關(guān)節(jié)鏡修補中老年退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷的療效觀察及影像學評估

陸振飛,劉 雷,賈鵬飛,周虹霞,王建華

(1.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科/江蘇省中醫(yī)退行性骨關(guān)節(jié)病臨床醫(yī)學創(chuàng)新中心,江蘇無錫 214000;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院骨科,上海 200092)

半月板在生物力學上最主要作用是分散傳導壓應力和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),半月板撕裂導致其完整性破壞,嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。退變性半月板損傷指在半月板內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)退變、力學性能減弱的基礎(chǔ)上半月板表面承受反復的壓應力、剪切力導致結(jié)構(gòu)破壞,半月板損傷,患者并無明顯外傷病史[2]。中老年常見,多為水平裂和復雜裂[2-3]。50～59歲年齡段有16%的患病率,隨年齡增長其患病率逐步增高,在70歲以上年齡組高至50%[4]。

對于退變性半月板損傷治療方案尚有爭議,一般認為非手術(shù)治療是首選和主要的方案[3,5]。有2項多中心隨機對照研究表明,物理治療組和關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除組在短期隨訪中療效無明顯差異[6-7]。也有觀點認為存在明顯機械性阻擋因素或者保守治療無效者,應當采用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)[5]。但是局部半月板缺損在長期的關(guān)節(jié)活動中會導致骨關(guān)節(jié)炎的進展,退變加速加重[1,8]。近來有多項研究表明水平裂型半月板損傷采用半月板修補術(shù)能夠取得良好臨床效果[9-10],而退變性半月板損傷的主要類型即是水平裂[3]。還有研究表明在平均31歲的創(chuàng)傷性半月板修補手術(shù)中應該盡可能保留半月板,其能夠延緩骨關(guān)節(jié)炎的進展[11]。因此修補退變性損傷的半月板,包括水平裂或者其他類型撕裂,應當可以取得良好的中遠期臨床效果和達到延緩骨關(guān)節(jié)炎進程的目的。

本研究回顧性調(diào)查采用關(guān)節(jié)鏡下修補45歲以上孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷并且保守治療效果不佳或者存在機械性阻擋因素患者的臨床效果及影像學結(jié)果。研究假設(shè)是關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)能夠取得良好的臨床效果和在2年以上的MRI隨訪中獲得較高的半月板愈合率,對該類型半月板損傷可以選擇關(guān)節(jié)鏡下半月板修補術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月在南京中醫(yī)藥大學無錫附屬住院且年齡>45歲的孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷患者共有105例行關(guān)節(jié)鏡修補治療。患者納入標準:(1)MRI上明確內(nèi)側(cè)半月板損傷;(1)保守治療(休息、物理治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)3個月效果不佳;(2)K-L分級0～2級。排除標準:(1)存在交叉韌帶損傷或行韌帶重建術(shù);(2)有明確的外傷病史;(3)半月板后根損傷或者術(shù)中探查存在外側(cè)半月板損傷的患者;(4)隨訪時間不足2年或者術(shù)前、術(shù)后資料不全者。本研究獲南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

