朱玉玲,謝郝婷,蔣琪霞,王華軍,李秀蕓,王 倩,王 豹

解放軍東部戰區總醫院燒傷整形科,南京 210002

負壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)是通過NPWT系統實施的一種傷口治療技術,可改善組織灌注和肉芽增殖,促進愈合[1]。NPWT在全球急性和慢性傷口治療中已成為標準化方法[2-3],但負壓泵和負壓值選擇國內外有差異,國外多使用可精確控制壓力和吸引模式的智能泵,根據不同傷口類型負壓值設定于-75～-175mmHg[1-2]。而在治療骨髓炎創面時國外有報道建議采用-300～-600mmHg的負壓值結合生理鹽水或抗菌溶液灌注實施滴注式NPWT,以達到清潔創面、控制感染的目的[3]。國內既有使用智能泵[4-6],也有中心負壓實施NPWT的報告[3]。考慮到中心負壓連接管道有壓力衰減作用,國內專家共識建議負壓值>-80～-125mmHg[7]。實際應用中多采用-150 ～-300mmHg的負壓值[8],還有專家認為>-450mmHg的負壓值引流效果更好[9]。而筆者觀察到,當負壓值較大時,患者常主訴傷口疼痛加重,時有壓力相關性周圍皮膚損傷出現。為此,課題組采用觀察性研究設計,旨在分析負壓值與傷口疼痛、周圍皮膚損傷之間的關系,并探明適宜的負壓值,為臨床安全、有效使用NPWT技術提供參考依據。

資料與方法

1 納入和排除標準

納入標準:(1)研究期內入住東部戰區總醫院燒傷整形科,在清創后實施NPWT的各類傷口患者;(2)意識清楚,語言溝通正常;(3)年齡≥18歲;(4)性別不限;(5)未使用預防性鎮痛藥。排除標準:(1)病情危重需搶救;(2)有心理和精神問題;(3)NPWT干預不足1d,失訪。本研究收治NPWT成年患者100例,患者及家屬均簽署知情同意書,本研究獲得筆者醫院醫學倫理委員會批準(2019NZKY-010-01)并在中國臨床試驗中心注冊(ChiCTR1900022165)。

2 NPWT應用方法

納入研究的觀察組均采用中心負壓并實施持續模式的患者,治療時間≥5d,填充敷料統一選擇美國產聚氨酯泡沫敷料(GranuFoamTM,黑色泡沫敷料)填充創面,自粘性半透膜封閉創面、外置吸引管(吸盤式負壓引流管)連接中心負壓表。治療后7d對植皮、皮瓣創面換藥,其余創面隔日1次進行創面打開評估、處理傷口和更換填充敷料。

3 資料收集工具

課題組經過兩輪討論,修改制定了資料收集表,內容包括一般資料(性別、年齡、傷口類型)、負壓傷口治療相關資料[負壓治療部位、墻式負壓表顯示的負壓值、引流液量、周圍皮膚有無損傷(包括浸漬、發紅和水皰)]、傷口疼痛評估資料 [包括視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、是否使用止痛藥]、預后評估資料(包括是否二次手術、傷口是否愈合)。

4 資料收集方法

課題組統一培訓相關護士有關資料收集表的內容和觀察、記錄方法,觀察、收集資料時,護士使用相同的問候語和引導性語言說明目的,舒緩患者情緒,取得配合,避免使用暗示性語言。例如在使用VAS評估患者疼痛時,使用客觀性語言“你能否標出你所感受到的疼痛強度”讓患者在10cm的痛尺上選擇疼痛計分,而不使用“你是否感到傷口很痛或不痛”此類暗示性語言。每次評估結束,及時記錄評估結果,0分=無痛,1～3分=輕度疼痛,4～6分=中度疼痛,7～10分=重度疼痛[10]。觀察周期從開始NPWT至結束,患者出院時收集記錄愈后資料。

