患者與家庭自我管理理論及過渡期理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)在腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)患者中的應(yīng)用

郭 芬,王晶晶,姚一枝

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000)

子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織增生的良性腫瘤,是育齡期婦女常見婦科疾病,發(fā)病率為20%～70%[1]。子宮肌瘤發(fā)病原因多樣,主要與遺傳、性激素分泌旺盛、干細(xì)胞突變等多種因素相關(guān),發(fā)病后可導(dǎo)致月經(jīng)周期改變,肌瘤直徑較大者可引發(fā)腹痛,甚至造成不孕[2]。由于多數(shù)子宮肌瘤患者無明顯不適,未對生活造成嚴(yán)重影響,因此臨床以保守治療為主,但對少部分肌瘤數(shù)目較多、直徑較大患者則首先采用手術(shù)治療[3]。腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)是近年臨床治療子宮肌瘤主要術(shù)式,有微創(chuàng)、恢復(fù)快、接受程度高的優(yōu)點(diǎn)[4]。手術(shù)療效不僅取決于術(shù)中肌瘤是否殘留,且與患者術(shù)后疾病管理密不可分。若術(shù)后未遵醫(yī)囑用藥、保持不良作息,導(dǎo)致性激素紊亂可能導(dǎo)致子宮肌瘤復(fù)發(fā),需二次手術(shù)。調(diào)查顯示,腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率11.9%[5]。子宮肌瘤患者住院時間較短,疾病管理主要在院外,常規(guī)護(hù)理工作中判斷患者能否出院以生理指標(biāo)恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn),多忽視患者是否掌握自護(hù)技能,為疾病復(fù)發(fā)埋下隱患。基于此,本研究選擇使用患者與家庭自我管理理論和過渡期理論作為腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者護(hù)理指導(dǎo)理論,探討該理論指導(dǎo)的出院準(zhǔn)備服務(wù)對患者的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2022年7月31日收治的116例行腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)治療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],臨床首診;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ或Ⅱ級;④有1名家屬可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①腹腔鏡手術(shù)禁忌證;②既往腹部手術(shù)史、子宮手術(shù)史;③子宮肌瘤惡性傾向;④合并盆腔感染、生殖道感染、凝血功能障礙、心肺功能不全、免疫系統(tǒng)疾病;⑤中途退出、隨訪丟失;⑥合并精神疾病、認(rèn)知障礙、聾啞、溝通困難。將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各58例。觀察組年齡26～47(36.25±3.73)歲;肌瘤數(shù)量:單發(fā)35例,多發(fā)23例;最大肌瘤直徑:4～10(6.39±1.64)cm;受教育程度:初中及以下23例,中專及高中20例,大專及以上15例。對照組年齡24～48(35.87±3.91)歲;肌瘤數(shù)量:單發(fā)37例,多發(fā)21例;最大肌瘤直徑4～9(6.25±1.20)cm;受教育程度:初中及以下25例,中專及高中19例,大專及以上14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前常規(guī)引導(dǎo)患者完成檢查、術(shù)前訪視,術(shù)中配合術(shù)者操作、密切監(jiān)護(hù)患者生命體征,術(shù)后遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥,評估患者恢復(fù)狀態(tài)。出院前發(fā)放疾病管理手冊,出院后實(shí)施常規(guī)延續(xù)性護(hù)理,電話隨訪了解患者恢復(fù)情況,及時解答患者疑惑。

