張?zhí)焐?鐘英豪,曹 圓

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院泌尿外科,四川 綿陽 621000

尿道損傷(urethral injury,UI)是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷,因尿道解剖上的特點(diǎn),UI以男性患者為主,這與其解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[1]。解剖上,男性尿道以尿生殖膈為界分為前尿道(球部和陰莖部)和后尿道(前列腺部和膜部)兩段,相對(duì)于女性尿道,男性尿道長(zhǎng)且彎曲,故易造成損傷,其中以球部尿道和膜部尿道損傷最為常見[2-3]。尿道球部往往由于會(huì)陰部騎跨于硬物,尿道被硬物與恥骨聯(lián)合下緣擠壓所傷,也可由于會(huì)陰部受到直接打擊造成[4];尿道膜部損傷往往由于交通事故、砸傷等導(dǎo)致,絕大部分患者合并骨盆骨折,造成尿道膜部撕裂[5]。醫(yī)源性UI是由尿道腔內(nèi)器械操作不當(dāng)、放射治療等醫(yī)療行為引起[6]。另外,性生活中海綿體折斷、自殘、追求特殊快感等也可致?lián)p尿道。可見,UI病因病理復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,本文擬綜述近年來UI診斷及救治進(jìn)展,以供借鑒。

1 病理

1.1UI分型 根據(jù)Kommu等[7]研究團(tuán)隊(duì)的分型,按受損程度UI可分為挫傷、裂傷和斷裂。尿道挫傷為尿道黏膜或黏膜下層輕度損傷,病理表現(xiàn)為局部黏膜水腫或滲血,偶有排尿困難或小便中見條狀的血凝塊,多能自愈;尿道裂傷或尿道撕裂傷,多由創(chuàng)傷引起,近年醫(yī)源性損傷亦多發(fā),撕裂傷時(shí)部分尿道壁仍完整,保持一定的連續(xù)性;尿道斷裂指?jìng)幠虻缽氐纂x斷,斷端回縮,常伴有排尿困難和出血。有文獻(xiàn)報(bào)道,UI可伴隨尿道缺損,常見于戰(zhàn)傷、火器傷等[8]。

1.2UI分期 按UI后的病理過程,可分為3個(gè)時(shí)期,即:損傷期、炎癥(水腫)期和狹窄(閉鎖)期。損傷期是指閉合性UI后72h以內(nèi),以尿道組織破損、尿液于破損處外滲、尿道外口出血等為主要表現(xiàn);閉合性UI病史超過72h,或開放性UI 72h以內(nèi),但已有感染征象,即為炎癥期,主要表現(xiàn)為組織腫脹,或可查見繼發(fā)細(xì)菌等感染的直接證據(jù)[9];損傷超過3周,傷處炎癥漸漸消散,但局部纖維組織增生活躍,隨后瘢痕形成,致使損傷部位尿道縮窄,此時(shí)稱為狹窄期。大量研究顯示,尿道狹窄是損傷后較為嚴(yán)重且容易形成的病變,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,是研究者重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥之一[10-11]。

2 臨床表現(xiàn)

前UI后最多見的臨床表現(xiàn)是有血液從尿道外口流出,而后UI尿道外口常無出血表現(xiàn)或僅有少量血液流出,臨床醫(yī)師常把尿道出血作為判斷UI部位的有效提示[12]。傷處疼痛或壓痛明顯,可伴隨排尿時(shí)疼痛、陰莖及會(huì)陰放射痛、下腹及盆腔疼痛。嚴(yán)重?fù)p傷后尿道的連續(xù)性中斷,或者血凝塊堵塞或壓迫尿道,患者可合并排尿困難或急性尿潴留癥狀[13-14]。另外,局部肌緊張、括約肌痙攣亦可導(dǎo)致排尿困難,進(jìn)而引起尿潴留。劇烈創(chuàng)傷使骨盆骨折后,骨折端(常位于恥骨聯(lián)合部位)移位會(huì)刺入后尿道[15],這種類型的損傷一般較為嚴(yán)重,患者常常合并大出血,不及時(shí)處理可導(dǎo)致失血性休克。

