郝旭光,向首陽,劉 洋,李雪玉,李佳銘,姜 龍,金 海,王仲博,薛 巖,劉 勇,聶廣辰

哈爾濱市第五醫院骨科,哈爾濱 150040

橈骨遠端骨折是臨床比較常見的骨折類型,占全身骨折的10%。其中,合并尺骨莖突骨折(ulnar styloid fractures,USF)占50%～65%[1-2]。對于C型橈骨遠端骨折,手術切開復位掌側T型鎖定接骨板內固定是目前臨床常用的治療手段[2],而對于合并尺骨莖突基底(Hauck分型 Ⅱ型)骨折的患者,在橈骨遠端骨折掌側鎖定接骨板內固定后尺骨莖突骨折固定與否仍然存在爭議,同時,對于術后短期內(1個月內)患者功能改善及患肢舒適性改善方面也鮮有報道。本研究回顧性分析筆者醫院骨科2018年1月—2021年6月收治的87例C型橈骨遠端骨折同時合并尺骨莖突基底骨折患者,采用切開復位克氏針張力帶固定治療,探討其療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲,或X線片顯示骨骺閉合;(2)單側新鮮C型橈骨遠端骨折,同時合并Ⅱ型尺骨莖突基底骨折(Hauck分型);(3)橈骨遠端骨折采用Henry入路切開復位掌側T型鎖定接骨板內固定;(4)隨訪時間>10個月。 排除標準:(1)合并上肢其他部位骨折;(2)合并神經、血管損傷;(3)行背側鋼板固定。本研究通過哈爾濱市第五醫院醫學倫理委員會審查批準(HSWYL202106X)。

本組患者87例。男性32例,女性55例;年齡28～68歲,平均56.3歲;摔傷40例,高處墜落傷47例。依據尺骨莖突基底骨折固定與否分為固定組(46例)、對照組(41例),患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

患者全身麻醉或臂叢神經阻滯下采用橈骨遠端Henry入路,于橈側屈腕肌腱、橈動脈間隙逐層分離,保護神經、血管向兩側牽開,顯露并于旋前方肌橈側緣切開該肌。骨膜下剝離顯露骨折端,手術清理折端,牽引、撬撥復位折端,糾正掌傾角、尺偏角后克氏針臨時固定,C型臂X線機透視位置滿意后選擇合適長度掌側鎖定接骨板固定。再次透視腕關節正、側位及旋前位,確保關節線光滑,螺釘未突入關節內。透視滿意后檢查腕關節活動度及骨折端有無異常活動,充分止血、逐層縫合,不放置引流條。

固定組:于腕尺背側第6間室尺側緣縱向切口,保護尺神經背支,顯露尺骨莖突,清理折端,巾鉗夾持復位,透視滿意后自尺骨莖突尖端斜向近橈打入2枚1.0mm克氏針固定折端,2.0mm克氏針距折端以近2.0～3.0cm(視骨質強度決定,以避免加壓時造成醫源性骨折)于尺骨橫行鉆孔,經孔道穿入強生愛惜邦W4843縫線(愛惜康,美國)繞過克氏針尾后NICE結加壓固定。

對照組:在橈骨遠端骨折固定后,前臂旋后位,經皮自尺骨指向橈骨打入1枚2.0mm克氏針,固定前臂于旋后位,間接固定尺骨莖突。

3 術后處理

術后第2天開始在康復醫師指導下進行腕關節屈伸、旋轉、手指屈伸功能練習。對照組術后8周拔除克氏針后進行前臂旋轉功能練習。

4 觀察指標

術后1d、術后1、3、12個月分別記錄患者患肢功能參數(掌屈、背伸、旋前、旋后)、手指總主動活動度(total active motion,TAM)及視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),末次隨訪記錄尺側旋轉疼痛發生率。定期復查腕部X線片評估骨折愈合情況,記錄骨折愈合時間(X線片提示有連續骨小梁通過、骨折線消失為骨折愈合標準)。使用Gartland-Werley腕關節評分、上肢功能(disability of arm,shoulder and hand,DASH)評分評定患肢功能。

