任 磊,扈克治,陳 惠,呂 波,周艷蓮,張世超,黃繼華

1.桂林市人民醫院創傷骨科/顯微外科,廣西 桂林 541002; 2.桂林市恭城縣中醫院骨科,廣西 恭城 542500

脛骨遠端骨折是臨床中常見的高能暴力導致的損傷類型,多見于道路交通傷、高處墜落傷等,在全身骨折中占比約5.17%[1-2]。由于小腿遠端空間狹小、軟組織菲薄,周圍神經、血管、肌腱分布密集,小腿遠端是連接人體重要的負重關節—踝關節,如果臨床治療疏漏,可能導致骨筋膜室綜合征、軟組織感染壞死、內固定物外露、骨髓炎等并發癥[3],給患者及社會帶來諸多影響。因此,臨床治療原則與其他部位骨折有所差異[4],醫師應更加重視軟組織的保護及手術方式選擇。脛骨遠端骨折既往常見的手術內固定物選擇主要為可在骨折遠端進行多方向、多平面低位固定的專家型髓內釘(expert tibial nail,ETN)及基于經皮微創鋼板固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)的鎖定接骨板(locking plate,LP),兩者各有優缺點[5-6]。近年來,Kuhn等[7]推出脛骨新型逆向髓內釘(retrograde tibial nail,RTN),為脛骨遠端骨折治療提供了一種新的選擇,但相關臨床病例療效分析報道仍然較少。本文回顧性分析2019年1月—2021年10月桂林市人民醫院創傷骨科/顯微外科收治并接受手術、隨訪資料完整的閉合性脛骨遠端骨折患者21例,根據手術方案不同分為RTN組、ETN組及LP組,對三組相關資料進行對比分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲,骨骺已閉合;(2)脛骨遠端閉合型骨折,骨折線離踝關節面≤12cm;(3)骨折分型為Müller AO 43-A型;(4)未合并同側踝關節嚴重移位型骨折;(5)創傷前無肢體功能障礙。排除標準:(1)病理性骨折;(2)選擇非手術治療。

本組病例共納入38例,根據納入和排除標準,排除因隨訪資料不全17例,最終納入21例閉合型脛骨遠端骨折患者資料。其中男性15例,女性6例;年齡19～67歲,平均38.2歲。患肢分布:左側9例,右側12例;致傷原因:道路交通傷10例,高處墜落傷6例,重物砸傷3例,摔傷2例;Müller AO分型:43-A1.1型4例,43-A1.2型2例,43-A1.3型4例,43-A2.1型2例,43-A2.2型5例,43-A2.3型4例;骨折線距離踝關節面3.0～11.6cm,平均6.2cm;合并傷:同側腓骨骨折16例,同側內踝非移位性骨折11例,其他肢體骨折7例,胸部創傷2例;受傷至手術時間5～13d,平均8.1d。根據手術方案選擇不同分為RTN組5例、ETN組9例、LP組7例。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。手術均由同一手術團隊完成。本研究通過桂林市人民醫院醫學倫理委員會審批通過(2022-061KY)。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1術前準備 患者入院后評估患處軟組織損傷情況,局部治療促進軟組織恢復,均予以跟骨牽引糾正力線以穩定骨折、減少軟組織壓迫,硫酸鎂外敷+甘露醇靜脈滴注減輕水腫,抗凝預防深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT),完善術前檢查檢驗,進行手術風險評估。

2.2手術方式 RTN組:麻醉成功后,大腿根部捆綁氣囊止血帶,常規消毒鋪單。閉合牽拉恢復骨折兩端髓腔對位對線(不要求解剖復位),在內踝尖下方約1.5cm處縱行切開,向兩側剝離組織,保護大隱靜脈,暴露內踝尖端;C型臂X線機透視標記進針點為內踝正側位中心點,在套筒保護下插入導針,方向與脛骨中軸線成約30°夾角,空心錐通過導針開口,不需擴髓,直接插入RTN(廈門大博醫療器械有限公司,產品編號:076181),髓內釘的順利插入會進一步促進骨折恢復良好位置;C型臂X線機透視,在瞄準器輔助下打入遠近端鎖釘,沖洗后擰入尾帽,放止血帶,徹底止血后逐層縫合傷口。

ETN組:麻醉成功后,大腿根部捆綁氣囊止血帶,常規消毒鋪單。閉合或者切開恢復骨折端位置(盡量解剖復位),通過髕下或者髕上入路開口,在脛骨平臺外側髁間嵴偏內處空心錐開口,置入導針,插入髓腔;透視下到達脛骨遠端踝關節上方約1cm處,空芯電鉆擴髓,選擇專家型髓內釘(廈門大博醫療器械有限公司,產品編號:07B440)置入髓腔(必要時進行阻擋釘置入),順利通過骨折端,到達預定位置,瞄準器輔助下打入遠端及近端螺釘,沖洗后擰入尾帽,放止血帶,徹底止血后逐層縫合傷口。

