陳曉燁,崔 翔,歐陽春磊

1.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心門診部,北京 100853; 2.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心骨科醫學部,北京 100853; 3.中國人民解放軍總醫院第五醫學中心麻醉科,北京 100039

軍事訓練是提升我軍戰斗力的重要保證,是保障部隊正常運轉的關鍵。為滿足新形勢下實戰化的軍事訓練要求,持續推進訓練與實戰一體化,訓練的標準和強度也隨之改變。但在軍事訓練過程中,由訓練因素所導致的組織結構損傷和病理改變被稱為軍事訓練傷。入伍新兵由于身體素質和機能等差異較大,軍事訓練所導致的新兵訓練傷較多。據報道現代軍事訓練中我軍新兵階段訓練傷發生率為7.5%～45%,外軍為4.8%～85%[1-2]。急性肩鎖關節脫位是軍事訓練導致的高發損傷,一般由急性損傷引起,占全身骨折脫位的4%～6%[3-4]。目前觀點相對統一的是Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型肩鎖關節脫位以非手術治療為主,而Rockwood Ⅳ～Ⅵ型肩鎖關節脫位需行手術治療[5-7]。對于Rockwood Ⅲ型的治療方式爭議較多。鉤鋼板內固定技術是目前治療肩鎖關節脫位的主要臨床手段,但其存在創口大、出血量多、并發癥發生率高等不足,存在一定局限性[8]。近年來,解剖重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶結構穩定性的理念被逐漸重視,同時出現了許多相關新術式,如單束、雙束、三束重建技術。在解剖重建肩鎖及喙鎖韌帶結構穩定性方面,三束重建相較于單、雙束重建意義更加突出,因而受到相關領域學者的廣泛關注[9]。本研究回顧性分析2019年6月—2021年6月中國人民解放軍總醫院第一醫學中心收治的肩鎖關節脫位患者91例,分別采用鉤鋼板技術及關節鏡輔助下三束重建技術治療,比較兩組患者的臨床資料及術后療效,探討兩種術式的優缺點。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)X線片和CT均提示肩鎖關節脫位;(3)Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型;(4)閉合性骨折,受傷時間≤2周;(5)臨床表現為肩部疼痛、腫脹、活動受限等。排除標準:(1)合并肩峰、喙突骨折等其他部位骨折;(2)合并血管神經損傷;(3)患肩有手術史;(4)合并嚴重器官疾病;(5)術后未按要求進行3個月隨訪,病史資料不全;(6)妊娠、哺乳期女性。

本組急性肩鎖關節脫位患者91例,男性54例,女性37例;年齡21～70歲,平均47.4歲。按照手術方式不同分為鉤鋼板固定組(45例)和三束重建組(46例)。鉤鋼板固定組男性25例,女性20例;年齡21～70歲,平均47.9歲。三束重建組男性29例,女性17例;年齡22～70歲,平均46.9歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經中國人民解放軍總醫院第一醫學中心醫學倫理委員會批準(倫審第 S2022-245-01 號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

鉤鋼板固定組:患者沙灘椅位,患肩墊高,頸叢或臂叢麻醉。于肩鎖關節遠端作一弧形切口,暴露喙突韌帶,常規復位肩鎖關節。鉤鋼板適當塑型,并將其鉤部插入肩峰下,保持鋼板與鎖骨平貼狀態,位置確定后螺釘固定。

三束重建固定組:患者全麻,沙灘椅體位,患側肩部懸空。常規消毒鋪巾,肩關節后方入路進入關節鏡,盂肱關節探查盂唇、肩袖、二頭肌腱等組織,如發現損傷則行一期修復。關節鏡轉入肩峰下,探查并清理肩袖及鎖骨下方軟組織,探查喙鎖韌帶。于鎖骨遠端上方喙鎖韌帶止點向喙突方向作一長度約5cm的縱向切口,逐層暴露鎖骨遠端和喙突。在距鎖骨遠端2cm、4.5cm處分別以直徑為2.0mm的克氏針在鎖骨上方垂直鉆孔,建立2個骨隧道。利用2號可吸收縫合線,將兩根纖維帶(Fiber tape,Arthrex公司,美國)的4個線頭沿骨隧道進入喙突下,再將其拉入兩個鎖骨隧道并從上方拉出體外。2根纖維帶在喙突下方置入Dog bone鋼板(Arthrex公司,美國),使鋼板與喙突下方保持緊密貼合,令肩鎖關節復位。小心活動肩關節,觀察關節情況,確認復位完好后關閉切口。

3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、喙突至鎖骨距離(coracoid clavicle distance,CCD)、肩峰至外側鎖骨距離(acromioclavicular distance,ACD)改善率。肩關節功能及疼痛評分:記錄分析不同治療組患者,術后3個月行美國加州大學(University of California,Los Angeles,UCLA)肩關節評分[10]。拍攝肩關節X線片,記錄CCD、ACD。并發癥:肩部活動不適、復位丟失、肩袖損傷等。