1.2.2 觀察組 接受患者與家庭自我管理理論和過渡期理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)。①情境:入院時收集患者臨床資料,同時與患者及家屬進(jìn)行交流,評價自護(hù)能力。術(shù)后告知患者及家屬手術(shù)情況,同時與主管醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際情況、評估結(jié)果,設(shè)定疾病管理目標(biāo),護(hù)士以此為中心構(gòu)建出院準(zhǔn)備服務(wù)框架。②過程:a.健康教育。結(jié)合患者受教育程度為其講解子宮肌瘤相關(guān)知識,在對患者進(jìn)行健康教育的同時對患者家屬進(jìn)行同步教育,強(qiáng)調(diào)健康生活方式、術(shù)后遵醫(yī)囑用藥的重要性,對存在復(fù)發(fā)危險因素(年齡>45歲、多發(fā)子宮肌瘤、小肌瘤)患者重點(diǎn)講解。可利用手冊、微視頻、PPT多元訪視幫助患者及家屬更好理解知識。講解后利用提問、復(fù)述的交互形式,加強(qiáng)患者及家屬對子宮肌瘤術(shù)后管理的正確認(rèn)知。告知患者及家屬疾病管理目標(biāo)和護(hù)理方案,護(hù)士-患者-家屬三方討論中引導(dǎo)患者及家屬補(bǔ)充生活細(xì)節(jié),優(yōu)化日常護(hù)理方案兼顧可行性方面,護(hù)士從專業(yè)角度提出解決方案,增進(jìn)護(hù)患信任感、提高治療信心。b.用藥指導(dǎo)。對術(shù)后需用藥的患者,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥,告知患者及家屬成分、作用,鼓勵患者及家屬提問。同時強(qiáng)調(diào)科室醫(yī)療資質(zhì),藥物使用的有效性和常見不良反應(yīng),患者及家屬無異議后護(hù)士為其強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑定時定量用藥的重要性,指導(dǎo)定時用藥技巧包括定鬧鐘、定時藥盒、用藥日記、家屬監(jiān)督等。c.疼痛管理。對術(shù)后疼痛明顯者指導(dǎo)其利用正念、音樂療法、呼吸訓(xùn)練放松身心,轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力,指導(dǎo)患者家屬幫助患者適度按摩腹部、熱敷,擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,提高局部組織疼痛閾值,促進(jìn)致痛物質(zhì)吸收。d.飲食、運(yùn)動指導(dǎo)。與患者及家屬交談了解其家庭飲食情況,護(hù)士提供經(jīng)典食譜,同時指導(dǎo)出院后日常準(zhǔn)備飲食的注意事項(xiàng)。術(shù)后,患者生命體征穩(wěn)定后鼓勵其盡早下床活動,根據(jù)個人情況對早期臥床患者進(jìn)行被動運(yùn)動并傳授患者家屬活動技巧。e.情緒管理。護(hù)士巡視時注意患者及家屬情緒,盡可能解決其困擾,指導(dǎo)患者家屬傳授正向鼓勵幫助積極引導(dǎo)患者情緒,對持續(xù)低落的患者考慮邀請心理科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行疏導(dǎo)。③過渡期護(hù)理:出院前再次評估患者及家屬自我管理能力、疾病管理目標(biāo)及患者實(shí)際執(zhí)行能力,優(yōu)化出院后管理方案。患者出院前護(hù)士建立微信群,幫助患者及家屬進(jìn)群且關(guān)注科室公眾號。公眾號持續(xù)更新子宮肌瘤疾病知識科普、日常管理小貼士等相關(guān)內(nèi)容的圖文、視頻資料。微信群護(hù)士耐心回答患者及家屬疑惑,了解患者出院后遵醫(yī)囑行為、家庭護(hù)理落實(shí)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥等。每周末電話隨訪加強(qiáng)護(hù)患溝通,持續(xù)醫(yī)療追蹤。④結(jié)局:干預(yù)1個月時,對患者進(jìn)行領(lǐng)悟社會支持、自我管理能力、生命質(zhì)量的多方面評價。兩組均干預(yù)1個月,隨訪至術(shù)后6個月,提醒患者返院復(fù)查超聲。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前、出院前、干預(yù)1個月的領(lǐng)悟社會支持量表[7](PSSS)、修正版自我護(hù)理能力量表[8](ASAS-R-C)、歐洲五維健康量表[9](EQ-5D-5L)得分,出院前出院準(zhǔn)備度量表[10](RHDS)得分,術(shù)后6個月的子宮肌瘤復(fù)發(fā)率。①PSSS:包括家庭支持(4項(xiàng))、朋友支持(4項(xiàng))、其他支持(4項(xiàng)),共12項(xiàng),每項(xiàng)均為7級評分(1～7分),總分12～84分,得分與患者領(lǐng)悟社會支持水平正相關(guān)。②RHDS:包括自身狀況(7項(xiàng))、疾病知識(8項(xiàng))、出院后應(yīng)對能力(3項(xiàng))、可獲得的社會支持(4項(xiàng)),共22項(xiàng),每項(xiàng)均為11級評分(0～10分),總分范圍0～220分,得分與患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)。③ASAS-R-C:包括一般性自理能力(6項(xiàng))、發(fā)展性自理能力(5項(xiàng))、健康欠佳性自理能力(4項(xiàng)),共15項(xiàng),每項(xiàng)均為5級評分(1～5分),總分15～75分,得分與患者自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。④EQ-5D-5L:包含活動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不適、焦慮/抑郁,每項(xiàng)5個等級(沒有困難、輕微困難、中等困難、嚴(yán)重苦難、極其嚴(yán)重困難),評分使用中國人群效用值積分體系,得分范圍-0.11～1分,得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑤子宮肌瘤復(fù)發(fā)率:術(shù)后6個月患者返院復(fù)查超聲,觀察是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間PSSS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間PSSS評分比較(分,

2.2 兩組RHDS評分比較 見表2。

表2 兩組RHDS評分比較(分,

2.3 兩組不同時間ASAS-R-C分比較 見表3。

表3 兩組不同時間ASAS-R-C評分比較(分,

2.4 兩組不同時間EQ-5D-5L評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間EQ-5D-5L評分比較(分,

2.5 兩組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后6個月,觀察組4例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率6.90%,對照組6例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率10.34%,兩組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.438,P=0.508)。

