俯臥位通氣對重癥肺炎患兒血流動力學、呼吸力學指標及不良事件的影響

郭翠翠,李茜梅,朱曉麗,周亞平,張 可,王 瑞,李 敏,劉月梅,王艷瓊

(河南省兒童醫院 鄭州大學附屬兒童醫院 北京兒童醫院鄭州醫院 鄭州兒童醫院 河南鄭州 450000)

重癥肺炎作為兒童常見的感染性疾病,其發病率較高,為7%～13%。重癥肺炎主要是由于患兒受肺部致病微生物感染引起,患兒肺臟嚴重受損,會引發呼吸衰竭、低氧血癥等,嚴重威脅其生命安全[1]。臨床多采取機械通氣、抗感染等治療方式控制病情,其中機械通氣是改善患兒肺功能的主要治療手段。常見的通氣體位為仰臥位,但該通氣方式會增加患兒肺部組織膨脹,降低機械通氣治療效果,對心、肺功能造成一定影響。俯臥位通氣是一種保護性肺通氣策略,能復張已塌陷的肺泡、減少機械通氣對患兒肺部的損傷,改善通氣血流比和肺通氣功能,提高通氣效果[2-3]。本研究選取河南省兒童醫院治療的90例重癥肺炎患兒作為研究對象,探討俯臥位通氣對重癥肺炎患兒血流動力學、呼吸力學指標及不良事件的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 實驗組 對患兒實施俯臥位通氣。組建俯臥位通氣小組,成員包括專家3名、研究成員6名,研究成員包括責任護士1名、護士3名、主任醫師1名、副主任醫師1名。專家主要負責俯臥位通氣實施質量的把控與指導,研究成員負責實施。實施過程包括俯臥位通氣評估、實施、暫停、結束。具體內容如下:①評估。由醫院兒科監護室醫生和俯臥位通氣小組護士對患兒腸內營養時間、導管固定、皮膚情況進行評估,滿足納入標準,入組后方可開展俯臥位通氣。②實施。a.知情同意:實施前由小組?？谱o士向患兒家屬或監護人告知俯臥位通氣的目的、流程、作用,取得家屬同意、配合后方可準備導管、導線。b.導管、導線準備:暫時停止對患兒進行腸內營養干預,關閉引流管,準備好俯臥位通氣導管和心電監護導線。c.安置俯臥位:由2名俯臥位通氣小組護士對患兒進行俯臥位安置,2名護士站在床邊兩側,輕輕扶住患兒頭、頸部,避免扭傷,然后將患兒放置為俯臥位,使患兒雙側上肢在頭兩側、四肢保持自然屈曲。d.固定導管、導線:俯臥位通氣醫生和護士在患兒頭部一側緩慢插入導管,采用高舉平臺法固定導管,保證氣管插入后固定器官插管,保持通氣流暢。不定時檢查導管是否脫落、扭曲。調整心電監護導線位置和電極片貼附位置,不得將導線置于患兒體下。初始調節參數:吸入氣體氧濃度分數(FIO2)≥60%,呼氣末正壓5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼吸頻率20～30次/min,潮氣量6～8 ml/kg,吸氣峰壓20～25 cm H2O。e.使用鎮靜藥物:俯臥位通氣期間,予以患兒右美托咪定、維庫溴銨鎮靜,由責任護士負責根據兒科臨床鎮靜評分(Ramsay)調整鎮靜藥物劑量,評分2～3級為最佳鎮靜狀態,以達到最佳人機同步。f.清理呼吸道分泌物:在俯臥位通氣過程中,每隔1 h對患兒進行1次肺部聽診,清理呼吸道分泌物,充分吸出痰液。每次通氣時間持續8 h,每日1次。③暫停、結束。若患兒在俯臥位通氣期間發生收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度不穩定,出現進行性下降,發生氣胸、縱隔氣腫,非計劃性拔管等情況,需要立即停止俯臥位通氣。當患兒胸部X線片顯示其出現肺復張或者氧合指數(OI)在300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上時可以結束俯臥位通氣。

1.2.2 對照組 實施常規體位治療。組建常規體位治療小組,包括責任護士1名、護士3名、主任醫師1名、副主任醫師1名?；純喝虢M后,將其置于仰臥位,抬高床頭至30°,每2 h更換1次體位并拍背,體位更換順序遵循“左側/右側臥位-平臥位-右側/左側臥位-平臥位”原則,背部兩側各拍3～5 min。妥善固定各導管,保持導管通暢。兩組應用鎮靜藥物、清理呼吸道分泌物流程一致。

