腦卒中護理門診出診護士康復管理困境的質性研究

曾秋霞 鐘華 楊光靜 張福琴 解雨 曾登芬

(1.重慶市中醫院,重慶 400021;2.陸軍特色醫學中心,重慶 400000;3.解放軍總醫院第四醫學中心,北京 100048)

我國腦卒中患病率為1.7%,發病率為2.01‰,死亡率為1.6‰,是成年人致死和致殘的首位原因[1]。約60%的卒中患者會遺留各種功能障礙,合并心肺功能下降、胃腸功能紊亂、營養不良、心理及重返社會障礙等問題,需要長期科學的疾病支持和康復訓練[2-3]。腦卒中護理門診(nurse-led stroke clinics,NLSCs)是由腦卒中專科護士或臨床護理專家主導,旨在為卒中患者提供康復評估訓練、癥狀管理、心理支持、家庭隨訪和保健咨詢等專業化服務,是腦卒中延續化和系統化康復管理的重要平臺及樞紐[4-5]。腦卒中因其“五高”疾病特征需NLSCs出診護士積極開展行之有效的康復管理方法來提升患者功能,改善臨床結局,促進患者重返家庭和社會[6]。但在臨床工作中發現,出診護士在康復管理過程中普遍面臨護患溝通機制不暢、患者康復積極性和依從性差、隨訪患者丟失量大等問題,導致NLSCs的康復管理效果不明顯,影響力不足。如何幫助出診護士突破卒中患者康復管理的瓶頸,改善患者康復質量,需引起醫護人員重視。本研究以NLSCs出診護士為訪談對象,旨在深入挖掘出診護士康復管理存在的困境并剖析其深層次原因,為提升科學有效的康復服務探尋突破口和優化點。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法,于2020年12月-2021年4月選取重慶市中醫院和陸軍特色醫學中心2所三級甲等綜合型醫院的NLSCs出診護士為研究對象。納入標準:(1)注冊執業護士。(2)取得腦卒中專科護士資格培訓證書≥1年。(3)自愿參與本研究者。排除標準:(1)外出脫產學習或進修人員。(2)不愿意表達真實感受者。本研究以訪談人數以信息飽和為標準,即訪談中獲得的信息開始出現重復,不再有新的、重要的主題呈現時停止訪談[7]。最終本研究共對10名出診護士進行訪談,按受訪順序對被訪談者進行編號N1～N10。訪談對象一般資料,見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2方法

1.2.1制定基本信息表和訪談提綱 課題組結合研究目的自行設計基本信息采集表,包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、從事腦卒中護理工作年限和工作單位性質。訪談提綱是基于廣泛的文獻閱讀、專家意見和預訪談的基礎上形成。內容圍繞“出診護士目前的感受體驗和對未來發展建議”2個時間軸點展開,具體為:(1)您認為目前護士對護理門診的人力資源配置、物質保障和康復服務內容等方面的管理工作存在困境嗎?請具體描述。(2)談談護士在未來康復管理工作中還存在的不足或挑戰?(3)您希望在工作中得到哪些幫助或支持?

1.2.2資料收集方法 本研究采用現象學研究法,由2名具備訪談經驗且溝通交流能力良好的護士對10名出診護士進行面對面的半結構式訪談并進行資料收集。提前電話聯系受訪護士,解釋訪談目的和程序,獲得其知情同意并約定訪談地點和時間。訪談地點為科室學習室或護士長辦公室,每次訪談時間為30～60 min,征求對方同意后進行錄音,并記錄關鍵性內容和非語言性資料。訪談過程中主要采用引導和追問等技巧,以便深入探索受訪者在腦卒中護理門診康復管理工作中提出的困難、疑惑或意見。

1.2.3資料整理分析 2名研究者于訪談結束當日整理訪談錄音和筆記,針對模棱兩可、含糊不清的陳述,于24 h內與訪談對象溝通確認并完善資料。通過比較、分析和推理,采用Colaizzi 7步分析法歸納、提煉主題,最后將歸納結果。

2 結果

2.1主題1:缺乏高級實踐護理人才 NLSCs出診護士均已取得專科護士資格證書,具備豐富的臨床知識和熟練的康復護理技術。但與國外的開業護士相比,在學歷、實踐培訓周期或是資質認定方面均有一定差距,缺乏高級實踐能力。N1:“我們就像一個全科醫生,會面臨病人疾病治療、康復訓練、營養支持、心理疏導和中醫等各方面的問題,這對我們知識的廣度和深度要求就非常高。我們如果沒有深入地解釋一個問題的原因并給出合理的解決方案,病人就會覺得我們沒有醫生專業。” N7:“我們這個崗位蠻重要,相當于獨立跟門診病人打交道。護士的學歷層級、專科教育經歷和專業資質不足都會限制我們的工作,希望我們能學習國外的先進模式,培養更多的專家型護理人才來滿足這個崗位。”

