智能護理電子病歷模塊化質量控制系統在電子病歷質控中的應用

徐明慧,劉 姝,楊艷明,秦陽陽,朱容容,張 麗,劉粉玲,李婭楠

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南鄭州 450000)

護理電子病歷是醫院信息系統的重要組成部分,其質量體現了醫療機構的護理質量及管理水平。國家衛健委提出以電子病歷為核心的醫院信息化建設,發布了電子病歷應用水平標準,要求做到全流程醫療數據閉環管理,實現高級醫療決策支持[1]。目前電子護理文書系統已經廣泛應用于臨床,但在質量控制過程中常發現記錄時間不正確、記錄缺乏完整性、計量錯誤、漏項缺項、醫護記錄不一致、缺乏連續性觀察等質量問題。環節質量的實時監控以及三級質控體系管理是電子護理文書質量控制的重要環節,是保證終末病歷質量的前提[2-3]。我院基于信息系統及臨床實踐共同開發設計了護理電子病歷模塊化質量控制系統,將護理結構化電子病歷、質量控制系統、環節質控模塊相融合集中應用于護理電子病歷質量控制管理中,涵蓋護理病歷的完整性、時效性、時序性、合理性及環節管理功能,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取呼吸內科、神經外科2個科室作為新系統試運行的試點科室。采用便利抽樣法,選取2021年1～3月未實施電子病歷質量控制的400份病歷作為對照組,患者年齡(63.46±8.49)歲;將2021年7～9月實施電子病歷質量控制的400份病歷作為觀察組,患者年齡(64.75±5.98)歲。科室共有護理人員 41名,其中副主任護師 1 名、主管護師 14名、護師 22名、護士4名;受教育程度:研究生1名、本科36名、專科4名。納入標準:患者均為呼吸內科、神經外科住院患者;試點科室護理人員均為大專及以上學歷,從事臨床護理工作1年以上。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 對照組由人工進行護理病歷的完整性、合理性、環節質控、終末質控等。護理文書三級質控分別由一級、二級、三級質控負責人攜帶本院統一使用的質控本進行人工抽查、紙質標記記錄與反饋,并進行紙質版持續追蹤。觀察組護理文書三級質控通過系統開發,運用系統智能進行護理電子病歷模塊化質量控制,具體方法如下。

1.2.1 成立開發小組 成立護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組,其中護理管理專家2名(副主任護師),信息技術專家4名,護理信息專職護士1名(主管護師),臨床護士2名(主管護師)。由護理部主導,以護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組為橋梁,向開發人員提出要求、建設思路、信息資料。護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組負責系統臨床需求的匯總、收集,并將其轉換為信息語言。系統開發公司負責系統的實現和優化;護士長及科室護理信息員負責反饋護士的使用體驗,結合臨床運行情況提出具體優化建議。

1.2.2 人員培訓 系統運行前2周,護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組將新系統操作運行說明書發放至試點科室,由護士長組織全科室人員提前熟悉操作內容,學習時間為1周。系統運行前1周,護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組聯合信息科以及系統開發工程師對護士進行現場培訓及考核,每批次培訓時間為1 h。系統開發工程師對新系統各個操作環節的使用方法進行現場演示與講解,隨堂操作練習后進行現場考核,考核不合格者進入下一批培訓及考核,直至考核通過。

1.2.3 系統臨床運行方式 由科室信息聯絡護士與護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組成員共同深入了解系統運行中出現的問題(卡頓、細節缺失、表達方式、流程結構等)。同時建立釘釘工作群,臨床護士可將問題反饋至群中,由工程師及其他護理電子病歷模塊化質量控制系統開發小組成員給予答復并記錄問題,便于后續優化改進。