5 統計學分析

結 果

術后87例患者均獲隨訪,隨訪時間13～26個月,平均16.4個月。兩組橈骨遠端骨折均達骨性愈合,無內固定物斷裂等并發癥發生,骨折愈合時間比較差異無統計學意義。固定組尺骨莖突均骨性愈合,無畸形愈合、不愈合發生,對照組骨性愈合24例(其中畸形愈合14例),不愈合17例。見表2。 術后1d,手指TAM固定組明顯優于對照組;術后1d、1個月,固定組患肢功能參數(掌屈、背伸、旋前、旋后)明顯優于對照組(P<0.05);術后3個月,固定組腕關節掌屈角度明顯大于對照組(P<0.05),背伸角度及TAM與對照組比較差異無統計學意義。術后12個月,兩組患者掌屈角度及手指TAM比較差異無統計學意義(P>0.05);術后所有節點,旋后角度固定組均明顯大于對照組(P<0.05);術后1d,固定組VAS高于對照組,以后時間節點,固定組VAS均低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05);末次隨訪顯示固定組尺側旋轉疼痛發生率(15.2%,7/46)明顯低于對照組(51.2%,21/41,P<0.05),Gartland-Werley評分、DASH評分均優于對照組(P<0.05)。見表3～5。典型病例見圖1。

圖1 患者女性,56歲,摔傷致右橈骨遠端、右尺骨莖突骨折,行尺骨莖突切開復位內固定。a、b.術前腕關節正、側位X線片;c、d.術前腕關節3D CT;e.術中照片示尺骨莖突基底骨折;f.術中采用愛惜邦(X線片不顯影)張力帶技術固定;g、h.術后腕關節正、側位X線片;i、j.術后1d切口照片;k、l.術后1d腕關節功能

表2 兩組骨折愈合情況比較

表3 不同組別不同時間隨訪腕關節及手指功能情況重復測量方差分析結果

表4 不同組別不同時間隨訪腕關節及手指功能情況對比

表5 末次隨訪患肢尺側旋轉疼痛發生率、Gartland-Werley評分、DASH評分對比

討 論

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型[1-2],50%～65%的患者合并USF。三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)作為維持遠尺橈關節(distal radioulnar joint,DRUJ)穩定的重要解剖結構,主要由三角纖維軟骨、背側橈尺韌帶、掌側橈尺韌帶、尺側副韌帶、尺側腕伸肌腱腱鞘等構成[3],主要作用是通過牽拉固定尺、橈骨遠端來維持DRUJ的穩定。此外,TFCC由于與前臂旋轉軸密切相關,還為旋前和旋后提供了旋轉引導[4]。當橈骨遠端骨折時,骨折端可能通過牽拉TFCC導致尺骨莖突骨折。因此,橈骨遠端骨折塊移位程度作為USF的獨立危險因素,橈骨遠端骨折塊移位越大USF的發生率就越高[5]。基于TFCC在尺骨莖突止點的位置,Hauck等[6]將尺骨莖突骨折分為2型:Ⅰ型為尺骨莖突尖端和體部骨折,是 TFCC附著處遠端的骨折;Ⅱ型為尺骨莖突基底部骨折,是TFCC 附著處近端的骨折。

對于C型橈骨遠端骨折,目前切開復位掌側鎖定接骨板內固定已取得共識[7-8],而對于合并的USF是否需要內固定治療,目前臨床雖然存在爭議,但是更多的學者傾向于不固定。Clementsen等[9]報道了281例行橈骨遠端骨折切開復位內固定治療的患者,其中177例合并USF,并且均未予以固定,術后2年,患者腕關節功能、患者報告的預后指標(patient-reported outcome measures,PROMs)無顯著差異。橈骨遠端骨折合并USF不會影響PROMs、關節活動范圍和握力,該作者建議在手術固定治療橈骨遠端骨折時,不需治療伴隨的USF。Lee等[10]對84例合并USF的橈骨遠端骨折患者進行回顧對照研究,并在術后1年測量患肢手部握力、腕關節活動范圍和上肢評分,根據尺莖突骨折是否愈合將患者分為骨不愈合組和骨愈合組,結果顯示,尺骨莖突骨折端移位>2mm和非尺骨莖突基底骨折是橈骨遠端骨折內固定后,合并的未固定的USF不愈合的預測因素。然而,骨不連及其預測因素并不影響腕關節的整體功能。這些研究結果提示,在DRF內固定治療時,USF伴橈骨遠端骨折不應被認為是影響手腕功能的骨折。