尿道裂傷或斷裂后,尿液可從裂口處滲入周圍組織間隙,尿外滲到膀胱區(qū)域患者可出現(xiàn)直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征,如不有效處理可并發(fā)感染,引起皮膚及皮下組織壞死、感染,局部形成尿瘺,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀,甚至尿源性膿毒癥。

3 診斷

3.1病史和體檢 尿道球部損傷常有騎跨傷史或者尿道器械檢查、治療史。通過問診病史、典型癥狀(疼痛、出血、排尿困難)、查看尿外滲分布的區(qū)域等,通?？梢源_診。骨盆擠壓傷若出現(xiàn)尿潴留,應(yīng)考慮有后UI。2021年Syarif等[16]報(bào)道了騎跨傷導(dǎo)致尿道球部損傷合并直腸撕裂傷的患者,直腸裂傷的診斷需對(duì)患者進(jìn)行直腸指檢,若指套染有血液,高度提示合并直腸損傷。

3.2診斷性導(dǎo)尿 醫(yī)師為了解尿道的完整性及連續(xù)性,常對(duì)患者施行診斷性導(dǎo)尿。若一次導(dǎo)尿即可成功,則說明UI程度不重,只需保留導(dǎo)尿管支撐尿道,引流尿液防止尿潴留,盡量避免尿管被血凝塊堵塞。應(yīng)防止導(dǎo)尿管滑脫,妥善固定導(dǎo)尿管,因?yàn)樵俅尾骞苁★L(fēng)險(xiǎn)大。如一次插入困難,說明可能有尿道裂傷或斷裂傷,不應(yīng)反復(fù)試插,以免加重?fù)p傷。

3.3X線片檢查 盆部X線片檢查雖然不能直接診斷UI,但骨盆骨折時(shí)骨盆前后位X線片可以顯示骨盆骨折的表現(xiàn),這與UI高度關(guān)聯(lián),具有良好的提示作用。逆行尿道造影檢查可顯示UI部位及程度。輕度損傷(尿道挫傷或輕度裂傷)檢查時(shí)無造影劑外溢;發(fā)現(xiàn)造影劑不能進(jìn)入后尿道,而是在局部(損傷部位)大量溢出,說明尿道有較嚴(yán)重裂傷,甚至斷裂。相對(duì)于X線盆部平片,逆行尿道造影具有更高的診出率,但該檢查需要專門的設(shè)備以及技術(shù)人員,為侵入且耗時(shí)的操作。

相對(duì)于X線片檢查,CT平掃、MRI等檢查很難發(fā)現(xiàn)尿道損傷的直接證據(jù)且費(fèi)用較高,一般不作為首選檢查方式,但這些檢查可進(jìn)一步明確其他合并傷害,如骨盆骨折等,對(duì)于尿道損傷的診斷有提示作用。

對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師來說,根據(jù)臨床表現(xiàn),尿道損傷的診斷并不困難,結(jié)合影像學(xué)檢查,尿道損傷的確診率可達(dá)90%以上,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和分類是急性期處理、減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的前提[17]。

4 處置

UI的處置因損傷機(jī)制而異,處理的目標(biāo)為減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如尿道狹窄、陰莖勃起功能障礙、尿失禁等,從而提高患者的生活質(zhì)量。

4.1緊急處理 若判定患者有骨盆骨折,則不能隨意搬動(dòng);對(duì)于尿道球部海綿體嚴(yán)重出血,應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血,損傷嚴(yán)重伴大出血導(dǎo)致休克時(shí),需行抗休克治療,及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療[18]。一般不推薦立即完成尿道修補(bǔ)或成形術(shù),一方面是因?yàn)榛颊邆椴幻?或UI部位的探尋和傷口吻合難度大;另一方面,越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,即刻尿道成形的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多,其中狹窄占54%、尿失禁占14%、陰莖勃起功能障礙占23%[19]。

4.2插導(dǎo)尿管 臨床上對(duì)于尿道連續(xù)性尚在的患者,一般不會(huì)給予特殊治療,僅止血、止痛、抗生素預(yù)防感染,必要時(shí)插入導(dǎo)尿管,并引流尿液1～2周。如插入失敗,可使用內(nèi)窺鏡協(xié)助,如膀胱鏡、輸尿管鏡等[20]。

