腫瘤科護士對患者死亡的態度及應對能力質性研究

李 瑩,洪金花*,王麗華,何風娥

(1.江西省腫瘤醫院 江西南昌 330029;2.南昌市衛生學校)

近三十年來,全球腫瘤的發病率和病死率呈逐年增長趨勢,成為當今人類面對的重大公共衛生問題,是人口死亡的主要原因之一。據統計,2020年全球有1929萬新發癌癥病例和996萬死亡病例,其中我國新發癌癥457萬例,腫瘤死亡病例300萬例[1]。腫瘤科護士作為與腫瘤患者接觸最直接、接觸時間最長的醫護人員,在護理患者過程中,不可避免地需要面對腫瘤患者的死亡,死亡應對能力成為腫瘤科護士重要的專業能力之一。死亡應對能力是指護士護理臨終患者以及幫助家屬處理喪親問題等相關的專業技能,良好的死亡應對能力不僅能夠降低腫瘤科護士自身不良情緒體驗,也可以幫助護士有效處理患者死亡事件,同時維護護士身心健康、適應護士角色發展[2]。如何增強腫瘤科護士對死亡的認知,提高死亡應對的能力,為臨終患者提供更高質量護理成為我們需關注的問題。然而,與國外相比,大陸地區對死亡應對能力的研究相對不足,多集中于死亡態度、死亡自我效能感等單方面研究[3]。本研究采用質性研究方法,對腫瘤科護士進行半結構式深入訪談,了解其對死亡的認知及應對的經歷和體驗,探討腫瘤科護士內心對死亡的真實態度、應對情況及相關影響因素,為護理管理者提高護士死亡應對能力、穩定和發展護士隊伍提供參考依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2023年4月～6月采用目的抽樣法,選取江西省某腫瘤醫院腫瘤科的護士進行半結構式深度訪談。納入標準:①取得護士資格證(注冊護士);②在腫瘤科從事臨床護理工作≥3 年;③曾護理過臨終或死亡患者;④有良好的溝通、交流能力;⑤自愿參加本次研究。排除標準:①因休假、外出進修和學習等無法參加調查;②近1年來休假時間≥3月;③研究過程退出。盡量選取不同崗位層級、科室、學歷的護士作為受訪者,具體人數以受訪者的資料飽和、且資料分析時已不再有新的主題時為止[4]。最終確定訪談護士數量為12名。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據研究目的組建研究小組,包括護理碩士研究生2名、碩士研究生導師1名、安寧療護病區護士長1名。研究小組在查閱相關文獻及咨詢臨床護士的基礎上,初步擬訂訪談提綱。小組成員選取符合標準的2名護士進行預訪談,根據預訪談結果對訪談提綱進行修訂,形成的最終版訪談提綱:①面對臨終或死亡的患者,您的內心感受和看法是什么?②您會通過什么方式緩解患者死亡給您帶來的影響?③您怎么看待腫瘤科護士的死亡應對能力?④您覺得腫瘤科護士死亡應對能力的高低有哪些影響因素?⑤您對如何提高腫瘤科護士的死亡應對能力有什么建議?

1.2.2 資料收集 采用半結構式深度訪談方式進行資料收集。訪談前對被訪談者講解本次研究的目的、意義和方法,訪談提綱及解釋,告知其訪談過程全程錄音,向其保證訪談內容僅供研究使用,用編碼代替其姓名,嚴格遵循保密原則,并與其簽訂知情同意書。在訪談過程中,研究者根據訪談提綱進行訪談,結合實際情況適時追問,并及時記錄被訪談者出現的特殊和有意義的表情和動作,訪談時間為25～35 min。

1.2.3 資料整理和分析 訪談結束后24 h內對錄音的內容進行轉錄,結合現場筆錄內容,由2名碩士研究生綜合整理資料,采用了Colaizzi現象學資料7步分析法進行資料的整理與分析。整個研究過程邊進行資料分析邊進行訪談,當訪談至第12名護士時,無新主題出現,提示訪談內容已經達到飽和,又繼續訪談2名護士后仍未有新主題出現,訪談結束。

