老年膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理策略

武艷霞,石玉君,魏琳琳,司展文

(河南省直第三人民醫(yī)院 河南鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)是指利用人工關(guān)節(jié)替換病變軟骨的常見手術(shù)形式,對緩解關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)早期活動(dòng)、加快恢復(fù)速度具有良好效果,其主要適用于各種原因所致的單間室骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)膝關(guān)節(jié)疾病[1-2]。近年來,隨著我國老齡化趨勢的日益加重,老年骨關(guān)節(jié)疾病患者占比逐年攀升,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國老年群體單間室骨關(guān)節(jié)炎、單脛骨髁骨折等骨科疾病的平均發(fā)病率為23.38%～40.47%,而其中30%以上的患者需行UKA治療[3]。但有研究表明,在UKA術(shù)后階段,因行動(dòng)不便,無法完成足夠的活動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)量,有20%～50%的患者存在下肢深靜脈血栓形成(DVT)風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步限制患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。本文回顧了106例老年UKA患者的臨床資料,分析導(dǎo)致其術(shù)后DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并結(jié)合結(jié)果提出護(hù)理改善方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性分析河南省直第三人民醫(yī)院骨科2019年6月1日～2022年6月30日診治的106例老年UKA患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》[5]臨床指征;②年齡60～74歲;③自愿參與本次研究;④單側(cè)TKA;⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能異常;②合并凝血功能障礙;③合并其他臟器惡性腫瘤疾病;④合并慢性膝關(guān)節(jié)積液;⑤合并其他原發(fā)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采取本院自制的老年UKA患者術(shù)后DVT觀察表收集患者一般資料,包含患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、心臟病史、麻醉方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、假體類型以及抗凝方式。

1.2.2 調(diào)查方法 ①術(shù)前檢查時(shí)收集并核對患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、心臟病史、麻醉方式等。②手術(shù)結(jié)束2 h后統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、假體類型以及抗凝方式。③采用雙人平行錄入法錄用數(shù)據(jù),并進(jìn)行嚴(yán)格核對,避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤等問題。

1.2.3 分組方法 術(shù)后30 d內(nèi),通過在院調(diào)查及跟蹤回訪,密切觀察患者術(shù)后DVT發(fā)生情況,以發(fā)生術(shù)后DVT的47例患者為觀察組,另選擇未發(fā)生術(shù)后DVT的59例患者為對照組。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素單因素分析 見表1。

表1 兩組術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素單因素分析[例(%)]

2.2 兩組危險(xiǎn)因素單因素賦值 見表2。

表2 兩組危險(xiǎn)因素單因素賦值

2.3 老年UKA患者術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 見表3。

表3 老年UKA患者術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4 老年UKA患者術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素ROC曲線分析 本研究將老年UKA患者術(shù)后出現(xiàn)DVT作為陽性結(jié)局制作ROC曲線圖。由結(jié)果可知,體質(zhì)量指數(shù)高、有糖尿病史以及單一方式抗凝對術(shù)后DVT具有較強(qiáng)敏感性。見表4和圖1。

圖1 老年UKA患者術(shù)后DVT形成危險(xiǎn)因素ROC曲線圖

表4 老年UKA患者術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素ROC曲線分析

3 討論

3.1 老年UKA患者術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素分析 本次研究認(rèn)為,老年UKA患者術(shù)后DVT可能與體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史以及抗凝方式有關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示,兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、假體類型以及抗凝方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。后經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史以及抗凝方式為導(dǎo)致老年UKA患者術(shù)后DVT的獨(dú)立影響因素。分析結(jié)果,體質(zhì)量指數(shù)是衡量患者體重的重要指標(biāo),當(dāng)患者體重過高時(shí),會(huì)進(jìn)一步增加身體負(fù)荷,易引發(fā)體內(nèi)纖溶活性降低、血小板易聚集黏附等不良情況,促使體內(nèi)血液時(shí)刻處于高凝狀態(tài),而當(dāng)患者活動(dòng)量減少時(shí),會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),關(guān)于是否存在糖尿病史、抗凝方式的選擇與老年UKA患者術(shù)后DVT相關(guān)結(jié)論較為復(fù)雜。李德榮[7]認(rèn)為,術(shù)后DVT主要與活動(dòng)度降低、年齡增長、植入假體類型等因素相關(guān),但未明確說明糖尿病史、抗凝方式是否屬于術(shù)后DVT的影響因素范疇,其僅初步證實(shí)了糖尿病史是影響血液高凝狀態(tài)的重要因素,對于其是否屬于引發(fā)術(shù)后DVT的高危因素需根據(jù)糖尿病的控制情況來決定,而抗凝方式的選擇僅為防止術(shù)后DVT的重要干預(yù)措施,所以未將其介入影響因素范疇。而本研究認(rèn)為,糖尿病史是影響患者血液狀態(tài)的關(guān)鍵性要素,由于糖尿病屬于一種無法徹底治愈的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,當(dāng)患者血糖升高時(shí),會(huì)直接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,而血小板在受損內(nèi)皮細(xì)胞上黏附聚集,從而打破纖溶-凝血系統(tǒng)的平衡關(guān)系,最終導(dǎo)致血液黏稠度增加,從而增加術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此應(yīng)將其納入影響因素范疇,而在患者術(shù)后階段,優(yōu)先選用更為優(yōu)質(zhì)的抗凝方法,可有效預(yù)防術(shù)后DVT,綜合改善臨床治療效果,降低術(shù)后不良事件的產(chǎn)生[9]。由此可見,抗凝方式的選擇也可能屬于影響此類患者術(shù)后DVT重要因素。而本次研究利用ROC曲線分析證實(shí),體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史以及抗凝方式的曲線下面積分別為0.684、0.605、0.629,敏感性較高。因此可初步得出結(jié)論,老年UKA患者術(shù)后DVT可能與糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)以及抗凝方式存在一定關(guān)系。

