創傷中心救治一體化對嚴重多發傷急診手術患者的救治療效觀察

馬湯力,王紹謙,張冬惠,胡瑞玲

開封市人民醫院急診科,河南 開封 475000

創傷發生率在全球居高不下,是繼心臟病、腫瘤和腦血管疾病之后導致死亡的第四位嚴重疾病,嚴重威脅公眾生命健康[1]。資料顯示創傷占據全球居民死因的第五位[2]。我國國民經濟高速發展背景下,多發傷急診救治問題仍然突出,如急救銜接差、細化管理不夠,救治效率亟待提升[3]。目前,國家衛健委加強了以創傷中心為平臺的急診救治一體化體系建設,隨著各地區創傷中心創建工作的推進,有研究對急診救治工作的一些環節做了探討[4],但對于創傷中心嚴重創傷需急診手術患者救治效率的研究尚少。在創傷中心成立之前,開封市人民醫院創傷患者主要由各外科醫師接診救治,臨床工作中也存在諸多問題,如救治效率低等。在創傷中心成立后,筆者醫院施行了一系列制度措施,嚴重創傷患者救治取得一定成效。本研究回顧性分析2021年1月—2023年3月筆者醫院創傷中心成立前后嚴重多發傷急診手術患者的救治情況,探討了創傷中心一體化救治在多發傷患者中的應用價值,旨在為嚴重多發傷患者救治提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18周歲;(2)診斷為多發傷入院[5]:損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)[6]≥16分;(3)傷后24h內入院:急診救治后需急診手術。排除標準:(1)合并惡性腫瘤晚期;(2)血液病、尿毒癥等嚴重基礎疾病;(3)長期臥床喪失生活自理能力;(4)初入筆者醫院又轉他院的多發傷。本組收治嚴重多發傷(ISS≥16分)急診手術患者140例。以2022年3月—2023年3月開封市人民醫院創傷中心成立后一體化救治的75例患者為觀察組,2021年1月—2022年1月創傷中心成立前救治的65例患者為對照組。對照組男性37例,女性28例;年齡18～65歲,平均50.7歲;道路交通傷37例,高處墜落傷21例,機械傷7例。觀察組男性46例,女性29例;年齡18～65歲,平均50.3歲;道路交通傷44例,高處墜落傷22例,機械傷9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因和循環、呼吸、腹部、運動、語言(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)評分和ISS方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1觀察組 建立院外搶救、院內搶救和重癥救治一體化體系后,接受過創傷救治培訓的院前急救人員接到120指令,急救醫護司到達現場評估病情,信息快速傳遞共享給院內創傷救治小組。創傷救治團隊指導急救,在患者轉運途中和院內創傷救治團隊溝通患者信息和病情,入院后由創傷中心多個專業組成的學科團隊會診評估患者病情,按“CRASHPLAN”的順序做查體[7]。做必要的檢查,決定輸血、手術干預,必要時行深靜脈置管補液,嚴密動態監測患者病情,反復評估。呼吸衰竭行呼吸機支持,合并大量胸腔積液行閉式引流,四肢嚴重骨折給予夾板固定患肢,有開放性污染傷口行清創縫合,血壓進行性下降內出血應立即輸血做手術探查止血準備。同時由急診科規范時間管理,穩定生命體征,高級生命支持,包括立即液體復蘇、必要應用血管活性藥物、穩定患者血流動力學、避免發生多臟器衰竭綜合征。在保證呼吸循環前提下行頭顱、胸部和腹部等部位的影像學檢查,迅速明確顱內血腫和胸腹腔積液等情況。根據多學科會診結果快速制定手術治療方案送手術室手術,手術結束后送入EICU連續監護治療,待病情相對穩定后考慮是否下一步分期手術等治療。

2.2對照組 患者呼叫后經120調派救護車現場給予常規處理措施后送入院,入院后首診為急診外科醫師,根據患者病情依次請相關會診科室會診,完善需要的檢查,依據患者的病情分專業收治相關科室。

3 觀察指標

比較兩組患者接入院時間、急會診醫師到位時間(呼叫啟動到醫師到位)、患者搶救室入出時間、影像檢查時間(檢查單開出到檢查完成)、術前等待時間(呼叫啟動手術到手術開始)、EICU治療時間;比較兩組患者休克、多器官功能障礙綜合征的發生率和病死率。

4 統計學分析

結 果

觀察組接入院時間、急會診醫師到位時間、患者搶救室入出時間均短于對照組,兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。觀察組影像檢查時間、術前等待時間、EICU治療時間短于對照組,兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。觀察組發生多器官功能障礙綜合征、休克發生率和病死率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者入院時間、急會診醫師到位時間、患者搶救室入出時間比較