4.3恥骨上膀胱造瘺 對(duì)于導(dǎo)尿失敗者,可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。需經(jīng)膀胱尿道造影明確無尿道狹窄及尿外滲后,才可拔除膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿,造瘺后3個(gè)月再行其他手術(shù)。

4.4手術(shù)治療 尿道會(huì)師復(fù)位術(shù):手術(shù)目的是為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性,避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道。Ge等[21]于2021年報(bào)道了1例因陰莖骨折造成的完全性尿道損傷,在明確傷情后,術(shù)者先清除血腫,隨即一期行尿道會(huì)師修復(fù)尿道:在近端尿道殘端放置16F導(dǎo)尿管,在遠(yuǎn)端尿道放置金屬尿道探子,首先用4-0可吸收縫線將尿道后壁吻合,然后從尿道口插入導(dǎo)尿管,縫合尿道前壁。經(jīng)過兩個(gè)月的隨訪,患者排尿順利,勃起充分,未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。近年來,業(yè)界對(duì)恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)方式也有了更深的探討。如在伴有尿道狹窄的患者中,漸進(jìn)式經(jīng)會(huì)陰吻合尿道成形術(shù)策略是首次治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[22],即:經(jīng)會(huì)陰做Y形切口,完全游離遠(yuǎn)端球部尿道,使用電刀切斷恥骨前列腺韌帶,使狹窄的后尿道下降,近端尿道清晰暴露,進(jìn)一步游離并橫切尿道狹窄段,并修剪斷端,最后以黏膜-黏膜方式無張力縫合尿道,完成尿道重建。此法具有安全有效、并發(fā)癥少、易于掌握的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于尿道損傷伴大量組織丟失的病例,可施行頰粘膜移植物管尿道成形術(shù)[23]。另外,非切除吻合器、高速氣鉆[24]的應(yīng)用,對(duì)于位置較深的損傷,可有效降低尿道成形術(shù)的手術(shù)難度,手術(shù)效果優(yōu)于先前。必須指出的是,對(duì)于休克患者在搶救期間不宜做此手術(shù),一般只做高位膀胱造瘺,暫時(shí)解決患者排尿問題,后期再考慮手術(shù)治療。

結(jié)合歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)[25]和國人的臨床實(shí)踐[26],將男性尿道損傷治療流程概括如圖1。

圖1 男性尿道損傷診治流程圖

4.5并發(fā)癥的處理

4.5.1尿外滲:UI后出現(xiàn)的尿外滲,應(yīng)盡早在外滲的部位行多處皮膚切開,且切口深度達(dá)淺筋膜下,置多孔引流管進(jìn)行尿液引流。為避免尿外滲加重,可作恥骨上膀胱造瘺引流尿液,后期再修補(bǔ)尿道。

4.5.2尿瘺:外滲的尿液、血液誘發(fā)局部感染,感染后可在破損的尿道周圍形成膿腫,破潰后可形成尿瘺。另外,尿道狹窄時(shí)排尿不暢也可引起尿瘺。前尿道狹窄所致尿瘺多發(fā)生于會(huì)陰部或陰囊部,應(yīng)該在解除狹窄時(shí)行瘺管的切除或清理。

4.5.3尿道狹窄:(1)尿道擴(kuò)張術(shù):常規(guī)在去除導(dǎo)尿管后先每周1次尿道擴(kuò)張,持續(xù)1個(gè)月,后續(xù)再根據(jù)患者情況進(jìn)行,可為預(yù)防或治療措施。(2)手術(shù)治療:如尿道狹窄引起嚴(yán)重排尿困難,排尿時(shí)的高壓會(huì)加重尿道狹窄,此種情況可行內(nèi)鏡下尿道內(nèi)冷刀切開,再輔以電切、激光等治療[25]。如狹窄嚴(yán)重引起尿道閉鎖,可經(jīng)會(huì)陰切除狹窄段(一般長(zhǎng)度不超過2cm)行尿道端端吻合術(shù)[26]。對(duì)于膀胱造瘺患者,3個(gè)月后若發(fā)生尿道狹窄或閉鎖,行Ⅱ期手術(shù)治療,經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織,或經(jīng)會(huì)陰部切口切除尿道瘢痕組織,做尿道端端吻合術(shù)?，F(xiàn)在多采用激光尿道狹窄切除術(shù)[27],此法創(chuàng)傷小、出血少、易于操作、近期效果好,但尿道的再狹窄率并沒有明顯下降。

