慢性阻塞性肺疾病患者疲勞管理運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的構(gòu)建及應(yīng)用

蘆雨 王曉東 蔣秋玲 徐榆林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科 2.心內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀與氣流受限為特征[1],在我國(guó)>40歲人群中發(fā)病率達(dá)13.7%[2],且易因各種誘因及不良行為導(dǎo)致反復(fù)的急性發(fā)作和入院[3],給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。疲勞作為一種主觀和不愉快的全身感覺(jué)[5],在我國(guó)COPD患者中發(fā)生率為48.50%～88.62%[6],是僅次于呼吸困難的第二大并發(fā)癥[7]。其與患者失能和身體、情感、認(rèn)知、社會(huì)功能受限以及住院風(fēng)險(xiǎn)提高甚至死亡均具有相關(guān)性[8],但由于客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏及患者認(rèn)知不足等因素較少被報(bào)告,臨床工作中也總被忽視[9]。早期開(kāi)展疲勞緩解干預(yù)能幫助患者恢復(fù)功能,早日回歸社會(huì)[10]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)鍛煉的基石,也是疲勞管理的有效手段[11],能有效改善患者肺功能、緩解疲勞和提升運(yùn)動(dòng)耐力。但當(dāng)前研究方案大多僅強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng),未考慮到COPD患者疲勞管理中存在的認(rèn)知程度低及依從性差等問(wèn)題;此外,方案自行設(shè)定、具體實(shí)施方法闡述不明確及缺乏理論指導(dǎo)等均是存在的問(wèn)題。IKAP理論(“信息-知識(shí)-信念-行為”理論)[12]是廣泛應(yīng)用于慢性病預(yù)防及管理中的成熟理論[13],其強(qiáng)調(diào)方案的個(gè)體性,通過(guò)獲取信息、提供疾病相關(guān)知識(shí)、建立信心及促使健康行為產(chǎn)生等一系列序貫程序能針對(duì)性解決患者疾病管理過(guò)程中存在的認(rèn)知不足、自我管理意識(shí)差、依從性差等問(wèn)題。但其較少被應(yīng)用于COPD患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中,對(duì)疲勞管理的效果更缺乏相關(guān)證據(jù)。鑒于此,本研究以IKAP理論為框架構(gòu)建了適用于COPD患者疲勞管理的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案,并已在臨床應(yīng)用驗(yàn)證其價(jià)值,效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9月-2022年10月就診于我院呼吸內(nèi)科的穩(wěn)定期COPD患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40～75歲[2]。(2)符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]且病情處于臨床穩(wěn)定期。(3)可獨(dú)立使用智能手機(jī)。(4)居住于鄭州及周邊縣市,方便復(fù)診。(5)知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在運(yùn)動(dòng)禁忌證者;合并干擾研究效果的其他肺部疾病者;有語(yǔ)言及認(rèn)知障礙,無(wú)法充分溝通者。剔除標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)期間患者病情加重需入院治療或自行退出者。104例患者采用拋硬幣法將就診于一病區(qū)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組,就診于二病區(qū)的患者分為干預(yù)組,各52例,中途干預(yù)組脫落5例(1例摔倒骨折、2例因其他疾病入院、2例中途退出),對(duì)照組脫落3例(1例聯(lián)系方式改變、1例因其他疾病入院、1例回老家),最終共納入患者96例,其中干預(yù)組47例,對(duì)照組49例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。整體干預(yù)過(guò)程中患者均未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件(如運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的體力耗竭、骨骼肌肉損傷、無(wú)法緩解的呼吸困難及異常血流動(dòng)力學(xué)改變等)。

表1 2組患者一般資料比較(n=96)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 于患者入院24 h內(nèi)建立患者健康電子檔案,發(fā)放科室常規(guī)健康手冊(cè),接受呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)和隨訪(fǎng)。

1.2.2干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于IKAP理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案,并為其發(fā)放本研究《健康教育手冊(cè)》與運(yùn)動(dòng)視頻,手冊(cè)與視頻的內(nèi)容均根據(jù)干預(yù)內(nèi)容制定。基于IKAP理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案構(gòu)建如下。