表3 兩組患者影像檢查時間、術前等待時間、EICU治療時間比較

表4 兩組患者休克發生率、多器官功能障礙綜合征發生率和病死率比較[n(%)]

討 論

據統計我國45歲以下青壯年的死亡主要由創傷引起,約占所有創傷死亡人數的2/3,是我國青壯年的首要死因[8]。另外因創傷致殘不能正?；貧w社會的群體龐大,家庭和社會無法承受,帶來繁重的生活壓力,對患者和家屬身心健康危害極大。隨著我國經濟快速發展,生活節奏加快,各種創傷事件也迅速增多。為保障人民群眾生命健康,各地的衛生管理部門加強了創傷救治工作,迅速推進創傷救治工作以適應社會發展的需要。在實施創傷中心一體化救治前,外科醫師接診患者,根據受傷的身體部位和和損傷情況依次請各?？茣\,完善檢查,患者在各?？仆缔D運,就診時間長,收治科室不能一站式解決問題,救治效率差,不能適應創傷患者的高效救治需要[9]。2018年,國家衛健委公布《關于進一步提升創傷救治能力的通知》,通知明確了二級醫院和三級綜合醫院要大力建設創傷中心,并就區域建設規范作了明確說明,對創傷中心的硬件建設和服務能力提升作了相應的規定[10]。2022年2月開封市人民醫院成功創建創傷中心,醫院調派顱腦外科、心胸外科、普外科等科室組成創傷救治團隊,規范EICU和急診病房對創傷患者收治。選派院前急救隊員取得中國創傷救治培訓(CTCT?)證書,院前與院內通過信息化手段聯通,創傷中心迅速進行高級生命支持,通過多學科會診決定后續治療方案,按照質控管理辦法開展創傷中心一體化救治工作。通過建設創傷中心,以創促建,明顯縮短了急診手術患者的術前等待時間,迅速提升了嚴重多發傷患者的救治效率。

本研究結果提示在建立了創傷中心救治一體化體系后,縮短了患者接入院時間、急會診醫師到位時間、患者搶救室入出時間、影像檢查時間、術前等待時間,觀察組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。這一結果表明創傷中心救治一體化能有效連接院前院內搶救信息,指導院前搶救,降低患者院前死亡高峰,入院后急診創傷團隊緊密協作調動各個專業協同開展救治工作,減少在搶救室停留時間,減少術前等候時間,為嚴重多發傷迅速急診手術爭分奪秒。也有學者研究優化綠色通道時間迅速急診手術提高了嚴重創傷患者的搶救成功率[11]。在嚴重并發癥多器官功能障礙綜合征、休克發生率和病死率方面觀察組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。這一研究結果提示觀察組有良好的救治效果,這得益于創傷中心救治一體化的落地實踐。由此可見,創建創傷中心一體化救治體系可以明顯提高多發傷患者的救治效率,縮短術前等待時間,又可以減少重癥監護時間、嚴重并發癥的發生率,避免使嚴重創傷患者陷入低體溫、酸中毒和凝血機制障礙的致死三聯征[12],為嚴重創傷患者早日康復提供重要依據,具有良好的臨床應用前景。創傷中心的建立創造了多發傷救治一體化模式,在創傷救治院前第一時間和院內救治組信息互通,可以得到有效指導和早期發出預警信息,減少中間無效環節,實現院前和院內救治緊密連接。入院后多學科會診救治多發傷患者,迅速制定出搶救方案,優化救治流程,為需急診手術的患者救治贏得寶貴時間。有研究顯示依靠信息化管理手段推進創傷中心創建,簡化醫院接診,在院前、院內加強流程化質量控制,建立以患者為中心的高效運轉急診急救平臺,可以有效縮短患者術前等待時間[13]。通過創傷中心一體化救治創建工作改變了患者等待醫師的局面,實現了“患者不動醫師動,資源繞著患者轉”的急危重患者救治理念,構建了一種“專業、高效、安全”的急診救治體系[14]。

綜上所述,創傷中心一體化救治體系,減少了創傷患者救治過程中的各專科轉運環節,優化了多發傷救治流程,尤其對需要緊急手術的多發傷患者減少了術前等待時間,有效提升了多發傷救治的整體救治效率。但由于本文觀察資料所限,尚需大樣本的臨床資料做更多的研究觀察救治效果。

作者貢獻聲明：馬湯力:論文撰寫修改和審核、統計分析;王紹謙:課題設計;張冬惠:文獻檢索;胡瑞玲:資料收集