LP組:麻醉成功后,大腿根部捆綁氣囊止血帶,常規消毒鋪單。閉合或者切開恢復骨折端位置(盡量解剖復位),在內踝前下方作長弧形切口,暴露內踝骨膜,沿骨膜表面通過剝離子打通隧道,置入選定脛骨遠端前外側鎖定板(廈門大博醫療器械有限公司,產品編號:028771),C型臂X線機透視調整鋼板前后位置及高度,滿意后按AO原則打入螺釘,放止血帶,徹底止血后逐層縫合傷口。

2.3術后治療 術后常規24h內一代/二代頭孢預防感染,對癥支持治療(消腫、預防DVT、鎮痛等),理療促進恢復,肢體肌肉力量鍛煉及關節活動訓練。術后2周傷口愈合后拆線。

3 觀察指標

記錄并分析納入研究病例的受傷至手術時間、手術時長、術中出血量、并發癥發生情況、完全負重活動時間、骨折骨性愈合時間、術后10個月Baird-Jackson踝關節功能評分的差異情況。

4 統計學分析

結 果

21例患者均獲10～18個月門診隨訪或者家庭隨訪,平均 13.4個月。RTN組手術時間最短,術中出血量最少,完全負重活動時間最短,術后10個月Baird-Jackson踝關節功能評分最優,三組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 脛骨遠端閉合型骨折術中及術后情況比較

術后并發癥包括DVT、傷口感染、傷口愈合不良、脂肪液化、感覺麻木、內固定斷裂。RTN組無并發癥。ETN組出現1例DVT、1例膝關節進釘點傷口脂肪液化。LP組出現1例淺表感染,經傷口敞開引流、換藥處理,傷口愈合;1例內植物周圍感染,非計劃手術行清創、引流,創面清潔后局部皮瓣轉移覆蓋創面,皮瓣供區植皮,愈合出院;1例足部內側隱神經支配區域感覺麻木。三組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例見圖1～3。

圖1 患者男性,48歲,交通事故傷及右小腿致脛骨遠端粉碎骨折伴皮膚缺損,行外固定支架聯合負壓封閉引流后穿支皮瓣技術分期治療。a.傷后外觀圖;b.術前X線正側位片;c.外固定支架固定并負壓引流治療2周后外觀圖;d.內外踝皮膚缺損區分別采用穿支皮瓣轉移修復,術后第2天外觀圖;e.穿支皮瓣轉移術后2周,拆除打包植皮區外觀圖;f.骨折術后6個月外觀圖;g.骨折術后6月X線正側位片;h.術后18個月X線正側位片

圖1 RTN組:患者女性,27歲,道路交通傷。a、b.術前X線片、CT示左脛骨遠端骨折合并外踝骨折,脛骨骨折線距踝關節面38.3mm(正位),Müller AO 43-A2.1型;c.術中先行脛骨骨折閉合復位RTN固定,再行腓骨骨折閉合復位逆向髓內釘固定,C型臂X線機透視骨折解剖復位;d.內外踝軟組織條件差;e、f.術后1個月復查X線片情況;g、h.術后12個月復查X線片示完全骨性愈合;i～l.術后10個月患肢踝關節功能恢復同健側,踝關節評分99分

圖2 ETN組:患者男性,49歲,道路交通傷。a、b.術前X線片示右脛骨遠端骨折合并腓骨骨折,脛骨骨折線距踝關節面89.5mm(正位)、94.8mm(側位),Müller AO 43-A1.2型;c、d.術后復查脛骨骨折端解剖復位、腓骨骨折端非手術治療;e、f.術后6個月復查X線片示骨折端大量骨性骨痂生長;g～i.術后10個月患肢踝關節功能恢復同健側,踝關節評分92分

