布托啡諾靜脈鎮痛聯合腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛中的臨床應用*

劉麗華,姚 軍,顏景佳△,盧清旺

(1.晉江市醫院麻醉科,福建晉江 362200;2.上海市第六人民醫院麻醉科,上海 200000)

剖宮產術后疼痛包括切口疼痛和子宮收縮導致的宮縮性疼痛,而術后疼痛不僅能夠誘發明顯炎癥應激反應,不利于術后恢復[1],還會引起產婦阿片類藥物使用量增加,導致產婦功能恢復延遲和增加產后抑郁風險等[2]。大量研究表明,剖宮產術后有效的鎮痛不僅可以加速產婦術后康復,還可以促進產婦泌乳,利于產婦早期母乳喂養[3]。布托啡諾是κ阿片受體激動藥,對子宮收縮引起的內臟痛具有良好的作用,是剖宮產術后靜脈鎮痛的理想藥物[4];而腹橫肌平面阻滯有切口鎮痛作用,但是對內臟痛、宮縮痛的鎮痛效果較差[5]。所以本研究對布托啡諾靜脈鎮痛聯合腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛的應用效果進行分析,評估這種聯合鎮痛模式的實際效果和藥物合理范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月到2022年1月晉江市醫院行剖宮產的120例初產婦作為研究對象。本研究經本院倫理委員會批準(審批號:jjsyyyxll-202028),產婦或家屬均簽署知情同意書。根據術后鎮痛方法不同將產婦分為3組,3組產婦一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 患者納入和排除標準

1.2.1納入標準

(1)無腰硬聯合麻醉禁忌證,并自愿接受蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉;(2)無自控靜脈鎮痛藥物使用禁忌;(3)無嚴重系統疾病或重要臟器功能障礙,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2排除標準

(1)患者對布托啡諾、羅哌卡因或多拉司瓊過敏;(2)患者既往有腰背痛病史且拒絕行椎管內麻醉或者無法配合完成麻醉、手術者;(3)椎管內麻醉效果不佳改全身麻醉者。

1.3 方法

患者術前常規禁食8 h、禁飲4 h,入手術室后監測血氧飽和度、無創血壓、心電圖,并開放靜脈通路輸入乳酸林格液,鼻導管低流量吸氧,麻醉方式均選擇腰部麻醉聯合硬膜外麻醉,穿刺點選在L3～L4間隙,蛛網膜下腔注射1%鹽酸羅哌卡因注射液(H20140763,規格 10 mL∶100 mg)15 mg,在硬膜外腔向頭側置入硬膜外導管3 cm,將麻醉平面控制在T6～T8。A組產婦在手術縫皮時連接靜脈鎮痛泵[100 mL生理鹽水含有3 μg/kg布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字 H20020454,規格1 mL∶1 mg)+25 mg多拉司瓊(遼寧海思科制藥有限公司,國藥準字H20110067,規格1 mL∶12.5 mg],2 mL/h持續鎮痛48 h。B組產婦手術縫皮時連接靜脈鎮痛泵[100 mL生理鹽水含有3 μg/kg布托啡諾+25 mg多拉司瓊],2 mL/h持續鎮痛48 h,在手術結束后立即經超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯,常規對腹壁皮膚消毒鋪巾,穿刺點選在腋前線肋緣與髂骨連線中點,使用22G 穿刺針從外側向內側進針,當針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜,回抽無血后注入0.5%羅哌卡因,每側各10 mL,一共20 mL,注射時注意使局部麻醉藥物在筋膜間隙均勻擴散。C組產婦同樣在手術縫皮時連接靜脈鎮痛泵(100 mL生理鹽水含有2 μg/kg布托啡諾+25 mg多拉司瓊),2 mL/h持續鎮痛48 h,手術結束立即行腹橫肌平面阻滯,其操作方法及用藥與B組一致。3組產婦鎮痛泵的設置參數均為負荷量 2 mL,背景輸注速率2 mL/h,單次劑量 2 mL,鎖定時間為15 min。3組產婦術后疼痛均無產科醫生參與補救給藥。