4 統計學分析

結 果

三束重建組及鉤鋼板固定組手術時間以及CCD值改善率比較差異無統計學意義(P>0.05),而三束重建組術中出血量以及住院時間顯著少于鉤鋼板固定組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

鉤鋼板固定組與三束重建組UCLA評分比較差異無統計學意義(F=2.697,P=0.104),但各組術前UCLA評分顯著低于術后3個月[鉤鋼板固定組:術前vs.術后3個月為(17.13±2.60)分vs.(20.40±2.37)分;三束重建組[術前vs.術后3個月為(17.33±2.12)分vs.(20.87±3.42)分],差異有統計學意義(F=123.979,P<0.001)。

兩組患者術前CCD、ACD比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月,兩組CCD、ACD比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后3個月CCD與術前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肩關節功能比較

鉤鋼板固定組輕度復位丟失2例,肩袖損傷1例,肩部活動不適3例;三束重建組輕度復位丟失1例,肩袖損傷1例,肩部活動不適2例。Fisher精確概率法檢驗得,χ2=1.018,P=0.814。術后3個月鉤鋼板固定組優11例、良24例、差10例,優良率77.8%;三束重建組優18例、良26例、差2例,優良率95.7%。三束重建組優良率顯著高于鉤鋼板固定組(χ2=7.057,P=0.026)。

討 論

據統計,近幾年軍事訓練傷患者增加5～7倍,其中以新兵階段出現損傷最為多見[11-12]。據文獻報道,肩關節損傷在新兵訓練階段發生率高達20.79%[13]。肩鎖關節為微動關節,活動度為5°～8°,主要用于維持肩胛骨相對于鎖骨的旋轉以及鎖骨與肩峰間的微動。急性肩鎖關節脫位是常見的軍事訓練傷,目前臨床上廣泛使用的鉤鋼板固定技術能有效復位肩鎖關節脫位,手術相對簡單易操作,但臨床使用中也發現其存在許多問題[14-15]:(1)鉤鋼板并非根據解剖形態設計的鋼板,在手術中需要提前塑形,塑形程度與術者經驗直接相關,因此容易出現鉤鋼板引起肩鎖關節復位過度,導致術后出現疼痛;(2)鎖骨鉤長期鉤在肩峰下,容易出現肩峰撞擊導致肩峰下滑囊炎,長時間的應力集中可導致肩峰下骨質溶解;(3)鋼板出現斷裂或脫鉤等現象需二次手術取出內固定;(4)鉤鋼板長期留置肩峰下易引起不適,通常需二次手術取出鋼板,但取出鋼板后會造成一定程度的復位丟失。

近年來,肩關節鏡技術迅速發展,在治療軍事訓練傷致急性肩鎖關節脫位中取得了良好的應用。學者嘗試采用襻鋼板-縫線技術解剖重建肩鎖關節,但絕大多數采用單束重建。本文采用關節鏡下輔助肩鎖韌帶三束重建技術。數據分析表明,三束重建組的術中出血量以及住院時間顯著少于鉤鋼板固定組,提示采用關節鏡下三束重建技術治療急性肩鎖關節脫位,患者醫源性損傷更小,且住院時間顯著減少。此外,術后3個月,鉤鋼板固定組的CCD、ACD大于三束重建組,但術后3個月三束重建組優良率顯著高于鋼板固定組。本研究表明,關節鏡下輔助肩鎖韌帶三束重建技術一方面可以增加復位后的肩鎖關節強度,另一方面更加符合生理情況下的生物力學,分散固定的應力[16]。王暉等[17]指出該技術具有減少肩鎖關節脫位患者術中出血量等優點,與本研究觀點一致。考慮原因:(1)肩鎖關節經三束重建技術后具有彈性固定效果,仍能保留關節微動,不會因異物感造成活動不適;(2)三束重建技術采用的材料為體積小、與人體生物相容性高的聚酯纖維和鈦合金,可長期留置于體內,無需二次手術取出,避免復位丟失;(3)采用關節輔助手術可以精準定位損傷位置,并能及時檢查確認復位情況,減少術中出血量。但本研究為回顧性研究,且樣本量較少,所得結論還需要大樣本前瞻性隨機對照試驗加以驗證。

綜上所述,關節鏡下三束重建技術在治療軍事訓練致急性肩鎖關節脫位方面具有創口小、術中出血量少、恢復期短、可避免二次手術等優勢,是一種安全、有效的手術方法,在治療軍事訓練致肩鎖關節脫位方面具有廣泛應用前景。

作者貢獻聲明：陳曉燁:研究設計、論文撰寫;崔翔:論文修改、數據收集、統計學分析;歐陽春磊:論文審閱