3 討論

患者與家庭自我管理理論是美國學(xué)者Pyan等[11]提出,該理論認(rèn)為自我管理行為受人的內(nèi)在動力影響,有情境、過程、結(jié)局3個部分,認(rèn)為情境、過程中的概念因素和患者近、遠(yuǎn)期結(jié)局相關(guān)聯(lián)。臨床實(shí)踐中研究者將此法用于糖尿病足、預(yù)防性腸造口等患者護(hù)理中,獲得較好實(shí)踐效果,被認(rèn)為可有效提高患者自我管理能力[12-13]。過渡是從一種形態(tài)、形式、活動轉(zhuǎn)變到另一種形態(tài)、形式、活動的過程,基于過渡期理論衍生的過渡期護(hù)理最早定義是一種有目的、有計(jì)劃地從以兒童衛(wèi)生保健系統(tǒng)為中心的青少年患者護(hù)理向成人衛(wèi)生保健系統(tǒng)為中心的成人患者護(hù)理的轉(zhuǎn)移[14]。該定義后續(xù)被規(guī)范為一系列廣泛的有時限的護(hù)理服務(wù),確保患者能及時安全地在不同層次的健康照護(hù)和不同健康照護(hù)場所之間轉(zhuǎn)移,并確保所得到的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性及連續(xù)性,以預(yù)防或減少高危患者健康情況的惡化[15]。有報道顯示,此法在危重癥患者ICU轉(zhuǎn)出中表現(xiàn)較好,但在普通手術(shù)患者出院服務(wù)中報道較少[16]。

本研究在患者與家庭自我管理理論和過渡期理論指導(dǎo)下對腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者中展開出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組PSSS得分更高(P<0.01),說明此法可促進(jìn)患者領(lǐng)悟社會支持。社會支持是維持患者心理健康的重要部分,領(lǐng)悟社會支持水平的高低可影響患者自尊、焦慮、抑郁、自我效能等相關(guān)水平[17-18]。本研究幫助患者領(lǐng)悟社會支持,從以下方面著手:對患者家屬同步教育,保證患者出院后家庭護(hù)理中能從家屬身上獲得醫(yī)療方面支持;與患者及家屬共同商討,優(yōu)化護(hù)理計(jì)劃,提高患者參與感,拉近護(hù)患關(guān)系,促進(jìn)患者領(lǐng)悟來自護(hù)士的社會支持;院內(nèi)線下護(hù)理,過渡期護(hù)理利用線上互聯(lián)網(wǎng)平臺,以多元護(hù)理形式幫助患者獲得疾病管理相關(guān)資料,感知社會支持。

出院準(zhǔn)備度是患者對否準(zhǔn)備好出院的自我感知,不僅與患者自我管理能力相關(guān),且受患者心理因素影響。本研究結(jié)果顯示,觀察組RHDS、ASAS-R-C得分均高于對照組(P<0.05),說明患者與家庭自我管理理論和過渡期理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)可促進(jìn)患者自我管理能力提高,為患者出院做好準(zhǔn)備。此法主要通過護(hù)患交互,提高患者參與感的同時制訂針對性護(hù)理方案,確保計(jì)劃確實(shí)可行,增強(qiáng)患者管理信心,調(diào)動配合護(hù)理積極性,通過個性化健康教育、用藥指導(dǎo)、疼痛管理等操作,促進(jìn)患者提高自我管理能力。同時,加強(qiáng)患者情緒管理,正向強(qiáng)化患者心理,保持良好的心理狀態(tài),從生理恢復(fù)、心理狀況、自我管理能力多方面做出院準(zhǔn)備。

子宮肌瘤早期無特殊癥狀,隨肌瘤直徑增大,患者可出現(xiàn)白帶異常、下腹疼痛等情況,一定程度上影響生活質(zhì)量。而手術(shù)作為有創(chuàng)治療,患者術(shù)后早期仍存在一定不適,生活質(zhì)量恢復(fù)緩慢。本研究結(jié)果顯示,觀察組EQ-5D-5L評分高于對照組(P<0.05),該評分以高于0.9為正常,兩組患者干預(yù)1個月后均恢復(fù)正常,說明基于患者與家庭自我管理理論和過渡期理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)可更有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因:此法兼顧院內(nèi)院外患者疾病管理情況,院內(nèi)時通過針對性干預(yù)、家屬同步教育為出院后家庭管理打下基礎(chǔ),使患者出院后仍保證一定質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),幫助患者在不同護(hù)理場所順利過渡;且利用線上平臺,護(hù)士及時響應(yīng)患者疑惑,再次降低家庭疾病管理難度,便于生活質(zhì)量恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后6個月的子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為6.90%,低于對照組10.34%,考慮與此法幫助患者獲得院內(nèi)外較好護(hù)理質(zhì)量相關(guān),但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測與本研究樣本量較小,隨訪時間不足有關(guān)。

綜上所述,在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中使用患者與家庭自我管理理論和過渡期理論指導(dǎo)可提高患者領(lǐng)悟社會支持水平及自我管理能力,對出院準(zhǔn)備度、生活質(zhì)量有積極影響。