1.3 觀察指標與評價標準 ①血流動力學指標包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、乳酸濃度;呼吸力學指標包括動態肺順應性(CLd)、經皮血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(P/F)。②不良事件、壓力性損傷風險、機械通氣時間。不良事件包括非計劃性拔管、壓力性損傷、導管位移、心律不齊,不良事件總發生率(%)=發生不良事件的重癥肺炎患兒例數/組內患兒總例數×100%。壓力性損傷風險選用Braden-Q兒童壓瘡評分表[5],內容包括感知覺、活動能力、摩擦力與剪切力、營養攝入能力、組織與灌注、移動能力、浸漬7個項目,每個項目1～4分,總分28分。預測臨界值為17分,表示患兒存在壓力性損傷風險,分數越低說明壓力性損傷風險越高。

1.4 資料收集與質量控制 開始前,對參與研究的醫護人員進行統一培訓,內容包括病情評估、通氣實施流程、暫停、結束等。培訓后進行統一考核,考核通過后方可參與研究,保證后續研究數據記錄的同質性。研究成員利用電子病歷,通過資料收集表、查看血氣分析儀和心電監護儀報告對所有納入肺炎患兒的信息數據進行收集、統計、分析。不定期抽查收集到的數據,若發現問題需第一時間找到原因并予以解決,確保數據的嚴謹性和準確性。

2 結果

2.1 兩組不同時間血流動力學指標比較 見表1。

表1 兩組不同時間血流動力學指標比較

2.2 兩組不同時間呼吸力學指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間呼吸力學指標比較

2.3 兩組不良事件、壓力性損傷風險、機械通氣時間比較 見表3。

表3 兩組不良事件、壓力性損傷風險、機械通氣時間比較(例)

3 討論

3.1 俯臥位通氣可穩定重癥肺炎患兒血液循環 本研究結果顯示,治療16 h后,兩組重癥肺炎患兒HR、SBP、DBP比較差異均無統計學意義(P>0.05),且實驗組患兒治療16 h后的乳酸濃度低于對照組(P<0.05)。表明俯臥位通氣治療并不會影響患兒的心率、收縮壓與舒張壓,能降低患兒乳酸濃度,具有穩定血液循環的作用。 Hepokoski等[6]研究表明,對患者實施俯臥位通氣后,能夠減少心臟負荷,穩定血流循環。殷文超等[7]研究顯示,俯臥位通氣后可以改善患兒平均動脈壓和中心靜脈壓,使血液循環更穩定。本研究結果與上述研究結果一致,證明俯臥位通氣可以改善患兒血液循環。但在臨床實施俯臥位通氣時仍需密切關注患兒血流動力學指標變化,若出現異常需第一時間告知醫生并處理。

3.2 俯臥位通氣可改善重癥肺炎患兒呼吸功能 本研究結果顯示,治療16 h后實驗組CLd、SpO2、P/F均高于對照組(P<0.05),表明俯臥位通氣能夠改善重癥肺炎患兒呼吸功能。分析原因:俯臥位通氣能減少對肺部的壓迫,使肺部氣體重新分布,從而改善氧合指數,并且患兒處于俯臥位時,在重力作用下,肺容積增加、胸腔壓力降低,從而提升CLd水平[8]。另外,患兒處于俯臥位時,其吸入潮氣量和肺通氣量會隨之增加,可提升SpO2水平[9]。

3.3 俯臥位通氣在重癥肺炎患兒中的應用安全性良好,可縮短機械通氣時間 本研究結果顯示,兩組患兒均未發生壓力性損傷和非計劃性拔管,不良事件總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),并且在壓力性損傷評估中,兩組患兒Braden-Q兒童壓瘡評分比較差異無統計學意義(P>0.05),說明俯臥位通氣的應用可行性與安全性均良好。分析原因:不同于成年患者,患兒自身的體重較輕、恢復能力較強,在實施俯臥位通氣過程中,便于醫護人員清理呼吸道分泌物、誘導其入睡,減少周圍環境對患兒的不利影響[10]。與對照組比較,實驗組患兒機械通氣時間更短(P<0.01)。分析原因:俯臥位通氣能夠提高患兒氧合指數、改善肺灌注,減少對呼吸機的過度依賴,有利于盡早停止機械通氣,促進病情恢復。

綜上所述,在重癥肺炎患兒中實施俯臥位通氣能夠穩定血液循環,改善呼吸功能,安全性良好。但由于本研究樣本量較少、評價指標不夠全面,需在后續研究中增加樣本量和觀察指標,開展多中心研究,進一步探討俯臥位通氣的應用效果。