單。本研究使用此模型對住院患者進行風險分級,篩選出低風險人群選擇常規方案干預,節約了醫療資源;對篩選出的高風險人群實施強化干預方案,提高了高風險患者腸道準備合格率,清潔腸腔使結腸息肉的檢出數量增加,內鏡檢查時間縮短,工作流程得到優化,也進一步驗證此模型臨床應用的可行性及有效性。但是本研究不足之處在于只對住院患者使用了此模型,期望未來能在門診結腸鏡檢查患者中推廣。