所有51例患者手術(shù)均由本研究小組完成。氣管插管麻醉或者椎管內(nèi)麻醉生效后,取平臥位,在膝關(guān)節(jié)外側(cè)平行于關(guān)節(jié)線處放擋板以利于術(shù)中外翻張開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室,常規(guī)消毒鋪巾后建立前內(nèi)前外入路,行標準關(guān)節(jié)內(nèi)探查,整體評估關(guān)節(jié)情況后,從前內(nèi)入路使用探針明確半月板損傷類型,并評價半月板的質(zhì)量情況。對于中老年患者,內(nèi)側(cè)間室偏緊,顯露困難影響縫合操作是常見的術(shù)中難點,維持膝關(guān)節(jié)略屈曲并外翻有助于術(shù)中顯露。對于老年骨質(zhì)疏松患者,助手外翻力量要有所控制,防止股骨干骨折。本研究中仍有3例顯露不充分,使用5號針尖在關(guān)節(jié)線平面自外向內(nèi)穿刺內(nèi)側(cè)副韌帶深層的體部做有限松解,關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視松解效果,以能夠置入縫合器械完成手術(shù)為限,防止松解過度。先使用籃鉗或者等離子電刀修整半月板游離緣,半月板后角撕裂采用Omnispan[強生(中國)醫(yī)療器材有限公司]或者FAST-FIX(英國Smith &Nephew公司)全內(nèi)縫合,由前內(nèi)入路進入,入針點選擇在半月板的上表面邊緣和下方邊緣,一般設(shè)定穿刺的深度為10～14 mm,以透過關(guān)節(jié)囊為限,垂直褥式縫合半月板。若撕裂延伸至體部,加用雙縫合針[強生(中國)醫(yī)療器材有限公司]由內(nèi)向外縫合。縫合的間距控制在8～10 mm。常規(guī)行髁間窩成型,暴露松質(zhì)骨,使其釋放干細胞及生長因子以促進半月板愈合。術(shù)后即刻鉸鏈支具固定保護縫合的半月板。

1.2.2術(shù)后康復

支具術(shù)后前2周鎖定完全伸直位,術(shù)后3～4周0～60°屈膝活動,術(shù)后第5～6周0～90°屈膝活動,術(shù)后7～8周0～120°屈膝活動,術(shù)后9～12周完全屈膝活動。術(shù)后前2周拄拐避免負重,術(shù)后3～4周部分負重改單拐,術(shù)后5～6周完全負重脫拐。術(shù)后2周內(nèi)股四頭肌等長收縮,直腿抬高。術(shù)后6周后重點增加肌力鍛煉和關(guān)節(jié)鍛煉靈活性,術(shù)后3個月可恢復非對抗運動,包括游泳、輕度負荷自行車、慢跑,6個月恢復到中等運動強度。

1.3 臨床隨訪及半月板愈合評價

1.3.1半月板損傷、撕裂及軟骨損傷分級

根據(jù)ISOKAS分型將半月板損傷分為水平裂,縱裂(延伸至前后角為桶柄樣裂),瓣狀裂(包括垂直瓣狀裂和水平瓣狀裂),復雜裂(復合2種及以上的撕裂)[12]。撕裂定位分為單純后角裂和后角合并體部裂。鏡下軟骨損傷分級采用Outerbridge分級標準[8,13]分為0～Ⅳ級,并記錄軟骨損傷部位。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能評級

術(shù)前和末次隨訪評估膝關(guān)節(jié)功能,采用IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分。由本研究小組2位成員獨立評價,其不參加相關(guān)的手術(shù)。根據(jù)Barrett評價標準,發(fā)生關(guān)節(jié)積液、交鎖、關(guān)節(jié)線上固定壓痛或者體檢麥氏征陽性定為臨床修補失敗[14]。

1.3.3關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷MRI評價標準

所有患者術(shù)前行MRI檢查(3.0T Signa HDX),術(shù)前行下肢負重位全長正位片評估下肢力線和骨性關(guān)節(jié)炎K-L分級[14]。0級為關(guān)節(jié)間隙正常,無退變;一級為關(guān)節(jié)間隙變窄,可能有骨贅;二級為關(guān)節(jié)間隙變窄,明顯的骨贅;三級為明顯的關(guān)節(jié)間隙變窄,中等骨贅,存在骨硬化改變;四級為嚴重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,大型骨贅,明顯的骨硬化。在末次隨訪時,復查MRI(3.0T Philips)并獲得矢狀面的3D脂肪抑制質(zhì)子相(3D-PDFS),并在專用的工作站上重建冠狀面和橫斷面圖像。股骨內(nèi)上髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺的軟骨損傷根據(jù)術(shù)前、術(shù)后MRI,采用國際軟骨損傷修復協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)(ICRS) 分為:0度正常,1度損傷為表淺的缺口和開裂,2度損傷小于軟骨厚度一半, 3度損傷為大于軟骨厚度的一半但未達到軟骨下骨,4度損傷為全厚度損傷,達到軟骨下骨[15]。半月板損傷的MRI評價根據(jù)Stoller分級分為:0度損傷為正常半月板,1度為半月板圖像內(nèi)散在點狀高信號,2度損傷為半月板圖像內(nèi)出現(xiàn)線性高信號,但不延伸至關(guān)節(jié)面,3度損傷為線性高信號延至關(guān)節(jié)面,亦稱為3級信號[15]。術(shù)后MRI上后角區(qū)域出現(xiàn)0～2度半月板損傷定為半月板愈合,后角區(qū)域出現(xiàn)3級信號定為半月板不愈合[16]。為確認MRI評估的客觀性,所有影像資料由同一位放射科醫(yī)師和同一位運動醫(yī)學科醫(yī)師獨立評判,并在2周后復判,并統(tǒng)計觀察者差異和觀察者間差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

