全程熱療治療鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的療效及對(duì)免疫功能的影響*

羅 焱,謝 悅,李曉宇,閆 瑾,劉德清,王雨晴,楊麗娜,王 穎

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科,重慶 400030)

鼻咽癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)90%[1],誘導(dǎo)化療后同步放化療是局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段,放化療后區(qū)域淋巴結(jié)總體局部控制率約為90%[2-3]。但體積大、中心液化壞死、淋巴結(jié)包膜外受侵的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)療效差,殘留率高,是復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的根源[4]。同時(shí),放化療誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡增強(qiáng)免疫效應(yīng)的概率低,而熱療通過(guò)影響腫瘤微環(huán)境調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)顯示出巨大的潛力[5-6]。本研究旨在探討放化療聯(lián)合熱療在腫瘤殺傷、免疫調(diào)節(jié)方面的協(xié)同作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年7月本院收治的60例鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～69歲;(2)經(jīng)病理確診的鼻咽部非角化性鱗狀細(xì)胞癌,且為初治患者;(3)鼻咽癌分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版TNM分期,淋巴結(jié)分期為N1、N2、N3且TNM分期為Ⅲ、Ⅳa期;(4)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥4 cm、直徑≥2 cm且伴有中心液化壞死、影像學(xué)判斷的淋巴結(jié)包膜外受侵;(5)治療前Karnofsky功能狀態(tài)量表(KPS)評(píng)分>70分;(6)治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3.5×109/L、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L、血紅蛋白>90 g/L,且心、肺、肝、腎功能正常;(7)誘導(dǎo)化療選擇GP方案(吉西他濱1 000 mg/m2+順鉑80 mg/m2,3周1次),同步化療選擇順鉑,放療方案參照本院放療科常規(guī)放療方案;(8)所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠及哺乳期婦女;(2)有心、肝、腎及造血功能等異常及精神病者;(3)頸部熱療區(qū)域皮膚有破潰者;(4)頸部合并軟組織感染者;(5)高熱患者;(6)治療過(guò)程中配合性差者。60例研究對(duì)象中男33例,女27例,年齡(44.9±8.3)歲。N1期6例、N2期35例、N3期19例。根據(jù)治療方式的不同,所有研究對(duì)象分為觀察組(誘導(dǎo)化療+同步放化療聯(lián)合熱療)和對(duì)照組(誘導(dǎo)化療+同步放化療),每組30例,均按治療計(jì)劃完成所有治療并規(guī)律隨訪。

1.2 方法

(1)熱療實(shí)施:GP方案誘導(dǎo)化療期間完成3次熱療(化療第1、3、8天),同步放化療期間至少完成5次熱療(2次/周)。熱療儀器采用BSD2000熱療儀2 450 MHz,于放化療前1 h熱療,溫度41～42 ℃,時(shí)間30～60 min;(2)誘導(dǎo)化療實(shí)施:至少完成2個(gè)周期GP方案誘導(dǎo)化療;(3)同步放化療實(shí)施:陽(yáng)性淋巴結(jié)劑量69.96 Gy/33 F(Varian直線加速器,6-MV X線,2.12 Gy/F,每周5 F,共7周),同步化療采用順鉑(每3周100 mg/m2,總劑量≥200 mg/m2)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)近期療效。所有患者于治療前、誘導(dǎo)化療后、放療后1個(gè)月、放療后3個(gè)月完成鼻咽頸部增強(qiáng)MRI、頸部增強(qiáng)CT及其他必需的全身檢查。陽(yáng)性淋巴結(jié)療效評(píng)價(jià)采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1:完全緩解(CR)定義為所有靶病灶消失1個(gè)月以上;部分緩解(PR)定義為靶病灶總徑與基線相比縮小≥30%;疾病穩(wěn)定(SD)定義為介于PR和PD;疾病進(jìn)展(PD)定義為以靶病灶直徑和的最小值為參照,直徑和增加≥20%,除此之外,必須滿(mǎn)足直徑和的絕對(duì)值增加≥5 mm,或出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)新病灶。設(shè)置主要研究終點(diǎn)為放療后3個(gè)月頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)的客觀緩解率(CR率+PR率)。(2)EB病毒(EBV)DNA定量檢測(cè)。分別于治療前、誘導(dǎo)化療后、放療后1個(gè)月、放療后3個(gè)月進(jìn)行檢測(cè),每次抽取外周血3 mL,加入乙二胺四乙酸抗凝管中,2 000 r/min離心5 min,取適量血漿進(jìn)行定量PCR檢測(cè),將血漿EBV DNA>500拷貝/mL判定為陽(yáng)性。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況。在治療過(guò)程中對(duì)患者發(fā)生的骨髓抑制、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、放射性皮炎等不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè),采用放射治療治療協(xié)會(huì)(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。(4)外周血淋巴細(xì)胞亞群。治療前、誘導(dǎo)化療后、放療后抽取外周血流式檢測(cè)免疫功能,檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷(NK)細(xì)胞水平。(5)熱休克蛋白90α(HSP90α)定量檢測(cè)。于治療前、治療后進(jìn)行檢測(cè),每次抽取外周血3 mL加入乙二胺四乙酸抗凝管中,在2～8 ℃條件下3 000 r/mL離心30 min,取適量上清液進(jìn)行ELISA檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自廣州奧瑞達(dá)生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組客觀緩解率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.526,P=0.001),見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效評(píng)價(jià)[n(%),n=30]