2.2主題2:無統一的共享信息平臺 NLSCs主要采用QQ群、微信群或醫院信息管理系統(HIS)對卒中康復患者進行信息管理。出診護士認為,醫生—出診護士—社區站點護士無共享信息平臺,三者信息聯動脫節,康復管理工作呈“孤島”狀態,患者信息缺乏連續性和可追蹤性。N2:“我們的信息系統跟醫生的是完全分離的,沒有辦法進入醫生的信息系統,看不到他上次住院的病史、檢驗檢查和治療經過,那我對病人就不足夠了解,康復指導和訓練就不好做。”N5:“很多病人出院后就隨訪不到了,主要還是醫生與出診護士沒有銜接好。我認為病人出院后應該讓醫生轉診過來,便于我們建立病人的信息檔案進行長期的康復管理。”N7:“疫情嚴重的時候,老年人更不方便來院就診,護士上門隨訪也受到阻礙。建立“醫院—社區—家庭”三位一體的康復管理“防控網”就非常重要。通過建立合作關系遠程指導基層人員,提高基層對患者的康復管理能力。”

2.3主題3:缺乏中醫康復特色護理服務項目 近年來,中醫康復特色護理因在腦卒中患者的康復效果顯著,而深受患者青睞。出診護士認為,可增加NLSCs中醫康復特色護理服務項目,結合現代護理工作理念滿足患者多層次、多元化的康復護理需求。N4:“我們在中醫院嘛,時常會有患者就診時詢問哪些中醫技術可以緩解肢體攣縮強痛或治療頭昏、疲勞乏力等不適,我們也會提供相應的膳食指導、情志調護、運動康復和養生保健手冊。但是,我們目前主要是口頭或者書面上做一做中醫康復的健康教育,很多中醫護理技術并沒有落到實處。”N6:“艾灸、中藥熏蒸、刮痧、耳穴等對緩解患者各種功能障礙療效都挺好。病人說自己去年發病住院期間做了一段時間的耳穴治療后晚上睡覺不容易醒來,更踏實了。我希望能在護理門診開展一些中醫特色護理技術,增強病人康復療效。”N9:“2019年我院成為重慶市中醫護理重點學科以來,護士一直在努力推廣應用中醫康復護理于卒中病人并取得較好的療效和口碑。但若在卒中護理門診增設中醫康復護理服務項目,必然會涉及到中醫理論知識和中醫康復護理技術的學習及應用。這對出診護士而言又是另一個挑戰。”

2.4主題4:護士獨立出診缺少政策支持和法律保障 出診護士認為護士無處方權,無職業安全保障是目前NLSCs面臨的最大困難。N1:“我院開設的腦卒中專科護理門診號源主要是依托門診醫生的號源進行掛號。”N5:“護士沒有康復處方權,只能開展測血壓、測血糖、插胃管等工作,病人就會覺得你只是一個治療護士,最后還得靠醫生才能解決他們的最實際需求。巧婦難為無米之炊啊。”N8:“護士在出診過程中除了處方權這個問題,我覺得還面臨工作服務范疇這個問題。比如國外專科護理門診的開業護士可以開藥、開檢查治療和轉診,我們護士在獨立開展某些項目,如康復功能鍛煉指導和侵入性操作等,還是存在很大的執業風險,如何保障護士的執業權限、范疇和安全,還需要一定的政策作為保護。”N10:“我認為對于護士處方權和出診范疇應該由國家出臺相關政策,保障護士的合法權益,提高護士的工作積極性和價值感。”

3 討論

3.1加強腦卒中高級實踐康復護理人才的培養 NLSCs出診護士作為腦卒中患者全生命周期的健康管理者,承擔患者康復功能評估、制定康復方案、用藥指導、膳食指導等專業服務,這對出診護士的出診資質要求較高[8]。本訪談結果顯示:出診護士均是取得卒中專科護士資格證書的人員,具備熟練的康復護理技術和知識,在一定程度上保證了康復服務的質量和安全。但出診護士在學歷、實踐培養周期和培訓的內容上與國外開業護士有較大差距,限制了護士職業的發展和提升。調查研究[9]顯示,我國僅有25.57%的護士在校經歷過腦卒中康復知識學習,大部分護士康復基礎知識和技能的教育及培訓,基礎薄弱。此外專科護士腦卒中康復核心能力的培養標準尚未定義[10],培養周期多≤3月,考核方式和資質認證標準不一[11]。這些因素均可能導致出診護士的專業理論及技能滯后于腦卒中專科護理門診的發展需求。可借鑒國外開業護士培養模式,對人員學歷要求、理論課程設置、臨床實踐能力要求及時長、考核及資質認證方案進行標準化。如將全日制本科學歷者設定為未來NLSCs出診護士的培養主體;開展藥理學、健康評估、生理病理學和腦卒中專業課程;完成至少500 h的卒中康復專科臨床實踐工作方可持證上崗[12]。管理者還應重視卒中出診護士科研能力的培養和評判性思維的形成,積極轉化并應用腦卒中康復護理的最新證據,以提高對復雜問題的預判能力、決策能力和應對能力[13]。但由于我國護理隊伍人員各方面資質水平參差不齊,應循序漸進有計劃,階段性地開展人才培養,穩保腦卒中出診護士綜合能力的提升。