2 結果

2.1 主題1:對患者死亡的態度

2.1.1 緊張、恐懼 部分腫瘤科護士在面對臨終患者時,會表現出緊張、恐懼等負性情緒,特別是首次面對死亡的患者,難免會有較重的心理負擔。N3:“那個患者很年輕,臉慘白慘白的,聽著他父母的哭喊聲,我心里發怵,感覺空氣里都彌漫著一股說不出來的味道,這種味道讓我不敢用力呼吸。”N9:“我護理過幾例死亡患者,但再次碰到還是會有一點害怕,特別是剛護理完過世患者的那幾天,回到家的時候還是會怕一個人獨處。”N12:“我對第一次碰到死亡患者的情景記得特別深刻,特別巧,他就在我一個人當晚班的時候去世了,尸體料理都是在學校學的理論,結果真的要上手了,我很緊張,大腦突然一片空白,只聽到我的心在瘋狂地跳,我的手是抖的、但又感覺沒有知覺,眼睛更是不敢直視。”

2.1.2 傷感、無奈 腫瘤患者治療周期長,其中大部分人需經歷多次化療或放療,從患者治療到死亡,藥物不良反應頻發、身體狀態不佳等情況容易讓人產生傷感、無奈。N1:“我們科多是小孩,看著那么多小孩躺在病床上遭受病痛折磨卻又那么堅強面對,我常常會控制不住流眼淚。為什么上天要那么殘忍?他們還那么小,還來不及看看這個精彩的世界呢。”N5:“有的晚期患者做了多次化療,眼睜睜看著他們頭發大把大把地掉,看著他們吃了吐、吐了吃,受了很多苦,到最終還是沒能挨過,唉!”N8:“有的家屬一直哭喊著患者的姓名,有的家屬默默捧著患者的手流眼淚,有的輕輕訴說著他們美好的過往,看著、聽著不知不覺就流淚了,我想上前安慰,又不知道說什么好,心里真的很難受。”N11:“好多人得病之后,家庭、生活、工作都受到了很大的影響,往往人財兩空,有時候會感嘆人一輩子不知道為什么而忙。”

2.1.3 共情效應 患者住院期間,責任護士是與其相處時間最長的醫務人員,通過日常護理、溝通,與患者及家屬建立了良好的關系,會產生共情效應,這種效應可協助護士更好地參與患者終末期護理。N6:“我們科室收治的都是終末期患者,他們已經失去了繼續治療的機會,我們能做的就是盡量滿足他們的身心需要,讓他們能舒適、安詳、有尊嚴地度過人生的最后時期,同時也給家屬提供適當的幫助和支持。”N7:“有一位阿姨在我們科室住了好幾個月,樂觀、開朗,和我們醫生、護士都相處得很好。她離世的那天,我們科室包括我好幾個人都哭了。之后很長一段時間進到她所在的病床,都感覺心里空落落的。”N10:“我們認識很久了,相處得像好朋友,她生前很愛漂亮的。她走了以后,我和阿姨(死者母親)互相擁抱、落淚,我輕輕地拔掉她身上的管子,拿毛巾幫她擦拭,阿姨和我幫她梳頭發、擦身體……讓她看起來走得更加安詳,維護她最后一絲尊嚴。”

2.1.4 自然接受 護士多次經歷患者死亡后逐漸轉變對死亡的認知和態度[5]。本研究發現,工作年限較高、護理死亡患者例數更多的護士,對患者死亡的態度逐漸趨于自然接受,認為死亡是生命過程的一部分,也是必然的過程。N2:“每個人都避免不了走向死亡,只不過是先走和后走的區別。看著患者身上的管子、儀器,對飽受折磨的他們而言,可能死亡也是一種解脫。”N4:“相比其他綜合性醫院,我們腫瘤專科醫院的患者去世的情況更為常見。但在去世的時候,有最愛的家人陪在身邊,我想他在最終彌留之際,或許沒有太大的遺憾了。”N7:“有了多次護理死亡患者的經歷,我慢慢學會了面對死亡、接受死亡。向死而生,死亡教會我們要更加熱愛生活,珍惜我們現在所擁有的一切。”N11:“在患者走的時候表現得比較平靜,不代表我們已經麻木了,而是覺得死亡對這位患者來說已經是不可避免的了,雖然有不舍和遺憾,但我們,包括家屬也都已經盡心盡力了,因此也不會有過多的愧疚。”

