DRG支付方式下EB19組胸部大手術患者住院費用的影響因素研究*

伍淵麟,劉 耀△,甘嵐瀾,向貴圓,李 晨,陳世耕,鮮秋婉

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院:1.藥劑科;2.醫(yī)研部醫(yī)保辦;3.醫(yī)研部醫(yī)療辦,重慶 400042)

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)是用于衡量醫(yī)療服務質量效率及開展醫(yī)保支付管理的重要工具。DRG致力于實現醫(yī)-保-患三方共贏,通過醫(yī)保支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療機構診療行為,合理補償醫(yī)療支出,充分發(fā)展醫(yī)療技術;提高醫(yī)保基金使用效率,優(yōu)化結算方式;減輕患者疾病經濟負擔[1]。DRG支付方式改革是我國醫(yī)療保險制度改革的一項重要內容,《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[2]明確提出“大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,推廣按DRG付費”。胸外科是綜合醫(yī)院重要臨床科室,收治患者病情變化快,病種復雜。胸部大手術是胸外科主要手術之一,整體技術難度系數高,醫(yī)療資源消耗量大,且不同地區(qū)治療水平存在較大差距[3-4]。隨著現代醫(yī)學的高速發(fā)展,新技術、新材料的不斷引入,疾病診治手段不斷增多,醫(yī)療水平不斷提高,患者住院費用結構發(fā)生明顯變化。為進一步探尋適合我國國情的胸部大手術DRG分組方法,分析胸部大手術組(DRG編號為EB19組)內各種復雜情況是否對患者住院費用產生影響,本研究納入本院EB19組患者的數據信息,探索EB19組患者住院費用的影響因素,為DRG病例細化分組及其他DRG病組醫(yī)保支付分析提供數據支持和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院胸外科2022年1月1日至8月31日EB19組的胸部大手術住院患者2 195例作為研究對象。

1.2 方法

采用回顧性分析,收集患者醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)記錄在案的患者病案首頁信息,按照DRG標準對患者進行分類篩選,將DRG編號為EB19的患者信息錄入至Excel數據庫,錄入信息包括性別、年齡、主要診斷及手術、其他診斷及手術、相應的DRG病組、住院費用等。患者的其他診斷數量是指除主要診斷以外,納入DRG的診斷數量;其他手術操作數量是指除主要手術以外,納入DRG的手術操作數量,即具有相關編碼的手術操作數量[5];是否存在嚴重并發(fā)癥或合并癥(major complication or comorbidity,MCC)/并發(fā)癥或合并癥(complication or comorbidity,CC)是指患者的診斷數據是否符合國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)方案(1.0修訂版)中MCC/CC判定標準。統(tǒng)計每例患者的診斷數量、手術操作數量、是否使用機器人援助操作及是否存在MCC/CC,研究EB19組患者住院費用的相關影響因素及其對住院費用的影響程度。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者基本資料

患者中位年齡為56.0(49.0,64.0)歲,中位住院時間為7.0(5.0,9.0)d,中位住院費用為52 345.81(42 485.01,63 570.24)元,具體資料見表1。

2.2 患者住院費用影響因素

單因素分析結果顯示,EB19組患者住院費用的影響因素包括年齡、住院時間、其他診斷數量、其他手術操作數量、是否使用機器人援助操作、是否存在MCC/CC。以上述影響因素為自變量,住院費用為因變量進行多元線性回歸分析,3個標準差為界限去掉殘差離群值后,得到結果決定系數R2=0.582,各影響因素相應的B值,見表2。所有系數的方差膨脹系數(variance inflation factor,VIF)均小于5,Durbin Watson指數為1.924。住院費用的主要影響因素為是否使用機器人援助操作,其他影響因素依次為:其他手術操作數量、住院時間、年齡。

表2 EB19組胸部大手術患者住院費用影響因素分析

3 討 論

臨床實踐和衛(wèi)生經濟學研究均提示,住院時間在多種疾病中均是影響住院費用的重要因素之一[6-8]。本研究結果表明,除了住院時間以外,年齡、是否使用機器人援助操作及其他手術操作數量均會對EB19組患者的住院費用產生影響。其中,住院費用的主要影響因素為是否使用機器人援助操作,其他影響因素依次為:其他手術操作數量、住院時間和年齡。