5 質量控制

為確保資料收集的準確性,研究開始前課題組制定培訓計劃,包含資料收集工具內容與使用方法、流程與方法,并采用線下授課培訓方式培訓全科相關護士。培訓后進行問卷星及案例考核,得分≥90分獲得資料收集資格,6名參研護士均考核合格。將數據收集時間設定為上午7:00,固定的時間可以縮小數據誤差,并排除日間集中治療對患者情緒及傷口感受產生影響,同時避免環境因素干擾對患者的疼痛評估確保數據準確性。

6 統計學分析

結 果

1 一般資料

本研究共納入100例,NPWT時間5～9d,平均6.9d;年齡18～85歲,平均50.8歲;其中男性66例、女性34例。傷口類型:慢性傷口18例(壓瘡8例,下肢潰瘍10例),燒創傷82例(燒傷16例,電擊傷6例,皮膚撕脫傷33例,皮膚切割傷27例)。本組患者接受NPWT后均接受了植皮或皮瓣移植手術,傷口愈合出院83例,愈合不良再次手術者17例。負壓治療部位分別為頭面頸部12例,軀干24例,上肢20例,下肢44例。負壓值按照醫囑設定在-75～-450mmHg(0.01Mpa=75mmHg),平均壓力-208.2mmHg。

2 NPWT期間周圍皮膚損傷評估結果及相關性分析

本組NPWT期間共出現周圍皮膚損傷13例,發生率13%,其中水皰6例(6.0%),發紅5例(5.0%),浸漬2例(2.0%)。發生時間:以負壓值分組,不同負壓組發生皮膚損傷比例比較差異無統計學意義(χ2=9.646,P=0.380),見表1。Spearman相關性分析結果:相關系數r=-0.089,P=0.377。

表1 不同負壓組周圍皮膚損傷發生率比較(%)

3 NPWT期間傷口疼痛評估結果及相關性分析

采用配對t檢驗兩兩比較分析100例患者1～7d的負壓值,發現差異無統計學意義(P均>0.05)。采用配對t檢驗兩兩比較分析100例患者治療后1～7d的傷口疼痛計分,發現差異也無統計學意義(P均>0.05),說明術后壓力和疼痛計分在術后1～7d內均無明顯變化。采用Pearson相關性分析,發現NPWT 1～3d VAS與性別(r=-0.042,P=0.680)、年齡(r=-0.121,P=0.232)、傷口類型(r=0.163,P=0.106)、負壓治療部位(r=-0.147,P=0.143)、負壓治療時間(r=-0.041,P=0.684)均無明顯相關(P>0.05)。分析1～7d NPWT的負壓值和疼痛計分之間的關系,結果顯示,均有正相關關系,表明隨著負壓值增加,疼痛程度也加重,以治療后1～2d最明顯(r≥0.40)。見表2。