2.2 主題2:對患者死亡的應對能力

2.2.1 逃避、轉移 由于受到傳統理念的影響,國內部分人群談及死亡時仍有回避,所以部分護士即使有害怕、緊張等負性情緒,也很少會找家人或朋友傾訴。N1:“就因為‘4’和‘死’的發音相似,很多地方都在避諱,比如車牌、床號、樓層,等等,所以我很少會去別人說死亡的事,免得別人覺得晦氣。”N4:“我覺得越不與其他任何人提起這件事,越能讓自己更早地從這件事帶來的悲傷感里走出來。”N5:“下班后我盡量不去想,每當患者死亡的情景進入我腦海時,我就馬上做點別的事情分散注意力。”N8:“說了也起不了很大的作用,畢竟他們沒有親身經歷過,不能完全理解你的感受,也不知道怎么去安慰你,何必再讓家人為你操心呢?”N9:“我們家里有人去世時,盡量不會去談論到這個人,所以有時候雖然害怕,但我到了家里也不會去談醫院患者死亡的事。”

2.2.2 傾訴、發泄 有的護士認為,通過傾訴可以將自己內心的不良情緒發泄出去,并獲得安慰。N2:“我會利用休息時間去公園、爬山、鍛煉等,有時候也會去看看喜劇電影,放松心情,把壓力釋放出來。”N3:“發脾氣也是我應對死亡的一種方式,有一次我分管的患者去世了,我很難受,在家發脾氣,我老公抱住我說沒事,我覺得那一刻我的心情一下就靜下來了。”N10:“心里不暢快了,難受了,和別人敞開心扉聊一聊,別積攢在心里,說出來以后渾身輕松自在。”N12:“如果某個患者的去世對我觸動很大,我會在我的QQ空間日志里寫下當時的感受,一股腦什么都寫,反正只有我自己看得到。”

2.2.3 反思、改進 面對自己盡全力也未能搶救過來的患者,有的護士會對搶救時的情景進行“復盤”,不斷總結經驗和教訓,要求自我改進。N2:“作為一名護士,能得到患者和家屬的認可,讓我更加堅定了這個職業使命感和責任感,也讓我更有動力去改進和努力。”N3:“我希望通過臨床實踐多積累經驗,提高觀察和判別能力,巡視病房、護理患者時,能及時發現他的病情變化,挽救病人生命。”N6:“我要加強安寧療護專業技能方面的學習,把安寧療護理念融入日常工作中。”

2.3 主題3:提高死亡應對能力的建議

2.3.1 希望開展死亡教育相關培訓 死亡教育是探討死亡、瀕死、失落與悲傷主題與現象的教育活動,它的核心主題包括死亡的本質和態度、瀕死的過程、哀傷輔導以及對受死亡影響的人們的照護。死亡教育有助于護士建立正確的生死觀,掌握專業的死亡溝通技巧和能力,以達到提高臨終關懷的護理質量[6]。N5:“希望能學到有用的知識真正地幫助到他們,而不是一味地安慰,蒼白到產生自我懷疑,不知道自己做的事對患者和家屬而言有沒有意義。”N6:“我知道國外死亡教育開展得比較早,國內安寧療護領域也在慢慢開展這方面的培訓,我學習過一些相關的內容,但沒有系統地培訓過,希望我們能形成一套本土化的培訓課程,讓我們護士受益,讓患者和家屬受益。”N10:“如何正確地面對和處理患者死亡,這樣的課題很少,希望有類似課程,有理論、有實踐,我會很有興趣去補課。”N12:“臨終患者和家屬內心往往都處在沉重的壓力之下,和他們溝通,我不知道什么該說什么不該說,如果有人能告訴我該怎么做就好了。”

2.3.2 適當社會支持很有必要 社會支持可以提供情感支持,在護士應對死亡等心理創傷中起到不可或缺的作用,為使護士積極應對死亡,有必要利用各種手段提供心理支持[7]。N1:“當家屬認識到我在照顧患者時付出的努力,向我表達感激之情,讓我感到被尊重,辛苦、壓力那些感覺一下就沒有了。”N8:“我希望醫院或科室可以組織團建,或者瑜伽、冥想之類的減壓活動,讓我們及時調整心態,應對工作中的壓力。”N9:“我們醫院請了專業的心理醫生,為醫護人員進行心理疏導,有時候我想去,但都是安排在工作時間,通常沒空去。”N11:“我發現同伴支持不只適用于患者,我們同事之間互相傾訴,這種互相支持的感覺很舒心,讓我知道我不是一個人在面對生與死。”