4.5.4直腸尿道瘺:后尿道若合并直腸損傷,形成直腸尿道瘺,是比較罕見的并發(fā)癥,臨床上可見于前列腺癌根治手術(shù)以后[28]。處理時(shí),早期應(yīng)立即修補(bǔ),并暫時(shí)行結(jié)腸造瘺。尿道直腸瘺需要等待3～6個(gè)月后再施行修補(bǔ)手術(shù)[29-30]。目前,隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的普及,采用機(jī)器人輔助進(jìn)行直腸尿道瘺的修補(bǔ)已在多家醫(yī)院開展[31],機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,可大大降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時(shí)間,提升手術(shù)效果。

5 結(jié)論

UI是泌尿系最常見的損傷,社會(huì)進(jìn)步、時(shí)代發(fā)展、自媒體時(shí)代的特殊性,導(dǎo)致其損傷的因素也不僅僅是開放性、閉合性和醫(yī)源性,還有一些為博眼球、獲取流量的極端事件,病因多重多樣。2013年在意大利一家高容量中心回顧了159例患者,發(fā)現(xiàn)因骨盆骨折后UI病因的時(shí)間變化:農(nóng)業(yè)生產(chǎn)事故從24.4%下降到6.2%,摩托車事故從4.9%上升到11.5%,這在很大程度上歸因于當(dāng)?shù)厝丝诮?jīng)濟(jì)和生活方式的改變。在美國,骨折導(dǎo)致的UI就在頒布汽車和卡車強(qiáng)制使用安全氣囊后發(fā)生變化[32],雖然骨盆骨折的發(fā)生率數(shù)據(jù)并未見明顯好轉(zhuǎn),但UI的嚴(yán)重程度有明顯好轉(zhuǎn)。在國內(nèi),UI的病因還是以騎跨傷為主[33-34],因此,更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)人民的科普,增加對(duì)UI的認(rèn)識(shí),從源頭減少UI。隨著目前檢查手段的增加,可以更全面地對(duì)UI進(jìn)行評(píng)估,對(duì)其診療方式、時(shí)機(jī)有更多的參考因素,對(duì)不同的時(shí)間使用何種治療方式,對(duì)患者的愈合更好,并發(fā)癥更少[35]。不管病因是什么,采取何種治療方式,最重要的是修復(fù)尿道的延續(xù)性,恢復(fù)排尿功能,減少勃起功能障礙等并發(fā)癥[36]。在診斷上有較清晰的處理,最重要的是損傷后及時(shí)找到致傷原因,找準(zhǔn)損傷部位,明確治療方案。

尿道狹窄是UI最常見、也是較難處理的并發(fā)癥,以排尿困難為主,隨著病程進(jìn)展,還可能出現(xiàn)尿瘺、尿路感染、尿路結(jié)石、腎功能損傷等并發(fā)癥[37]。近幾年國內(nèi)外均對(duì)UI后尿道狹窄的處理越來越科學(xué)有效,目前可選擇的治療方式包括尿道擴(kuò)張術(shù)(狹窄早期、程度較輕)、尿道內(nèi)切開術(shù)(狹窄較短、瘢痕不重)[38]、尿道吻合術(shù)(多用于局部較短狹窄)、尿道拖入術(shù)(無法實(shí)行吻合)、尿道支架置入術(shù)[39]及移植物替代成形術(shù)(較長(zhǎng)的尿道狹窄或尿道閉鎖、用移植物替代頰黏膜修補(bǔ)、舌下黏膜修補(bǔ))[40]、生物工程替代修復(fù)術(shù)。這些方式均取得了一定的成效,但仍需大量臨床研究以進(jìn)一步完善診治方案,以期對(duì)患者選擇個(gè)體化的治療提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：張?zhí)焐?論文撰寫、修改、校審,研究方法設(shè)計(jì)和實(shí)施;鐘英豪、曹圓:數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析