1.2.2.1方案的初步構(gòu)建 (1)組建課題小組:小組由呼吸科主任醫(yī)師、康復(fù)治療師、老年科副主任醫(yī)師、呼吸內(nèi)科主任護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢(xún)師各1名、研究生2名(其中1名為研究者本人)共8人組成。以上人員除研究者本人外均具有至少5年臨床工作經(jīng)驗(yàn),呼吸科主任醫(yī)師、康復(fù)治療師、老年科副主任醫(yī)師和呼吸內(nèi)科主任護(hù)師全程參與方案的設(shè)計(jì)、規(guī)劃和指導(dǎo)并協(xié)助德?tīng)柗谱稍?xún)專(zhuān)家的遴選與聯(lián)系;營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢(xún)師分別負(fù)責(zé)提供各自領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo);2名研究生負(fù)責(zé)方案形成過(guò)程中的具體實(shí)施工作;團(tuán)隊(duì)成員共同參與專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷的編寫(xiě)、對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)的討論及方案初稿的確定。(2)理論基礎(chǔ):IKAP理論是一種在掌握患者基本信息后,以為患者提供知識(shí)為基礎(chǔ)、信念培養(yǎng)為動(dòng)力及促進(jìn)患者行為改變?yōu)樽罱K目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)疾病個(gè)性化管理的理論模式[15]。本研究以此理論為方案制定的基本框架,通過(guò)多學(xué)科共同參與為患者制定個(gè)性化干預(yù)方案。(3)干預(yù)方案形成的依據(jù):根據(jù)國(guó)外肺康復(fù)指南[16]及我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)[17]認(rèn)為患者病情穩(wěn)定初期,即當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定的初期即可開(kāi)始康復(fù)干預(yù);據(jù)調(diào)查[18],6～12周的干預(yù)周期、每周3～5次、每次20～60 min的干預(yù)頻率被認(rèn)為是穩(wěn)定期COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳干預(yù)方案;全面的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容主要包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練[19];靶心率及Brog呼吸困難評(píng)分被認(rèn)為是評(píng)價(jià)COPD患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有效指標(biāo)[20];多采用院內(nèi)院外相結(jié)合的干預(yù)方式[21]。

1.2.2.2德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún) (1)專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn):副高級(jí)及以上職稱(chēng),從事呼吸內(nèi)科、康復(fù)、老年護(hù)理(醫(yī)學(xué))等專(zhuān)業(yè)工作10年以上,本科(醫(yī)生要求碩士)及以上學(xué)歷,自愿參與并對(duì)本研究領(lǐng)域有一定了解。咨詢(xún)采用面對(duì)面或發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行,課題小組根據(jù)專(zhuān)家重要性評(píng)分結(jié)果及意見(jiàn)對(duì)方案條目進(jìn)行調(diào)整,將調(diào)整后的方案及修改處標(biāo)明,再次返還給專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún),重復(fù)此過(guò)程直至得出較為統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究共進(jìn)行2輪咨詢(xún)。(2)統(tǒng)計(jì)分析:調(diào)查結(jié)果由雙人錄入Excel表格并采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收有效率表示;以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專(zhuān)家權(quán)威系數(shù);以各指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度;采用變異系數(shù)(CV)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall′sW)表示專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。(3)函詢(xún)結(jié)果,1)專(zhuān)家的基本情況:最終函詢(xún)專(zhuān)家15名,年齡平均(44.87±5.82)歲。其中呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)7名、康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)5名、老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)3名;工作年限(22.47±7.87)年;職稱(chēng)正高級(jí)4名、副高級(jí)11名;博士、碩士、本科學(xué)歷各5名。2)專(zhuān)家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度:第1輪發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷18份,回收15份,有效回收率83.33%;第2輪發(fā)放問(wèn)卷15份,全部回收,有效回收率100%。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr為0.75～1.0,平均為0.90;2輪咨詢(xún)后,各條目重要性賦值均數(shù)3.67～4.93分,CV為0.05～0.22。第1輪W=0.134,χ2=102.483,P<0.001,第2輪W=0.140,χ2=128.225,P<0.001。3)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的修改:第1輪函詢(xún)中共修改6個(gè)條目與增加8個(gè)條目(2個(gè)二級(jí)條目和6個(gè)三級(jí)條目),包括在“干預(yù)頻率”中增加患者當(dāng)日無(wú)法干預(yù)的補(bǔ)充措施;在上下肢訓(xùn)練中增加彈力帶;將呼吸訓(xùn)練改為運(yùn)動(dòng)中伴隨進(jìn)行;運(yùn)動(dòng)時(shí)間的分配;平衡訓(xùn)練中增加腳尖腳跟站立等;增加的條目為增加運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)及突發(fā)情況預(yù)案、熱身運(yùn)動(dòng)、疑問(wèn)解答及運(yùn)動(dòng)提醒等。