3 討論

3.1 腫瘤科護士對患者死亡不同態度的影響因素 由于受到傳統文化避諱關于死亡的話題和死亡教育尚未普及的束縛,大多數腫瘤科護士對死亡沒有正確、客觀的認識。如果護士不能坦然接受和應對死亡,將會產生個人和專業角色的沖突,進一步影響其自身生活質量和護理質量[8]。本研究發現,接受過關于死亡和臨終關懷的課程,可讓護士更好地理解死亡的過程和患者的需求,改變對死亡的態度;這與梅燕等[9]研究相符。護理死亡患者的實踐經驗積累,也可減輕護士對死亡的恐懼和焦慮,更加從容地應對。另外,患者死亡時的情景也可能影響護士對死亡的態度。

3.2 重視腫瘤科護士負性情緒疏導 本研究發現,當護士無法為患者提供最需要的與死亡相關的照護時,往往會出現焦慮、悲傷、無奈、恐懼等負性情緒,這與Galiana等[10]研究一致,尤其是不知如何與患者談論死亡問題而刻意躲避。這種現狀使護士對患者的照護和對家屬的指導有效性大大降低,也阻礙了護理隊伍的良性發展。因此,護理管理者應重視腫瘤科護士對臨終患者死亡的態度,用心觀察、及時了解護士的心理變化,在科室營造良好氛圍,通過心理輔導、減壓游戲、團體活動等,引導其及時調整狀態;同時,建立良好的溝通機制,讓護士主動、及時反饋應對患者死亡時的心理問題和壓力,幫助其度過從負面的死亡態度到適應的過程。醫院管理者也可建立專門的心理支持和咨詢服務,如定期心理體檢、心理咨詢、心理治療等,維護護士的心理健康。

3.3 采取有效手段提高腫瘤科護士死亡應對能力 有效心理支持可以幫助護士緩解死亡情境中的負性情緒,但是緩解負性情緒的同時并不意味著死亡應對能力的提高[11]。有研究發現,腫瘤科護士死亡應對能力水平越高,其在處理臨終或死亡患者和家屬方面的應對能力越強[12];而系統化的教育培訓或構建有效的護士死亡教育模式有助于提高護士安寧療護專業能力,幫助護士更好地應對臨終患者及家屬[8,13]。本研究顯示,由于未接受死亡教育相關培訓,多數腫瘤科護士在面對臨終患者和家屬時存在一定程度的應對困難。因此,醫院應在提高腫瘤科護士急救技能、病情評估等能力的基礎上,構建系統、規范化的死亡教育體系,將死亡教育納入入職培訓、科內培訓及院級培訓中,從心理、倫理、社會等不同方面增進護士對死亡的認識,通過主題演講、視頻課程、書本學習、觀影談心、同伴教育、氛圍營造等方式,增強護士對死亡的認知,正確認識死亡本質,客觀看待死亡問題,全面了解自身對死亡的態度。同時,增加臨終關懷護理有關實踐,有效應對患者死亡,提高終末期患者護理質量。

本次研究通過對腫瘤科護士對患者死亡態度表達及應對能力的質性訪談,發現腫瘤科護士在照護臨終患者過程中會經歷悲傷、恐懼、失眠等哀傷體驗,對死亡的認知能力、應對能力存在不足,但某些工作年限較高的護士也有積極應對表現。護理管理者應重視腫瘤科護士在面對臨終患者及家屬時的死亡態度,關注護士的工作環境和心理健康狀況,通過提供必要的支持和幫助,加強死亡教育培訓,減輕護士心理壓力,提升死亡應對能力,最終達到提高臨終患者生存質量、穩定護士隊伍發展的目的。但是本研究樣本量較小,可能存在一定的誤差。未來研究可進一步擴大樣本量,對不同地區的腫瘤科護士進行調查和分析,還可以結合量性研究,深層探討死亡應對能力的影響因素,以提高研究的可靠性和普適性。