符合入選的共105例患者,排除存在明確外傷史10例,合并韌帶損傷6例,半月板后根損傷27例,合并外側(cè)半月板損傷7例,隨訪時間少于2年4例。共51例患者入組,其中男32例,女19例,年齡45～77歲,平均(57.3±8.4)歲。術(shù)前病程3～24個月,平均(6.2±5.9)個月,隨訪時間24～79個月,平均(55.0±15.3)個月。均為單膝發(fā)作,其中左膝29例,右膝22例,BMI 20.5～31.4 kg/m2,平均(24.2±2.8)kg/m2。髖膝踝角(HKA)-2.2°～4.9°,平均(1.9±1.7)°。K-L分級0級24例,一級21例,二級6例。復雜裂24例(47.1%)、水平裂16例(31.3%)、縱裂6例(11.8%)、瓣狀裂5例(9.8%)。34例后角損傷、17例后角合并體部損傷。術(shù)后Tegner評分、IKDC評分、Lysholm評分較術(shù)前均明顯改善(P<0.001),見表1。末次隨訪有42例(82.4%)的IKDC評分達到MCID,Tegner評分有37例(72.5%),Lysholm評分有45例(88.2%)。根據(jù)Barrett評價標準3例(5.9%)判斷為臨床修補失敗,3例患者的詳細信息見表2。

表1 手術(shù)前、后關(guān)節(jié)功能評分和軟骨退變進展情況(n=51)

表2 3例臨床修復失敗患者詳情

2.2 軟骨損傷及功能恢復情況

鏡下軟骨損傷分級采用Outerbridge分級標準:0級28例;Ⅰ級14例,其中外側(cè)間室5例,內(nèi)側(cè)間室8例,髕股關(guān)節(jié)6例(單發(fā)1例,合并5例);Ⅱ級7例,其中外側(cè)間室1例,內(nèi)側(cè)間室6例,為局限于內(nèi)側(cè)負重區(qū),其中有2例合并髕股關(guān)節(jié)炎;Ⅲ級2例,均為內(nèi)側(cè)間室,亦為局限于內(nèi)側(cè)負重區(qū);無Ⅳ級患者。術(shù)前MRI軟骨損傷情況>2度有18例位于股骨內(nèi)上髁,7例位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺,術(shù)后部分有進展,發(fā)展為21例位于股骨內(nèi)上髁,10例位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺;與術(shù)前比較,術(shù)后進展程度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.170,P=0.150),見表1。共有5例患者術(shù)后存在內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷進展,其中脛骨側(cè)2例,股骨側(cè)2例,脛骨及股骨側(cè)1例,該5例中2例為臨床修補失敗患者。ICRS分級的觀察者差異和觀察間差異的ICC分別為0.92(0.88～0.96)和0.90(0.85～0.94)。術(shù)前不同ICRS分級組的臨床評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.260,P=0.140,P=0.320),術(shù)后ICRS分級>2度患者的IKDC評分、Lysholm評分明顯低于ICRS分級≤2度的患者(P=0.030,P=0.020),見表3。不同ICRS分級組的臨床評分較術(shù)前均提高,其中ICRS分級>2度患者的Tegner評分、IKDC評分、Lysholm評分較術(shù)前均明顯提高(t=2.753,P=0.026;t=3.262,P=0.002;t=1.984,P=0.004)。