1.4 觀察指標

(1)觀察3組產婦術后4、8、12、24、48 h鎮痛的視覺模擬量表(VAS)評分[6]:最低分0分,表示沒有疼痛,最高分10分,表示最為劇烈的疼痛。(2)記錄3組產婦用藥期間不良反應的發生率,主要包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等。(3)進行鎮痛的滿意度評分(0～100 分):滿意度評分采用數字等級評定量表(numerical rating scale,NRS)進行評定,評分越高表示患者對鎮痛的滿意度越高。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 3組產婦術后4、8、12、24、48 h VAS評分比較

術后4、8、12 h B組和C組VAS評分均明顯低于A組(P<0.05), B組和C組VAS評分組間差異無統計學意義(P>0.05);術后24、48 h VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組產婦術后各時間點VAS評分比較分,n=40)

2.2 3組產婦比較不良反應發生率對比

A組與B組不良反應發生率無明顯差異,且明顯高于C組,見表3。

表3 3組產婦比較不良反應發生率[n(%),n=40]

2.3 3組產婦鎮痛滿意度對比

術后4、8、12、24、48 h A組滿意度明顯低于B組、C組(P<0.05),B組鎮痛滿意度評分低于C組(P<0.05),見表4。

表4 3組產婦術后各時間點鎮痛滿意度比較分,n=40)

3 討 論

目前國內剖宮產的麻醉方式多采用腰硬聯合麻醉,術后椎管內麻醉平面消退時腹部較下肢會更早感受到疼痛,而疼痛刺激可引起人體生理、心理和行為的一系列應激反應,并對人體正常的內分泌和免疫功能產生不利影響,使產婦出現失眠、焦慮等情況,影響其術后早期的生活質量[7]。而剖宮產術后給予充分有效的鎮痛,不僅可以可加速產婦術后康復,還可以促進產婦乳汁分泌,利于早期母乳喂養[8]。臨床上術后鎮痛的方法主要有切口局部麻醉、靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、神經阻滯、靜脈使用非甾體抗炎藥(NSAIDS)等[9]。目前靜脈鎮痛與硬膜外鎮痛是剖宮產術后兩種主要的鎮痛方式,雖然硬膜外鎮痛具有較好的鎮痛效果,但有時會受到各種情況的限制,如產婦患有血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、脊柱側彎等,另外硬膜外鎮痛風險較大且管理困難,故目前靜脈鎮痛是剖宮產術后鎮痛的主流方式[10]。靜脈鎮痛泵常用配方為阿片類藥物,有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、隨乳汁分泌、鎮靜過度等副作用,而單一用藥模式并不能取得理想的鎮痛效果,采用平衡或多模式鎮痛方法才能取得更好的效果,并減少不良反應的發生[11]。

剖宮產術后切口痛為軀體痛,定位明確,與組織損傷后炎性因子釋放,外周和中樞傷害感受器敏化相關[12];宮縮痛為內臟痛,多發生在產后48 h內,是由于產后早期子宮強直收縮或術后靜脈滴注縮宮素引起肌纖維缺血缺氧所致的劇烈疼痛[13]。目前臨床上多采用阿片類藥物靜脈鎮痛,有研究表明,在同等鎮痛效果下,布托啡諾比舒芬太尼更能提供足夠的內臟疼痛治療[14]。布托啡諾是一種阿片受體激動劑-拮抗劑,其對κ阿片受體完全激動,對μ阿片受體部分拮抗,對σ阿片受體無活性,可阻斷疼痛刺激向神經系統傳導,從而達到鎮痛的目的[15]。一些研究表明,布托啡諾通過間接抑制環氧化酶活性來減輕內臟疼痛,從而防止損傷后形成前列腺素;同時布托啡諾的主要代謝產物可以激活κ受體,對μ受體具有興奮和拮抗的雙重作用,與μ受體激動劑(如舒芬太尼)可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用相比,布托啡諾可減輕瘙癢,且副作用發生率低[16-17]。其次,治療劑量的布托啡諾在乳汁中藥物濃度極低,對新生兒的影響小[18]。所以布托啡諾被廣泛應用于術后患者靜脈鎮痛,但單獨靜脈使用有很多副作用,且不良反應呈現劑量依賴趨勢,主要表現為嗜睡、眩暈和惡心嘔吐等,并且布托啡諾對μ阿片受體部分拮抗,所以對軀體感覺鎮痛效果偏弱。