與之相反,有學者認為合并的USF在橈骨遠端骨折堅強固定后,仍需手術內固定治療。Belloti等[11]對91例橈骨遠端骨折伴或不伴尺骨莖突骨折的患者進行對照研究,并分別在術后6個月和24個月時測量腕關節功能和放射學結果,結果顯示,在術后24個月,伴有USF的試驗組的疼痛評分和DASH評分均差于單獨的橈骨遠端骨折組,因此該作者認為USF可能是橈骨遠端骨折術后功能預后較差的預測因素,對于合并的USF應給予適當的內固定治療。Omri等[12]回顧性分析了7年間治療的315例(手術治療184例,非手術治療131例)橈骨遠端骨折患者的預后情況,結果顯示合并USF的患者比無USF的患者具有更高的疼痛評分和較差的DASH功能評分。張鵬等[13]對139例橈骨遠端骨折患者進行門診隨訪,參照Gartland-Werley評分以腕關節疼痛為重點進行療效評定,結果顯示尺骨莖突基底部骨折的患者腕尺側痛發生率較高、腕關節功能評分較差,尺骨莖突骨折行內固定治療后腕關節功能評分則明顯改善,因此作者認為尺骨莖突基底部骨折是腕尺側疼痛的危險因素之一,尺骨莖突骨折行內固定治療可改善患者術后腕關節功能。

May等[14]對224例橈骨遠端骨折治療后療效的臨床研究顯示,USF和DRUJ不穩定之間呈正相關,大的USF基底骨折和(或)骨折移位程度與DRUJ不穩定的可能性增加相關。進一步的生物力學分析顯示,尺骨莖突基底部骨折后,前臂中立位腕背側方向的抗張強度明顯下降(15%),而在腕掌側方向,抗張強度損失更大(28%);前臂旋后60°位尺骨莖突基底骨折導致DRUJ背側抗張強度損失21%,在掌側則為4%,差異無統計學意義[15]。

雖然對USF是否需要治療存在爭議,但是當USF導致DRUJ不穩定時,USF需要適當內固定治療已經取得廣泛認可[9-10],但臨床上目前有多種治療方法,療效不一。Mauro等[16]對克氏針、張力帶、螺釘及骨錨釘修復USF后進行生物力學分析,結果顯示,以上4種固定方式在軸線方向的抗張穩定性接近,而在旋轉穩定性方面張力帶固定技術明顯更優。

通過上述文獻回顧筆者發現,認為合并的USF不需要固定的學者主要是從遠期腕關節功能方面闡述,而對于早期功能改善(術后前1個月)、患者術后舒適度和晚期的腕尺側疼痛等方面則未見闡述。而認為USF需要內固定治療的學者則重點關注了遠期腕尺側疼痛和功能評分改善,對于早期功能改善依然未予重視。在本研究中,固定組患者術后1d,VAS高于對照組,可能與增加了尺側手術切口有關,而整體的功能參數則明顯優于對照組;進一步對比,術后1個月,患肢整體的功能參數均明顯優于對照組,患者舒適度明顯改善,同時患肢功能在較短時間內也得以明顯改善,患者手術滿意度較高,進而患者依從性增加,這與Meluzinová等學者[17]報道的結果一致。患者USF內固定術后末次隨訪,患肢掌屈、背伸功能差異無統計學意義,而旋后功能則明顯優于對照組。此外,Gartland-Werley評分、DASH評分也明顯優于對照組,而腕尺側疼痛發生率則明顯低于對照組,尺骨莖突固定術后在功能評分及尺側旋轉疼痛改善方面與文獻報道的一致[11-12]。

綜上所述,C型橈骨遠端骨折合并的尺骨莖突基底骨折采用切開復位張力帶內固定治療,可以早期改善患者患肢功能,提高患者滿意度,同時降低骨不連及腕尺側疼痛的發生率,改善患者患肢功能評分。

作者貢獻聲明：郝旭光、向首陽、聶廣辰:試驗方法設計、資料搜集、論文撰寫及修改、審校;劉洋、姜龍、薛巖:病例資料整理、文獻檢索;李雪玉、金海、王仲博:術后護理、康復、病例資料整理、統計學分析;李佳銘、劉勇:論文審閱