3.2 護(hù)理策略

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 結(jié)合本次研究結(jié)果,建議我院應(yīng)完善老年UKA患者術(shù)后護(hù)理流程,在常規(guī)護(hù)理內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加預(yù)防DVT的護(hù)理內(nèi)容,具體如下。①動(dòng)態(tài)評(píng)估:每間隔12 h,使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[10],將不同患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行系統(tǒng)劃分,低危風(fēng)險(xiǎn)(0～1分)、中危風(fēng)險(xiǎn)(2分)、高危風(fēng)險(xiǎn)(3～4分)、極高危風(fēng)險(xiǎn)(≥5分)。對不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者實(shí)行對應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理內(nèi)容。②低危風(fēng)險(xiǎn)(0～2分):嚴(yán)禁使用抗凝血藥物,每間隔8 h進(jìn)行1次基礎(chǔ)檢查,嚴(yán)密監(jiān)測患者下肢水腫情況,輔助患者完成相應(yīng)的機(jī)體活動(dòng),如腿部伸拉、關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)、低位抬腿等,每次進(jìn)行10～20 min。同時(shí)合理擺放患者體位,將水墊置于患者長期受壓部位的下方,減輕受力部位壓力。同時(shí)責(zé)任護(hù)士需確認(rèn)所用器械沒有直接置于患者身體下方,針對使用束縛帶患者,每隔2 h放松3～5 min,并檢查約束部位皮膚血液循環(huán)情況。鼓勵(lì)患者積極參與早期活動(dòng),由專業(yè)營養(yǎng)師為其制訂科學(xué)合理的飲食方案,食物以低鹽、清淡、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主,嚴(yán)禁家屬按揉患者水腫部位,防止病情加重。③中危風(fēng)險(xiǎn)(3～4分):在低危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上,向患者及其家屬詳細(xì)講解DVT癥狀及影響,每間隔3 h進(jìn)行1次基礎(chǔ)檢查,護(hù)理人員需每天檢測患者肢體周徑變化,并做好詳細(xì)記錄。同時(shí)每天對患者進(jìn)行肢體被動(dòng)性按摩,晨間穿著彈力襪,將彈力襪翻轉(zhuǎn)漏出襪跟,使患者腳部深入貼合襪體隨后翻轉(zhuǎn)上拉貼平,注意襪跟部位要盡量貼合,護(hù)理人員需卸下手部飾品,防止刮傷彈力襪致壓強(qiáng)移位失效,嚴(yán)禁患者撕扯。④高危風(fēng)險(xiǎn)(≥5分):在中危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上,加以氣壓泵與低分子肝素抗凝治療。氣壓泵接通電源后,將儀器置于患者床旁,協(xié)助患者保持平臥位,下肢抬高10°,隨后固定氣壓腿套,最后進(jìn)行治療,期間嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化并與其保持交流,具體治療時(shí)間需結(jié)合患者個(gè)體進(jìn)行進(jìn)行細(xì)節(jié)調(diào)整;選用低分子量肝素鈣注射液(1 ml∶5000 IU)進(jìn)行治療,采用皮下注射的方式,以0.1 ml/10 kg的劑量每12 h注射1次,將用藥時(shí)間控制在10 d之內(nèi)。

3.2.2 醫(yī)護(hù)人員管理優(yōu)化 在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上,強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。①風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí):責(zé)任護(hù)士需在交接記錄上明確標(biāo)識(shí)每例患者的基礎(chǔ)情況,例如評(píng)估時(shí)間、上述指標(biāo)水平等,并在患者床頭、病房墻壁等位置張貼術(shù)后DVT的原因海報(bào),明確標(biāo)注評(píng)估檢測時(shí)間。于患者床頭設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)警示燈,責(zé)任護(hù)士24 h輪流看護(hù),當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹、麻木等情況,及時(shí)呼叫主治醫(yī)生,給予對應(yīng)的治療處理。②人員培訓(xùn):每間隔15 d進(jìn)行1次術(shù)后DVT 預(yù)防知識(shí)專題講座,該科室醫(yī)護(hù)人員全部參與。講座內(nèi)容包括術(shù)后DVT原因、基礎(chǔ)護(hù)理方法理論知識(shí)、護(hù)理實(shí)踐技能模擬。于講座結(jié)束前20 min進(jìn)行隨堂考核,考核分?jǐn)?shù)<90分的醫(yī)護(hù)人員可于次日進(jìn)行二次考核,不合格次數(shù)3次以上可予以相應(yīng)處罰,例如布置課后作業(yè)、延長培訓(xùn)時(shí)間等。③質(zhì)量監(jiān)督:由主管醫(yī)生與護(hù)士長共同組成護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組,不定期開展術(shù)后DVT預(yù)防基礎(chǔ)知識(shí)、日常操作規(guī)范以及具體護(hù)理方法等相關(guān)內(nèi)容與技能考核,并通過監(jiān)控、病房巡視、安全檢查等途徑及時(shí)發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士存在的問題,督促其改正。

綜上所述,老年UKA患者術(shù)后DVT可能與糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)以及抗凝方式有關(guān)。但本次研究為回顧性分析,易忽視納入樣本與實(shí)際情況的細(xì)節(jié)偏差,其準(zhǔn)確性仍需前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證,建議通過延長研究時(shí)間、擴(kuò)大研究內(nèi)容等方式,強(qiáng)化研究的真實(shí)性與合理性。同時(shí)本文建議,在老年UKA患者臨床治療過程當(dāng)中,應(yīng)持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理策略,改善患者的預(yù)后恢復(fù)情況。