2.2 兩組EBV DNA比較

治療前,觀察組EBV DNA拷貝數(shù)為0～2.67×106/mL,對(duì)照組為0～4.15×105/mL,兩組EBV DNA拷貝數(shù)平均值及陽(yáng)性率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。誘導(dǎo)化療后,觀察組EBV陽(yáng)性率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。對(duì)照組2例患者完成治療后仍未轉(zhuǎn)陰,其中1例放療后3個(gè)月EBV DNA升高,完善檢查后確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 兩組EBV DNA比較[n(%),n=30]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組≥3級(jí)的放射性皮炎發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05),發(fā)生部位與熱療部位一致,見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=30]

2.4 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較

治療前兩組外周血各淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,放療后觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平下降,對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平下降(P<0.05)。放療后觀察組NK細(xì)胞水平較治療前升高,且高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較

2.5 兩組HSP90α水平比較

治療前兩組HSP90α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組HSP90α水平較治療前升高,且高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組HSP90α水平比較

3 討 論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)之一。對(duì)于局部晚期鼻咽癌,中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)鼻咽癌診治指南、中國(guó)放射治療指南等均提出誘導(dǎo)化療后同步放化療是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[7-9],5年總生存率在80%以上,5年局部及區(qū)域控制率高達(dá)90%～95%[10-11]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),直徑較大(≥4 cm)、伴中心液化壞死(直徑≥2 cm)或淋巴結(jié)包膜外受侵的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后殘留率較高,后續(xù)往往還需要輔助或挽救治療,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且影響療效,同時(shí)還是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的根源。有研究報(bào)道,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小與放療結(jié)束后的殘留率具有相關(guān)性[12-13]。因此,對(duì)部分患者增加局部治療強(qiáng)度是必要的。

有研究表明,熱療與放化療具有協(xié)同作用[14-15],熱療可改善腫瘤區(qū)域乏氧、增加放療敏感性、增加化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞[15-16];熱療與放療可作用于不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞[17],兩者互補(bǔ);熱療增加化療藥物與腫瘤細(xì)胞DNA的作用[18],增加殺傷作用,并能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡與抑制耐藥基因表達(dá)、延緩放療所致的亞致死性損傷的修復(fù)[19-20]。因此,本研究將熱療提前至誘導(dǎo)化療階段,在誘導(dǎo)化療、同步放化療階段全程介入。結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,放療后3個(gè)月觀察組客觀緩解率更高(100%vs.90.0%,P<0.05),顯示出熱療與放化療具有協(xié)同效應(yīng)。同時(shí),誘導(dǎo)化療后EBV陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組(20.0%vs.46.7%,P<0.05),表明觀察組EBV DNA得到更快速、有效的控制。但熱療聯(lián)合放療還是不同程度地增加了頸部皮膚放射性皮炎的發(fā)生率,尤其是≥3級(jí)的放射性皮炎(30.0%vs.6.7%,P<0.05),值得引起重視,需要進(jìn)一步優(yōu)化熱療聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度。而本研究中觀察組≥3級(jí)的放射性皮炎發(fā)生率高于既往文獻(xiàn)報(bào)道,可能與樣本量較小有關(guān)。兩組骨髓抑制、惡心嘔吐、口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮這些不良反應(yīng)主要來(lái)自化療藥物及放療自身帶來(lái)的副作用。

T細(xì)胞亞群是抗腫瘤細(xì)胞免疫反應(yīng)的主要免疫細(xì)胞,研究較多的包括現(xiàn)CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞[21]。傳統(tǒng)的化療、放療等抗腫瘤治療手段在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)無(wú)差別地殺滅機(jī)體的免疫活性細(xì)胞[22]。研究顯示,熱療可以增加腫瘤部位淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)[23-24],增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。本研究在7例觀察組患者和5例對(duì)照組患者中檢測(cè)了血清HSP90α的表達(dá)情況,結(jié)果顯示觀察組HSP90α的表達(dá)水平較治療前升高,且高于對(duì)照組,表明熱療可促進(jìn)免疫細(xì)胞在體內(nèi)的快速遷移、滲出血管,增強(qiáng)腫瘤免疫細(xì)胞浸潤(rùn),但本研究中檢測(cè)HSP90α的樣本量較小,臨床意義還需要進(jìn)一步探討。本研究中,兩組誘導(dǎo)化療后外周血各淋巴細(xì)胞亞群稍有下降,表明短周期數(shù)的誘導(dǎo)化療對(duì)機(jī)體的免疫功能損傷相對(duì)較小。而放療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯下降,表明放療對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的損傷更大,且主要損傷的是輔助性T細(xì)胞。觀察組NK細(xì)胞比例升高,且高于對(duì)照組(P<0.05),表明熱療對(duì)放化療后免疫功能損傷具有一定的正向調(diào)節(jié)作用,但局部熱療作用范圍有限,尚不足以引發(fā)全身免疫功能重塑。同樣,程序性死亡受體1(PD-1)作為共刺激分子參與T細(xì)胞的免疫應(yīng)答,并在腫瘤免疫逃逸機(jī)制中發(fā)揮重要作用,研究中CD4+、CD4+/CD8+水平下降可能與PD-1的高表達(dá)密切相關(guān)。

綜上所述,針對(duì)本研究篩選入組高危型頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鼻咽癌患者,誘導(dǎo)化療及同步放化療階段全程介入熱療能增加近期療效,且對(duì)免疫功能具有一定的正向調(diào)節(jié)作用,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。后續(xù)可以設(shè)計(jì)熱療通過(guò)HSP90α的高表達(dá)增強(qiáng)免疫應(yīng)答、放化療后CD4+T細(xì)胞下降與PD-1表達(dá)之間的關(guān)系進(jìn)行研究,進(jìn)一步闡明熱療參與鼻咽癌放化療過(guò)程免疫調(diào)節(jié)的機(jī)制。