本研究中,EB19組患者是否使用機器人援助操作的住院費用具有明顯差異(P<0.05)。隨著美國胸外科學會和歐洲胸外科醫(yī)師協會的普及和推廣,機器人輔助手術治療胸部疾病的方法已在世界范圍得到推廣。胸部生理空間狹窄,解剖結構復雜,傳統(tǒng)微創(chuàng)縱隔手術的挑戰(zhàn)性較大[9]。近年來,機器人援助操作在胸外科受到越來越廣泛的關注[10]。機器人輔助胸外科手術既有三維視圖和震顫調節(jié)的優(yōu)勢,又兼?zhèn)湫g中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等功能,大大提高了手術的精確性和平穩(wěn)性,成為胸外科、微創(chuàng)外科的“主力軍”[11-13]。多項研究表明,機器人輔助胸外科手術清掃淋巴結更徹底,術中出血量及術后24 h引流量更少[14-15],患者住院時間較短,能獲得更好的生存時間收益[16-17]。作為新技術,手術機器人的多功能化加強了胸外科手術器械的靈活性和可操控性,在臨床實踐中取得了良好的結果,但與傳統(tǒng)開胸手術和電視輔助胸腔鏡手術比較,機器人輔助胸外科手術通常與更高的治療成本相關[14],調整和控制的機器人使用和管理成本可提高機器人援助胸外科手術操作的成本效益[18]。結合本研究結果,建議根據是否使用機器人援助操作將EB19組細分為2個不同的操作組,分別計算相對權重、制定DRG支付標準。同時,未來推廣過程中仍需綜合考慮不同手術方式中使用的耗材差異、手術及麻醉時間差異等涉及衛(wèi)生經濟學的相關指標,通過嚴格的研究設計對機器人輔助胸外科手術和電視輔助胸腔鏡手術進行經濟學分析。

本研究結果顯示,其他手術操作數量、住院時間及年齡均會影響EB19組患者住院費用。由于目前胸部大手術以中老年患者為主,患者平均年齡較大,超過50%的患者存在并發(fā)癥或嚴重并發(fā)癥,對胸部大手術的耐受性不佳,其他手術操作數量增加,這一定程度上增加了患者治療成本和住院費用。

其他手術操作數量增加,一定程度上與患者復雜的合并癥相關,其會加劇疾病診療的不確定性。因此,提高患者對疾病的認識,早檢查、早治療,有利于降低治療的風險與難度,進而減少住院費用。住院時間反映疾病診療全周期,病情越復雜,住院時間越長,相應的住院費用也會增加。住院時間也是醫(yī)院綜合管理水平和醫(yī)療護理質量的重要指標,可通過合理安排檢查時間、探索構建胸外科日間手術體系[11]及控制感染等減少患者的住院時間。年齡是重癥肌無力患者胸腺切除術[19]、肺癌根治術[20]等多種胸部疾病術后并發(fā)癥的危險因素,適當防范術后并發(fā)癥有利于縮短患者住院時間,控制患者的住院費用。多項研究表明,大部分患者的胸部創(chuàng)傷術后醫(yī)院感染與患者既往基礎疾病、住院時間、年齡有關[21-22];另一項單中心10年研究結果顯示,年齡與胸外科術后嚴重并發(fā)癥有關,是老年開胸手術患者術后譫妄的危險因素之一[23],一定程度上增加了術后住院時間及住院費用[24]。

EB19組未綜合考慮患者的基礎疾病、合并癥、治療方式,可能是導致其治療費用存在巨大差異的原因之一。同時,EB19組的住院患者多為危重癥患者,這可能是DRG虧損的重要原因[4]。目前,我國DRG支付改革還處于發(fā)展初期[24],需要不定期根據國家分組方案更新版本的調整內容進行評估和分析,按實際需要適時調整本地分組方案,從而提高DRG持續(xù)實施的可行性及科學性,使疾病分類及醫(yī)保管理更為精細化。

本研究分析了DRG付費實施后EB19組患者住院費用的相關影響因素,以此為基礎對推進DRG付費的實施提出科學化、合理化的建議。未來可考慮建立大型研究隊列,圍繞術前相關風險因素開展研究,納入來自不同醫(yī)療機構的病案數據,重點監(jiān)測樣本醫(yī)院的醫(yī)療質量變化、費用指標等,分析住院費用的影響因素,為醫(yī)院精細化管理提供可行方案。