3.2建設三位一體的互聯網共享平臺 全球迎來了互聯網大數據時代,“互聯網+專科護理門診”的服務模式實現了護理資源利用最大化,滿足患者線上獲取專科護理和個性化護理的需求及便利[14]。出診護士認為,NLSCs尤其作為腦卒中患者的“康復管理聯絡者”,要承擔醫院和社區雙向工作任務,因此與醫院和社區建立共享有效的信息化平臺不僅能對患者起到連續性監管作用,對于社區人力資源的培養和技術資源的輸送也大有助益。NLSCs可與二、三級醫院和社區醫院簽訂腦卒中患者信息化延續性管理協議,通過上下級醫療機構的縱向合作機制,建立健全患者的電子信息檔案,便于出診護士了解患者在住院期間的診療過程和社區就醫的資料信息,從而開展延續性康復管理工作[15]。有學者[5]認為,在新冠疫情時代下,如何保障腦卒中患者居家康復的安全性和有效性是管理的重點。筆者認為:(1)應加強腦卒中患者信息平臺的監管,確保信息的準確性和有效性,以及信息系統更新的及時性。(2)腦卒中患者多為老年人,建議在開展微信群、QQ群或線上面診等網絡交流時,將卒中患者的主要照顧者或年輕家庭成員納入管理人群。(3)利用網絡信息平臺對社區腦卒中專科護理人才進行培養,建立醫院-護理門診-社區“康復防控網”,保證患者線上康復效果。

3.3融合中醫特色康復護理理念與技術 《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》[16]中指出,要積極推進中醫護理向慢病護理領域拓展延伸,發揮中醫護理在康復方面的重要作用。以往研究[17-18]表明,中醫特色護理技術,如艾灸、耳穴埋豆、刮痧和循經推拿等能顯著改善腦卒中患者認知功能障礙和肢體功能障礙,促進患者功能康復,提升生活質量。據調查[19],高達70%的腦卒中患者對中醫護理適宜技術、中醫傳統功法、情志調攝和辯證施膳具有需求。因此,需探討一種NLSCs融合中醫特色康復護理的工作模式。從人力資源配置而言,可整合人才資源,探索雙人出診模式。遴選具備中醫專科護士資格證書且具從事中醫臨床護理的護士作為出診人員,加強對卒中患者的中醫辯證施護能力和中醫護理實踐能力。在雙人聯合出診模式下,當護士評估患者有中醫康復護理需求時,可直接由中醫專科出診護士接診并為其提供服務。該模式既能提高護士工作效率,又能促進護理門診的中醫康復護理技術的融合,滿足患者多元化、多層次化的健康需求。但雙人出診模式下如何規范出診流程,計算個人工作量和績效等問題還值得進一步探討。

3.4健立健全管理制度,保障護士執業安全 處方權作為開業護士最特色的執業權限,決定了開業護士的執業范疇和執業規范[12]。本訪談結果顯示:NLSCs出診護士依托醫生的號源掛號出診,無處方權,導致護士在診斷、康復治療和轉診方面缺乏自主決策的權利和自由。為保障出診護士執業安全,減少醫療風險,出診護士所在的NLSCs制定了《腦卒中護理門診護士管理辦法》《腦卒中護理門診護士崗位職責要求》《腦卒中護理門診應急預案流程》等多項管理制度,并在實施過程中根據實際情況修改和完善。這些制度督促并規范著NLSCs出診護士的執業權限,保證護士嚴格執行各項基礎護理操作技術和康復護理技術規范,保障護士執業安全。2022年,我國深圳特區先賦予了專科護理門診出診護士處方權,具備開取檢查、治療和外用藥的處方權限,但這一政策還未在全國推廣。獨立出診是專科護理門診發展的必然趨勢,相關部門需盡早出臺及完善相關政策,規范出診護士的資質要求、執業范圍、處方權范圍等,為護理門診的診療行為提供支持、服務和監督[20]。

綜上所述,NLSCs為護士的實踐和專業化水平提供了重要平臺,增強了護理人員的職業價值和執業自信。為進一步完善NLSCs的康復管理模式,應注重專科護士的培養和賦權,創新服務內容和服務形式,充分發揮NLSCs的特點和優勢,爭取為患者提供多元化的康復服務。