目前臨床中大部分產科醫師采用子宮下段橫切口進行剖宮產手術,切口部位皮膚主要的神經支配來源于第12胸框和和第1腰柱脊神經[19],而腹橫肌平面阻滯主要阻斷胸腰神經第10胸椎到第1腰椎水平[20],通過將局部麻醉藥注入腹內斜肌與腹橫機之間,對腹壁痛覺傳入神經纖維發揮阻斷作用,從而發揮前腹壁切口鎮痛作用。腹橫肌平面阻滯主要阻滯感覺神經,對運動神經影響較小[21],有利于患者術后早日康復。以往腹橫肌平面阻滯多為盲探操作,經常會發生血管、腹腔臟器等的損傷,而近年來超聲技術已成熟應用于區域阻滯中,極大地提升了腹橫肌平面阻滯的安全性和準確率[22]。目前超聲引導下的腹橫肌平面阻滯穿刺成功率高,能有效避免中樞神經敏化,具有良好的腹壁鎮痛效果,并且能降低靜脈鎮痛藥物的用量[23-24]。當前國內外臨床上常將羅哌卡因作為腹橫肌平面阻滯的首選局部麻醉藥,一些研究表明,超聲引導下應用0.5%的羅哌卡因進行腹橫肌平面阻滯,鎮痛時間長,可明顯緩解術后疼痛,減少阿片類鎮痛藥及麻醉藥物的劑量。所以本研究對布托啡諾靜脈鎮痛聯合腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛的應用效果進行分析,評估這種聯合鎮痛模式的實際效果和藥物的合適劑量,以期鎮痛效果最佳、并發癥最少。

術后靜脈泵注布托啡諾聯合腹橫肌平面阻滯是一種多模式鎮痛方案,其中布托啡諾可以明顯降低了內臟痛(宮縮痛)程度,腹橫肌平面阻滯則能夠對腹壁神經產生作用,發揮降低切口疼痛的效果。聯合這兩種方式明顯提高了剖宮產術后鎮痛的效果,并有助于降低布托啡諾的使用劑量,減少阿片類藥物的不良反應,從而提高患者術后鎮痛的滿意度。本研究中A組采用單純布托啡諾靜脈自控鎮痛,而B組、C組均采用多模式鎮痛方案,即布托啡諾靜脈自控鎮痛聯合腹橫肌平面阻滯,但是C組在B組方案的基礎上,適當減少布托啡諾用量,旨在獲得良好鎮痛效果的基礎上,減輕靜脈用藥帶來的不良反應。本研究結果顯示,在剖宮產術后4、8、12 h,B組和C組鎮痛效果優于單純靜脈自控鎮痛的A組。A組與B組不良反應發生情況無明顯差異,但明顯高于C組。C組的鎮痛滿意度明顯高于A組、B組。

綜上所述,布托啡諾靜脈自控鎮痛復合腹橫肌平面阻滯是一種安全、有效的多模式鎮痛方案,用于剖宮產術后鎮痛效果確切,并且兩者復合時適當減少了布托啡諾的用量,可以減輕阿片類藥物帶來的不良反應,從而提高了患者術后鎮痛的滿意度。但本研究未研究更低劑量的布托啡諾復合腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果,這有待今后進一步探討。