1.2.2.3預(yù)試驗(yàn) 選取16例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)以檢驗(yàn)干預(yù)方案的實(shí)用性及可操作性,并根據(jù)預(yù)試驗(yàn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整。試驗(yàn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題為部分患者不習(xí)慣使用微信公眾號(hào)查看知識(shí)內(nèi)容、量表得分計(jì)算有困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)難以堅(jiān)持及平衡訓(xùn)練實(shí)施有困難等。

1.2.2.4COPD患者疲勞管理干預(yù)方案 最終形成的方案共2個(gè)一級(jí)條目、14個(gè)二級(jí)條目和47個(gè)三級(jí)條目,一、二級(jí)條目?jī)?nèi)容,見(jiàn)表2,掃二維碼獲取方案完整版。每次干預(yù)按“信息-知識(shí)-信念”的順序?qū)嵤?“行為”干預(yù)需于干預(yù)當(dāng)日完成,整個(gè)干預(yù)過(guò)程中患者存在疑問(wèn)隨時(shí)提出隨時(shí)解答。

表2 COPD患者疲勞管理干預(yù)方案實(shí)施終稿

1.3資料收集方法 小組成員均已通過(guò)培訓(xùn),采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)指導(dǎo),問(wèn)卷填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)核查,確保填寫(xiě)完整無(wú)誤后回收。一般資料調(diào)查表由研究者自行制定,于患者入院24 h內(nèi)通過(guò)查詢(xún)病例及口頭詢(xún)問(wèn)方式填寫(xiě)。

1.4觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于醫(yī)生診斷患者病情穩(wěn)定當(dāng)日及干預(yù)結(jié)束后3 d內(nèi)患者來(lái)院復(fù)查時(shí),對(duì)其疲勞程度、生活質(zhì)量及活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。

1.4.1疲勞程度 采用疲勞量表(fatigue scale-14,FS-14)[22]對(duì)患者的疲勞程度進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表主要用于臨床、社區(qū)患者疲勞癥狀的篩查、嚴(yán)重性測(cè)定及臨床療效評(píng)估,包括2個(gè)維度、14個(gè)條目,其中條目1～8反映軀體疲勞維度,條目9～14反映腦力疲勞維度,每個(gè)條目分值為0～1分,2維度相加即為總分,得分越高表明疲勞越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.90[23]。

1.4.2生活質(zhì)量 采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(medical outcomes study short form,SF-36)[24]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表是目前國(guó)際上最為常用的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一,中文版信效度良好,共包括8個(gè)維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、生命活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康),36個(gè)條目。問(wèn)卷各條目賦值不同,計(jì)算總分時(shí)先計(jì)算出該維度的原始分值再按照S=(X-Min)×100/R[25]的公式計(jì)算出各維度在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)分(S為標(biāo)準(zhǔn)化得分,X為原始分值,Min為該維度得分的最小值,R為該維度得分的極差),分值越高說(shuō)明患者健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。

1.4.3活動(dòng)能力 采用6 min步行試驗(yàn)(six-minute walking test,6WMT)[26]對(duì)患者的活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表是客觀評(píng)價(jià)患者活動(dòng)能力的主要指標(biāo),步行距離越短表明心肺功能越差,運(yùn)動(dòng)能力也越差。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后FS-14總分及各維度得分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者FS-14總分及各維度得分比較

2.22組患者干預(yù)前后SF-36總分及各維度得分比較 見(jiàn)表4。

2.32組患者干預(yù)前后6WMT比較 干預(yù)前,對(duì)照組6WMT為(298.53±59.28)m,干預(yù)組6WMT為(300.41±59.93)m,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.154,P=0.878);干預(yù)后,對(duì)照組6WMT為(303.14±59.92)m,干預(yù)組6WMT為(370.90±55.97)m,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.720,P<0.001)。