表3 不同軟骨損傷組間臨床功能比較

2.3 半月板愈合的影像學評估

術(shù)前所有患者MRI上半月板均是Stoller 3度損傷。至末次隨訪,MRI評估0度2例(3.9%),1度17例(33.4%),2度11例(21.6%),3度21例(41.1%),術(shù)前、術(shù)后MRI改變見圖1、2。MRI評級的觀察者差異和觀察間差異的ICC分別為0.97(0.92～0.99)和0.98(0.96～0.99)。在21例3度損傷患者中有2例是臨床修補失敗,19例臨床效果優(yōu)良。臨床效果(Tegner評分、IKDC評分、Lysholm評分)和MRI評價(Stoller分級評價半月板愈合)間無明顯統(tǒng)計學相關(guān)性(P=0.125,P=-0.161,P=-0.325)。

A:術(shù)前MRI矢狀位3級信號半月板損傷;B:術(shù)后62個月隨訪MRI半月板損傷0度,提示完全愈合,患者臨床效果優(yōu)。

A:術(shù)前MRI矢狀位3級信號半月板損傷;B:術(shù)后42個月隨訪MRI矢狀位3級信號半月板損傷,但患者臨床效果優(yōu)良。

3 討 論

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)就是對于>45歲患者孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷,若保守治療效果不佳或者存在機械性阻擋因素,采用關(guān)節(jié)鏡修補損傷的半月板能夠取得良好的臨床效果,臨床修補失敗率較低,盡管在平均(55.0±15.3)個月的隨訪中在MRI上仍能觀察到41.1%的半月板不愈合。研究結(jié)果并未完全支持研究假設(shè),但是良好的臨床結(jié)果提示對于該年齡段的此種半月板損傷采用關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)是可以選擇的治療方案。

對于退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷出現(xiàn)臨床癥狀一般先采用非手術(shù)治療,包括休息、物理治療、口服及外敷藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,但仍有相當比例的患者治療效果不佳或者癥狀反復[5]。對于非手術(shù)治療效果不佳或者存在機械性阻擋因素者,常用的治療方案是關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除[5,7]。有前瞻性研究通過平均5年的隨訪發(fā)現(xiàn),采用半月板部分切除術(shù)能夠使Lysholm評分從術(shù)前的61(49～70)分提高到術(shù)后的90(80～95)分(P=0.04)[13]。還有多中心的研究報道隨訪2年IKDC評分從術(shù)前的(44.8±11.2)分提高至術(shù)后的(71.5±16.2)分[7]。這些結(jié)果說明在中短期隨訪中半月板部分切除術(shù)能夠取得良好的臨床效果。本研究也報道平均隨訪(55.0±15.3)個月,IKDC評分從術(shù)前的(33.6±4.7)分提高至術(shù)后的(72.8±5.3)分,Lysholm評分從術(shù)前的(53.5±6.4)分提高至術(shù)后的(87.6±7.9)分。但是半月板部分切除后長期的并發(fā)癥不應當被忽視[20-21],中老年的退變性損傷主要發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后角,生物力學研究表明,局部半月板缺失會導致后內(nèi)側(cè)間室的接觸面積減少,局部軟骨面應力峰值增高,軟骨退變加重加快,促進骨關(guān)節(jié)炎的進程[1,8]。有研究對于創(chuàng)傷性內(nèi)側(cè)半月板損傷隨訪8.8年,比較了修補術(shù)和部分切除術(shù)的療效和關(guān)節(jié)退變的程度,結(jié)果顯示80.8%的修補術(shù)患者無放射學上的退變進展,而部分切除術(shù)組只有40.1%無放射學上的退變進展[11]。所以從遠期結(jié)果來看部分切除半月板后角會加重后內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎進程。為了避免骨關(guān)節(jié)炎進程加重,對于退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷患者應當盡可能修補半月板。

