宮頸管診刮術在宮頸疾病篩查中的應用

盧朝霞

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤之一[1],是一種病因明確、可防可治的腫瘤,也是世界衛生組織推薦的唯一一種通過篩查可以降低發病率和死亡率的癌癥。在大多數普及了宮頸癌篩查和HPV疫苗接種的國家,宮頸癌近10年的發病率和死亡率呈下降趨勢[2]。1925年,德國科學家漢斯·辛塞爾曼首次將陰道鏡檢查定義為宮頸癌的篩查方式。陰道鏡檢查在下生殖道疾病的診斷和治療中起著至關重要的作用,但近年的部分研究表明,陰道鏡和宮頸活檢存在一定的漏診和誤診[3-4]。本研究分析了宮頸管診刮(endocervical curettage,ECC)在陰道鏡和宮頸活檢陰性時額外檢出宮頸病變的患者資料,評價ECC在宮頸疾病篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年6月在江西省婦幼保健院因宮頸癌篩查異常轉診陰道鏡并行宮頸活檢和(或)ECC的患者共3579例,年齡范圍為18～84歲,平均年齡(43.27±10.78)歲;平均孕次(3.25±1.72)次;平均產次(1.96±1.14)次。

1.2 方法

陰道鏡檢查:患者取膀胱截石位,將窺陰器緩慢置入陰道,動作輕柔使宮頸充分暴露,再用生理鹽水棉球清除分泌物,接著用蘸滿3%～5%的醋酸棉球涂抹宮頸及陰道壁四周,觀察3～5 min,然后涂抹5%復方碘溶液,對異常部位行多點活檢,必要時[5]行ECC,組織送病理檢查。組織病理診斷標準按WHO2014 年分類法[6]分為:陰性/炎癥、低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、浸潤癌。

1.3 統計學方法

用SPSS 24.0軟件進行數據錄入、整理和數據的統計分析,計數資料用n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸活檢和(或)ECC對宮頸病變的檢出情況

3579例患者共檢出宮頸病變1361例,其中陰道鏡檢查和宮頸活檢結果陰性時,ECC檢出宮頸病變97例,ECC對LSIL及以上的檢出率為7.13%(97/1361),對HSIL及以上的檢出率為5.84%(54/924),見表1。

表1 2種方法對各病理級別病變檢出率比較(例,%)

2.2 ECC檢出宮頸病變的情況

年齡40歲及以上組宮頸活檢陰性的ECC陽性檢出率明顯高于年齡小于40歲組,差異有統計學意義(P<0.05);3型轉化區宮頸活檢陰性的ECC陽性檢出率明顯高于1、2型轉化區,差異有統計學意義(P<0.05);HPV陽性組ECC陽性檢出率明顯高于HPV陰性患者,差異有統計學意義(P<0.05);細胞學>LSIL時ECC陽性檢出率高于細胞學≤LSIL組,差異有統計學意義(P<0.05);組織病理≥HSIL時ECC陽性檢出率高于組織病理

表2 ECC額外檢出宮頸病變的情況分析(例,%)

3 討論

雖然目前陰道鏡檢查應用非常廣泛,但仍有一定的局限性,尤其是當病變位于宮頸管內時,超出了陰道鏡檢查的可視范圍[7]。陰道鏡下活檢對HSIL的檢出率為80.6%,漏診率達13.6%[8]。如果只有活檢而沒有ECC,9.3%的CIN2+和18.5%的CIN3+將被漏診[9]。本研究ECC 對LSIL及以上的檢出率為7.13%(97/1361),對HSIL以上的檢出率為5.84%(54/924),與文獻[10-11]報道的8.82%和8.76%相近。ECC可以增加宮頸病變的檢出,減少漏診,可作為陰道鏡的有效補充,但因額外檢出率較低,不應常規使用。

年齡、轉化區類型、HPV感染情況、細胞學、組織病理結果是 ECC額外檢出宮頸病變的影響因素,且隨著年齡增大、3型轉化區、細胞學的嚴重程度和病理級別而增加。宮頸病變好發于宮頸轉化區,且轉化區類型影響陰道鏡檢查和活檢結果[12],3型轉化區宮頸活檢陰性的ECC陽性檢出率明顯高于1、2型轉化區。有研究[13-14]顯示,3型轉化區人群比例與患者年齡呈正相關。年齡40歲及以上組宮頸活檢陰性的ECC陽性檢查率明顯高于年齡小于40歲組。40 歲以上的女性陰道鏡檢查的敏感性降低,而對ECC 的敏感性增加,ECC 的檢出率也隨之增加,張凌等[15]報道40歲及以上患者的ECC陽性檢查率為40.7%,40歲以下為19.2%。絕經后患者陰道鏡檢查更容易漏診,ECC在絕經后患者中能發現更多的陽性患者[16]。因此對于年齡較大的3型轉化區患者要重視ECC的使用。細胞學>LSIL時ECC陽性檢出率高于細胞學≤LSIL組,ECC在細胞學HSIL的婦女中發現宮頸病變的可能性更大[17]。如果細胞學發現HSIL及以上病變,應行ECC[18]。HPV陽性組ECC陽性檢出率明顯高于HPV陰性患者,在細胞學正常的HPV 陽性患者中,11%的陰道鏡檢查及活檢陰性的患者,ECC發現HSIL及以上病變[19]。 在特定人群如高齡、3型轉化區、細胞學異常尤其是HSIL及以上、持續高危型HPV感染者等行ECC 可增加宮頸病變的檢出。2017年美國陰道鏡和宮頸病理學會的指南[20]也建議在特定情況下應進行宮頸管診刮評估。

綜上所述,對于陰道鏡檢查無明顯異?；蛘邔m頸活檢陰性者,應結合細胞學、HPV等結果,以及患者的年齡、轉化區類型等綜合考慮,聯合 ECC 可增加宮頸病變的檢出,提高診斷的準確性,減少宮頸病變的漏診。但因ECC檢出率有限,為了減輕患者的痛苦和負擔,也不建議常規行ECC。