1.2.4 構建模塊化質量控制系統-智能質控模塊 本系統在結構化護理表單基礎上,通過結構化的數據共享、深入業務場景的規則引擎,打通多系統壁壘,實現結構化護理病歷系統、HIS系統、LIS系統、PACS系統數據的互聯互通,將完整性、時效性、合理性、時序性、環節的質控標準導入系統,形成系統質控的規則引擎,實現系統完整性、時效性、合理性、時序性、環節多維度的“過程”智能審核,即在護士書寫護理病歷后點擊保存時,觸發系統提醒。當錄入的內容不完整,點擊保存時,系統智能提醒未完成的項目內容,點擊繼續填寫,完成未錄入項目的填寫,即可保存成功;如點擊繼續保存,當下沒有完成未錄入內容的補充,則系統會自動記錄完整性缺陷,進而與科室質控分值關聯。實現護理電子病歷由人工終末質控向系統智能過程質控的轉換。①病歷完整性質控:完整性質控旨在審查護士書寫護理病歷中出現的漏項、缺項、空項、病歷填寫不完整問題。系統分為完整性過程審核及完整性事后審核。系統檢測到書寫不完整的情況將以彈窗形式提醒,同時異色顯示,完成修改方可保存。護理病歷是否完整是護理病歷的核心和關鍵點,病歷記錄不完整是造成醫護人員對患者病情無法客觀評價的重要影響因素。該模塊通過設置質控規則保證護理文書在書寫過程中的客觀、完整。②合理性質控:合理性質控通過設置質控項、互斥詞和互補詞的形式,要求文書內容及護理病歷種類與醫囑內容吻合。系統以醫囑信息為核查依據,文書中出現互斥詞系統不允許保存,彈框提示文書中的質控項及出現的互斥詞,并將互斥詞異色標注。病歷合理性質控和完整性質控功能能夠有效控制護士病歷質控的自查率。③病歷時效性質控:護理病歷時效性質控旨在對病歷書寫完成時間即一條完整數據的錄入保存時間進行核查。系統要求護理病歷在書寫過程中按照預設時間完成,分為常規型病歷內容和調整型病歷內容。其中常規型病歷是依據《病歷書寫基本規范》[4],以患者完成某項診療行為設為時效起始點,8 h內必須完成的護理病歷文書進行時效審查。調整型病歷內容主要針對醫囑設置時效核查,系統將醫囑狀態“處理”作為時效性質控起始時間點進行核查。時效性質控能夠智能把控并提取護理病歷完成時間。④時序質控管理:時序設置滿足在書寫病歷時按照患者病程記錄,依據需要完成的先后順序書寫,支持并行多個病歷書寫。記錄者打開病歷書寫第一個內容時,系統給予時序質控順序書寫病歷的文字提醒,同時顯示詳細的流程指引圖。

1.2.5 構建模塊化質量控制系統-同步環節質控模塊 系統滿足人機結合同步質控,核心質控內容包括人員參與的環節質控。主要由人員質控及系統質控兩部分組成。人員質控主要以護理部質控為主導,下設大科護士長、科室質控護士三級質控管理模式,通過不同環節點核查護理病歷完成情況。系統質控依據不同維度,收集全院及各個科室護理病歷書寫過程中出現的完整性、時效性、合理性、時序性不合格書寫問題,通過統計數據資料以不同圖表形式供各級質控人員分析使用。兩部分內容可同步觸發操作。①環節質控:環節質控以人員參與為實施原則、以電子系統為載體。實現了人工質控的電子化閉環管理,即質控人員在系統上對照電子病歷和質控標準,進行病歷的環節質控,并將質控檢查出的問題通過系統點選發送給書寫問題病歷的護士,護士通過系統推送,完成問題病歷的修改,質控人員通過系統跟蹤問題病歷的修改進度并審核,完成該病歷的最終質控。系統依據各個環節質控點出現的質控缺陷進行數據匯總,各級質控員結合數據統計資料發揮質控功能。系統以三級質控結構進行質控環節,以入院、手術、發熱、輸血、危急值、死亡、不良事件等16個環節為重點質控點,各級質控環節在本級權限內對病歷進行自查與質控管理。其中三級質控環、二級質控環可分別質控全院、本病區各質控點病歷出現的缺陷以及查檢護理文書中的描述性記錄內容,發現問題后向文書書寫護士發送信息提醒,一級質控環即文書書寫護士打開護理病歷系統及釘釘助手端即可收到信息提醒,修改后保存并提交。②數據分析:系統的數據統計內容包括各類質控缺陷,統計形式為圓餅圖、直方圖等各類圖表。護理管理者依據相應權限可以調取任一時間、科室的護理記錄,可查看某一質控缺陷項目在某一時間段內的科室分布情況以及相同項目全院占比最多的護士,以了解本院具體科室乃至護士的病歷書寫情況并有助于制訂針對性整改措施。