本研究中顯示末次隨訪時ICRS >2度軟骨損傷的患者較≤2度的患者IKDC評分和Lysholm評分更低。有報道顯示采用部分切除術(shù),伴有不穩(wěn)定的軟骨損傷組較無不穩(wěn)定軟骨損傷組臨床效果差[22]。所以HARRIS等[19]指出退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷的手術(shù)治療能否取得優(yōu)良療效,軟骨條件是重要的預測因素。一般認為對于診斷軟骨損傷以關(guān)節(jié)鏡下檢查為“金標準”,MRI診斷的敏感性為95%[21],本研究的數(shù)據(jù)與之類似,同時本研究在關(guān)節(jié)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室的軟骨損傷多為局限性缺損,而非廣泛彌漫,集中于內(nèi)側(cè)負重區(qū),外側(cè)間室基本為ICRS 0～1度損傷,髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷多為合并損傷。

與研究假設(shè)相反,在末次隨訪時顯示有41.1%的患者軟骨MRI上存在線性高信號延至關(guān)節(jié)面,根據(jù)Stoller分級評價標準為3度損傷。但臨床檢查提示其中2位存在關(guān)節(jié)線上固定壓痛和體檢麥氏征陽性判為臨床修補失敗,其余19位患者關(guān)節(jié)功能評分良好,臨床效果優(yōu)。相關(guān)性統(tǒng)計也表明臨床效果與MRI上的半月板愈合情況無明顯相關(guān)性。有文獻回顧了27例半月板水平裂采用由內(nèi)向外技術(shù)修補,發(fā)現(xiàn)臨床效果和放射學上半月板愈合情況無明顯相關(guān)性。在水平裂組中隨訪36個月的MRI顯示3級信號占70.2%,而縱裂組只占8.1%,但2組的臨床效果同為優(yōu)良[10]。有研究使用門診關(guān)節(jié)鏡檢查半月板修補術(shù)后恢復情況,術(shù)后6個月關(guān)節(jié)鏡檢8例患者全部愈合,而在術(shù)后1年MRI復查時仍有3例出現(xiàn)3級信號[23]。先前的一項研究也推斷,半月板修復術(shù)后MRI上延伸至關(guān)節(jié)面的高信號可能提示修復部位不成熟的纖維血管肉芽組織或成熟的纖維軟骨疤痕組織[24],即使半月板已經(jīng)愈合,這些高信號仍會持續(xù)相當長的一段時間[25]。本研究中使用的半月板縫合線是不可吸收材料或者部分不可吸收,其會導致一定的組織反應,在MRI上也會出現(xiàn)3級信號表現(xiàn),所以MRI上的3級信號不代表半月板修補失敗[16]。本研究的結(jié)果顯示即使出現(xiàn)放射學不愈合,但是撕裂處的疤痕連接和縫線也能給半月板提供一定的穩(wěn)定性,從而避免臨床效果的失敗[10]。

本研究存在以下缺點:(1)屬小樣本回顧性研究,將來需使用大樣本前瞻性對照半月板修補組和部分切除組比較組間差異。(2)半月板愈合的評價采用了臨床功能評分和MRI,未行二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)明確,當然對于絕大部分患者,二次手術(shù)探查造成經(jīng)濟花費和創(chuàng)傷,不合倫理。(3)未復查術(shù)后負重位下肢力線片,無法評估術(shù)后K-L分級和比較髖膝踝角(HKA)的變化。(4)本研究隨訪2～6年,未來要進一步收集長期隨訪數(shù)據(jù),說明退變性半月板損傷修補術(shù)后的功能和影像學改變。

對于>45歲患者存在孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷,若保守治療效果不佳或者存在機械性阻擋因素,采用關(guān)節(jié)鏡下修補半月板能夠取得良好的臨床效果并且臨床修補失敗率較低,盡管在平均(55.0±15.3)個月的隨訪中有41.1%的患者在MRI上仍能觀察到半月板不愈合。對于該年齡段的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷采用關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)是可以選擇的治療方案。