3 討論

3.1基于IKAP理論的COPD疲勞運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案具有較強(qiáng)的科學(xué)性與可操作性 本研究以緩解COPD患者中易被忽視的疲勞癥狀為目的,基于理論指導(dǎo)、文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)構(gòu)建了干預(yù)方案以保證科學(xué)性;經(jīng)過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)、預(yù)試驗(yàn)檢驗(yàn)以保證可操作性。肺康復(fù)是一種在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后所制定的個(gè)性化綜合干預(yù)方案,主要包括運(yùn)動(dòng)、教育和行為改變等[16],其中多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建有利于實(shí)現(xiàn)方案制定過(guò)程中科學(xué)性及干預(yù)過(guò)程中嚴(yán)謹(jǐn)性的把控[27]。此外,課題小組通過(guò)對(duì)大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南的評(píng)價(jià)閱讀,審慎地提取了其中對(duì)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的推薦意見(jiàn),并結(jié)合患者需求及臨床特點(diǎn)形成了本研究的干預(yù)初稿,因此具有較高的科學(xué)性。隨后干預(yù)初稿又經(jīng)過(guò)2輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún),其中,2輪專(zhuān)家咨詢(xún)的問(wèn)卷有效回收率分別為83.33%和100%,并收到12條修改意見(jiàn),認(rèn)為專(zhuān)家積極程度較高。咨詢(xún)專(zhuān)家多來(lái)自臨床一線(xiàn),平均工作年限(22.47±7.87)年,且包括本科、研究生(碩士和博士)學(xué)歷,其理論基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗(yàn)均較為豐富。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高,保證了專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的可靠性。最后,結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步完善條目保證了方案的可操作性。本研究最終構(gòu)建出的個(gè)體化干預(yù)方案,條目清晰且切實(shí)可行。

3.2基于IKAP理論的COPD疲勞運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案具有較好的安全性與臨床指導(dǎo)意義 本研究將安全性原則貫穿于方案制定及實(shí)施過(guò)程的始終,包括干預(yù)前評(píng)估患者基本情況,為其制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、衣著適宜、環(huán)境安全、有家屬陪伴和制定突發(fā)狀況的應(yīng)急預(yù)案等;干預(yù)過(guò)程中考慮到患者運(yùn)動(dòng)耐受性的差異,通過(guò)將運(yùn)動(dòng)分階段進(jìn)行、借助輔助工具、調(diào)整運(yùn)動(dòng)頻率與折疊彈力帶等方式將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在合適范圍,并通過(guò)靶心率和主觀疲勞程度評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)一步把控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,確保患者耐受。整個(gè)干預(yù)過(guò)程中,患者未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的體力耗竭、骨骼肌肉損傷、無(wú)法緩解的呼吸困難及異常血流動(dòng)力學(xué)改變等,說(shuō)明本研究干預(yù)方案具有較好的安全性。此外,本研究干預(yù)方案構(gòu)建過(guò)程科學(xué)合理、方案描述清晰、邏輯清楚及可實(shí)施性強(qiáng),應(yīng)用效果好,具有較好的臨床指導(dǎo)意義。同時(shí),在IKAP理論的指導(dǎo)下,方案將運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知相結(jié)合,不僅關(guān)注到運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)患者產(chǎn)生的影響,更注重了提高認(rèn)知對(duì)改善患者疲勞的意義,彌補(bǔ)了當(dāng)前研究只關(guān)注功能鍛煉有效性的不足[9]。

3.3基于IKAP理論的COPD疲勞運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案能有效改善COPD患者疲勞狀況,提高生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)前2組患者FS-14和SF-36總分及各維度得分、6WMT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后干預(yù)組FS-14和SF-36總分及各維度得分、6WMT均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明基于IKAP理論的COPD疲勞運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案能有效改善COPD患者疲勞狀況,提高生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力。分析原因?yàn)?該方案中的呼吸訓(xùn)練有助于加強(qiáng)患者胸、膈呼吸肌的肌力和耐力[28],改善呼吸困難;有氧訓(xùn)練可使機(jī)體的心肺、神經(jīng)與骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變[29],提高患者日常生活中對(duì)體力負(fù)荷增加的適應(yīng)性及耐受性,進(jìn)一步改善疲勞;抗阻訓(xùn)練可改善肌肉力量,并與平衡訓(xùn)練均具有減少老年患者摔倒的作用[19];結(jié)合疾病相關(guān)知識(shí)健康教育與信念培養(yǎng),使患者進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疾病的自我管理能力,提高管理意識(shí),從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究構(gòu)建的基于IKAP理論的COPD疲勞運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案具有較強(qiáng)的科學(xué)性、可操作性、安全性及臨床指導(dǎo)意義,對(duì)減輕患者疲勞、提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量具有重要意義。但本研究的不足之處在于樣本量較小且均為入院后穩(wěn)定期患者,未考慮到社區(qū)患者,未來(lái)應(yīng)積極關(guān)注COPD疲勞管理研究進(jìn)展,總結(jié)新的證據(jù)以進(jìn)一步完善干預(yù)方案,并進(jìn)行大樣本量及多中心研究驗(yàn)證干預(yù)效果。