討 論

脛骨遠端骨折在臨床上常由高能量暴力引起,如交通事故、工廠事故、高處墜落。根據骨折端是否開放分為開放性骨折和閉合性骨折。開放性骨折由于個體差異復雜,治療方案不盡相同;閉合性骨折斷端呈現出粉碎形或者螺旋形,對位對線差,且常合并腓骨骨折,導致小腿力線偏移、踝關節不穩定。由于小腿下端典型“皮包骨”特點,使得該處骨折常合并嚴重軟組織損傷,局部血運進一步變差,是臨床治療的棘手之處,處理不當容易導致傷口感染、皮膚軟組織壞死、內植物外露、骨外露等,極端情況下甚至需要截肢治療。由于此處骨折非手術治療致殘率較高[8-10],因此手術治療仍是首選方案,但具體術式的選擇意見尚未統一。目前臨床上最主流的治療方法是髓內釘固定及鋼板固定。髓內釘是長干骨骨折治療的“金標準”[11],但傳統髓內釘由于遠端鎖定孔數量較少、釘孔間距較遠、釘尖距離踝關節面較遠等原因,對于脛骨遠端骨折常只能進行單螺釘鎖定。然而脛骨遠端髓腔在解剖上明顯擴大,主要是松質骨,導致主釘與皮質骨接觸進一步減少,力學傳導不良,結構穩定性降低,主釘無法牢固固定骨折端,對骨折愈合產生負面效果,存在較高的失效風險[12]。因此,后續推出的ETN設計上更加合理,更符合脛骨遠端骨折的生物力學,使用范圍較傳統型髓內釘更加寬廣。近年來,針對脛骨遠端骨折特點,脛骨新型RTN經過臨床實踐的檢驗,具有良好的抗扭轉、抗縱向軸應力以及結構穩定性,在脛骨遠端骨折的治療效果展現出諸多優勢[13-15]。基于MIPPO技術的LP由于良好的力學穩定性及軟組織、骨膜保護,且對脛骨髓腔內血運無破壞,目前仍然廣泛用于脛骨遠端骨折的治療,尤其是膝關節存在病變的患者,如膝關節置換術后、脛骨平臺骨折、骨骺未閉合等。

本研究回顧性分析21例脛骨遠端閉合性骨折病例資料,根據手術方式的不同分為RTN組、ETN組、LP組,對比分析三組相關資料,認為RTN、ETN、LP均能有效固定脛骨遠端骨折,但各有特點:(1)RTN切口位于內踝尖端,不需額外進行骨折斷切開復位固定,對骨折端血運影響最小,對軟組織損傷最輕,更能應對小腿遠端骨折暴力損傷情況。該型髓內釘更適合脛骨遠端寬大髓腔解剖結構,與骨質接觸更加廣泛,可產生良好的生物力學穩定。術后骨折愈合時間在三組中最短,踝關節功能恢復最好,不良并發癥最少。(2)ETN開口位于膝關節(髕上或髕下),髓內釘自入釘點到骨折端距離較長,遠端髓腔存在擴大的解剖特點,因此骨折端固定牢固程度對比RTN有所不足[16],常需要輔助骨折端切開復位固定及輔助阻擋釘,技術要求難度更高,手術時長在三組中最長,術中C型臂X線機透視次數相對較多。切開復位骨折端時對小腿軟組織要求相對較高,尤其在Tscherne Ⅱ、Ⅲ度軟組織損傷時更需要注意手術時機的選擇,否則存在閉合性骨折轉化為開放性骨折的風險[17],出現不可逆損傷,必要時可考慮分期手術。(3)LP目前主要是依靠MIPPO技術,減少對骨膜及軟組織剝離,目前在脛骨遠端閉合骨折的治療中仍然占據重要位置,它可以更好地恢復肢體力線及減少畸形愈合[18]。手術技巧要求較髓內釘低,但是LP對局部軟組織手術條件要求在三組中最高,受傷至手術所需要的時間最久,術中出血量最多,術后存在較高的組織感染壞死風險,骨愈合時間較前兩組更久,對骨折的血運破壞明顯[19]。綜上所述,對于脛骨遠端閉合性骨折,RTN更具優勢,更適合脛骨遠端解剖、力學構造,更適應損傷暴力機制。

總結筆者治療經驗。(1)適應證方面:RTN主要用于閉合性43-A型骨折,對于43-B/C型骨折,需要嚴格把控病例選擇;(2)腓骨骨折處理:大多數脛骨遠端骨折合并腓骨骨折,對于踝關節以上10cm以內骨折建議進行手術復位固定,此處腓骨骨折常引起踝關節不穩定,固定方法可選擇腓骨髓內釘或者腓骨鎖定鋼板,對于腓骨近端及中段骨折可考慮非手術治療;(3)手術時機:RTN對于術區軟組織要求較ETN、LP低,但術前仍然需要盡量消腫,手術時機選擇在皮膚皺褶試驗之后,一般5～7d,期間做好局部軟組織護理及治療,抽吸水皰內液體,保護水皰表皮,對于血性水皰一定要謹慎對待,此類情況見于深部軟組織嚴重損傷,壞死風險高[20];(4)術中先行閉合牽引復位骨折端,不要求解剖復位,但在C型臂X線機正側位透視上需要恢復骨折端髓腔的對接,方便后續主釘置入,RTN主釘的置入可進一步促進骨折端復位,達到治療目的;(5)術后治療:術后盡早恢復膝踝關節活動鍛煉,預防下肢DVT,加強消腫治療。

作者貢獻聲明：任磊、扈克治:論文撰寫、修改及審校、資料搜集;陳惠:文獻檢索;呂波、張世超、黃繼華:病例資料整理、統計學分析、研究內容設計;周艷蓮:論文修改、經費支持、病例隨訪、數據整理