1.3 評價指標 ①環節質控合格率:包括系統自動環節核查結果以及人員參與的環節質控核查結果。依據環節質控要求,系統和質控人員在患者以入院、手術、發熱、輸血、危急值、死亡、不良事件等16個環節中,審查到護士未按照要求完成的護理病歷質量問題,分別計入環節質控不合格數。②護理病歷完成時間:護理病歷完成時間是指截止患者出院當天護士完成所有病歷內容需要的時間。護理部成員將在系統后臺對納入研究的護理電子病歷進行實時跟蹤,計時器自動記錄每份護理電子病歷完成用時。③護士病歷質控自查:質控自查率指責任護士書寫護理病歷期間主動查閱并修改已完成的病歷內容的次數。選取系統運行前后2個病區的護理電子病歷并統計護士病歷質控自查情況。④出院病歷3 d歸檔率:該指標指患者出院后病歷3 d內歸入病案室的時間。分別統計系統運行前后2個科室3 d內歸檔的病歷,分析電子病歷的3 d歸檔率。

2 結果

兩組病歷環節質控合格、護理病歷完成時間、病歷質控自查、出院病歷3 d歸檔情況比較見表1。

表1 兩組病歷環節質控合格、護理病歷完成時間、病歷質控自查、出院病歷3 d歸檔情況比較

3 討論

3.1 模塊化質量控制系統能提高環節質控合格率 本研究結果顯示,應用模塊化質量控制系統提高了環節質控合格率,干預前環節質控合格率86.5%,干預3個月后提高至97%,干預前后比較差異有統計學意義(P<0.01)。環節質控能夠及時發現問題,同時智能質控可進行質控提醒并實現護理病歷的自動審核,展示各病歷文書的內涵缺陷類別和詳情,管理者或執行者可及時查找缺陷內容并進行整改,將護理文書質控的重點從“事后把關”轉移到“事前預防”和“事中糾正”;從單一的終末質控向多環節質控轉變[5-7]。開發小組成員根據臨床護士反饋的問題,及時分析、解決,不斷完善環節項,有效提高了環節質控合格率。

3.2 模塊化質量控制系統能縮短護理病歷完成時間 護理信息系統是醫院信息系統的重要組成部分,隨著優質護理服務示范工程的不斷推進,各醫院積極推動護理信息化建設,減輕護士護理病歷書寫負擔,滿足“把時間還給護士,把護士還給病人”的要求。結構化護理記錄的使用能提高護理病歷書寫的準確性,減少護理文件書寫時間,避免重復書寫,提高工作效率[8]。本研究結果顯示,應用模塊化質量控制系統后,護理病歷完成時間由(5.05±1.52)h縮短至(2.39±0.86)h,兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。模塊化質量控制系統采用結構化護理記錄有效縮短了護士病歷書寫完成時間,時效性質控方式智能把控護理病歷完成時間,真正實現把護士還給患者。

3.3 模塊化質量控制系統能明顯減少病歷質控自查次數 采用智能質控、環節質控模式,系統可以協助護士進行全面評估,實現了護理文書書寫格式和內容的標準化與統一化。這些功能使臨床護士思路條理化,將評估內容進行結構化整合,有效避免了文書書寫錯誤以及缺陷的發生,使護理文書的書寫更及時、全面、方便、規范[9],從而減少了病歷質控自查次數。本研究結果顯示,病歷質控自查次數由實施前(7.16±1.41)次降至(3.33±0.95)次,節省了護士的質控時間,提高了工作效率。

3.4 模塊化質量控制系統有助于提升出院病歷3 d歸檔率 本研究結果顯示,護理電子病歷模塊化質量控制系統應用后,出院病歷3 d內歸檔率由實施前的96.25%上升至99.25%。病案管理是現代醫院管理中的重要組成部分,是臨床科研、教學、保險及傷殘鑒定等工作的重要依據,而電子護理記錄承載著有關患者的健康狀況及護理情況,能準確記錄患者治療中的病情變化,具有保存、反饋及臨床借鑒等意義[10]。應用模塊化質量控制系統將智能質控、環節質控用于電子護理記錄,通過培訓、反饋、改進提高護士書寫護理電子病歷的規范性、及時性、完整性和真實性,有助于提高護士對電子護理病歷的歸檔意識,因此提升了出院病歷的3 d歸檔率。

本研究應用的護理電子病歷模塊化質量控制系統更加注重建立科學的管理體系和評價指標,在時間節點監控、內容要求質控、格式規范監控方面的普適性、兼容性及可拓展性中有所突破。實現了護理電子病歷質量控制的真實性、客觀科學性和有效性,提高了環節質控合格率,提升了護理電子病歷書寫質量,縮短了護士病歷書寫完成時間,提高了護士工作效率,值得推廣應用。