表2 負壓值與疼痛計分之間相關性分析結果

討 論

1 負壓治療期間負壓值對傷口相關性疼痛的影響

傷口相關性疼痛(wound related pain,WRP)指與開放性傷口有關的不愉快感覺與情感體驗,主要分為傷害性疼痛和神經性疼痛[11]。NPWT治療期間由于壓力對傷口局部會產生宏觀形變作用(機械性牽拉傷口邊緣向中央收縮),因此給傷口帶來刺激性疼痛。本研究重點觀察了術后負壓壓力機械性刺激相關的傷口疼痛。結果顯示(表2),NPWT 1～7d的負壓值與疼痛計分呈正相關關系(P均<0.05),表明壓力越大疼痛越明顯。此結果與美國FDA報告和國內研究報告一致,即NPWT實施過程中患者出現疼痛或疼痛加重通常與負壓值有密切關系[3,11]。分析此結果可能與下列因素有關:(1)NPWT在傷口產生的機械應力是NPWT發揮促進肉芽組織增生和增強傷口血管化作用的重要媒介。負壓值增加后,機械應力也增加,對傷口邊緣牽拉作用也增強,一方面發揮收縮傷口、促進敷料與傷口基底接觸、平均分布負壓壓力和清除傷口滲出以及感染源的作用[1],另一方面也可能因為機械性刺激傷口末梢神經而引起疼痛。本研究在臨床觀察也發現了此特征,當中心吸引負壓值達到-300mmHg時,9例患者主訴疼痛明顯加劇,負壓值調至-150mmHg時疼痛轉為輕度,據此可以推測,負壓值增加的機械應力有可能增加傷口的疼痛。(2)NPWT期間周圍皮膚損傷會增加患者疼痛的感受,本組6例水皰中5例出現在-151～-300mmHg負壓組,發生率高達9.3%。水皰是表皮損傷,神經末梢分布豐富,疼痛敏感,因此會增加患者的疼痛感受。研究[12]表明醫院內對疼痛處理延遲,是引起醫患矛盾主要因素之一,而有效管理疼痛也可以降低病死率、縮短住院時間,提高患者滿意度。從相關系數分析,負壓值與疼痛在1～7d呈正相關關系,其中1～2d相關系數最大(r=0.440、0.401,P均<0.001),術后3d相關系數開始逐漸降低。分析結果可能有以下原因,術后1～2d由于術后創傷炎性介質釋放帶來的相關性疼痛,這也同樣說明了止疼泵的應用原理。1～2d內負壓宏觀形變作用會加劇傷口刺激性疼痛,術后3d組織開始進入修復狀態,負壓的宏觀形變作用對傷口刺激逐漸減少,表現為疼痛計分的逐漸下降。由此可以推測,1～2d的負壓值對于術后相關疼痛更加明顯,因此可以適當降低負壓值緩解傷口疼痛,但究竟降低多少壓力值,有待臨床進一步研究。因而,在使用NPWT時應當重視患者的疼痛感受。NPWT期間應控制負壓值在適宜范圍內以減輕WRP,當患者主訴傷口局部疼痛時可以適當調整壓力值,增加患者的舒適度和對NPWT的耐受性。基于-75～-150mmHg負壓組疼痛最輕、皮膚損傷發生率最低的結果,結合指南推薦急性傷口實施NPWT的初始負壓值以-75mmHg或-80mmHg為宜,后逐漸增加至-125mmHg,可提高患者的耐受性的建議分析[1],課題組認為,適宜的負壓值應該設定為-75～-150mmHg,此結果與專家共識和文獻報道也一致[3,5-6]。

2 負壓治療期間負壓值對周圍皮膚損傷的影響

NPWT期間出現的水皰與機械應力有關,所以又稱張力性水皰,作為NPWT的并發癥不但會延遲傷口愈合,還會增加局部感染發生率[1]。國內研究報告指出,負壓是周圍皮膚張力性水皰形成的重要原因[13]。本研究發現,在負壓宏觀形變作用下,相關區域皮膚在壓力作用1～3d開始出現發紅,3～6d開始出現水皰。張力性水皰的發生率在-151～-225mmHg高壓力組下顯示最高,為13.3%。據此推測,維持NPWT適宜負壓值,可以降低患者皮膚張力性水皰的發生率,減輕患者痛苦。但由于各組間患者數量不均衡,尤其高壓力組病例數少,未能探明負壓值與周圍皮膚損傷之間的相關關系,該問題需要進一步探索。

本研究雖然總樣本量達到100例,但作為觀察性研究設計,無法使不同負壓值組樣本量均衡,因此所獲結果有一定局限性。今后可采用干預性研究設計,納入足量樣本,并進行隨機分組對照研究,以獲得更為確切的結果,指導臨床安全、有效使用NPWT技術。

作者貢獻聲明：朱玉玲:醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據、文章撰寫;謝郝婷、王華軍、李秀蕓、王倩、王豹:采集數據、支持性貢獻;蔣琪霞:設計實驗、分析/解釋數據、修改文章