基于知信行理論的延續性護理方案在初治肺結核患者中的應用研究

蔡文平 錢敏 廖月霞 朱炎娟 唐云云 蔡會 孫敏敏 楊海旭

(1.揚州大學護理學院公共衛生學院,江蘇 揚州 225009;2.鹽城市傳染病醫院,江蘇 鹽城 224003;3.揚州大學附屬蘇北人民醫院入院服務中心,江蘇 揚州 225001)

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的一種慢性公共衛生疾病,80%～90%發生在肺部,表現為肺結核[1]。世界衛生組織(WHO)[2]報告,2021年全球新發結核病1 060萬,我國新發病例約78.0萬,是全球第3位結核病高發國家。肺結核具有病程長、傳染性強及恢復慢等特點[1],不僅使患者身心遭受痛苦,且加重了社會的經濟負擔。患者經過短期的住院治療后,后續治療主要在家庭或社區進行,在居家治療的過程中,由于患者對疾病缺乏認知、經濟狀況差及藥物不良反應等影響了治療的依從性[3],而依從性對于肺結核患者獲得良好的治療效果非常關鍵[4]。施燕芬等[5]研究指出,對肺結核患者實施科學的延續性護理可提高患者的遵醫行為和治療效果。知信行理論(knowledge-attitude-practice theory,KAP)是20世紀60年代以來運用于健康行為改變最常用的理論模式,該理論模式將人類的行為改變分為獲取知識、產生信念及形成行為3個連續過程,其中知識是基礎,信念是動力,行為改變是目標,目前已被廣泛應用于健康教育及慢病管理中[6]。然而,基于KAP理論的延續性護理在國內外初治肺結核領域的應用研究鮮見報道。因此,本研究將基于KAP的延續性護理方案應用于初治肺結核患者中,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月-2021年11月在鹽城市傳染病醫院結核科住院治療的初治肺結核患者126例。樣本量計算依據為根據兩樣本均數假設檢驗樣本量的估算公式[7]:n1=n2=[2(tα/2+tβ)S/δ]2,計算出δ=20.18,S=23.27,檢驗水準設為α=0.05,β=0.1,查表tα/2=1.96,tβ=1.28,計算出n1=n2=56,考慮10%樣本流失率,最終納入樣本126例。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批(審批號:2020005)。納入標準:(1)符合肺結核診斷標準[8],初次確診為肺結核并在我院住院治療者。(2)與家人共同居住,且生活能自理者。(3)本市或長期居住在本市(居住時間>1年)且無回鄉打算者。(4)年齡18～65歲,有一定的文字理解能力,會使用微信。(5)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:精神異常,有認知障礙無法配合本研究者;合并嚴重心、肝、腎疾病。脫落標準:無法追蹤隨訪者;患者主動要求退出研究者。剔除標準:患者轉為耐藥結核者。采用隨機數字表法將126例患者分為對照組和觀察組,各63例,中途對照組剔除2例,觀察組剔除3例,最終對照組61例,觀察組60例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規護理,即入院后予基礎護理、生命體征測量和健康評估,以及疾病知識、用藥、飲食、運動與消毒隔離等常規宣教與指導。每月開展1次知識講座,時間為30 min,出院當天進行出院流程、用藥與居家健康指導,告知患者定期復查。出院后1個月、出院后3個月和出院后6個月責任護士進行電話隨訪,詢問患者飲食、用藥及復查等情況,并根據患者存在的問題給予針對性指導。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施基于KAP的延續性護理方案,具體如下。

1.2.2.1組建延續性護理團隊 團隊成員由1名護士長、2名主管醫生及4名責任護士組成,要求具備中級以上職稱、專科工作經驗≥5年,具有一定溝通、協調和科研能力。護士長負責科研設計、人力調配及質量控制;責任護士負責項目實施與資料收集;主管醫生負責解答患者治療及專業問題。

1.2.2.2培訓研究團隊成員 培訓內容包括研究對象招錄方法,問卷發放、填寫、收集、數據錄入、患者住院期間及出院后的管理。

1.2.2.3制定延續性護理手冊 內容包括患者姓名、年齡、住院號、診斷、治療方案、服藥開始日期、聯系方式、實驗室指標、影像結果及不良反應的記錄。

1.2.2.4干預的實施 (1)疾病知識干預:入院當天根據護理評估結果為患者提供一對一個性化宣教;住院期間每周開展1次健康知識講座;出院前發放延續性護理手冊,告知患者手冊使用方法,反向式提問患者對疾病和藥物等知識掌握情況;出院后第1周及每月進行電話隨訪,每周由專人負責微信群管理及宣教,門診復診時,詢問患者堅持治療的情況及有無需要幫助解決的問題。(2)信念干預:注意關注患者的心理變化,當患者出現焦慮和抑郁等負性情緒時,及時對其進行心理疏導,指導患者采取聽音樂、運動、閱讀、和家人朋友交流等方式排解內心的煩惱,使其能以積極樂觀的心態面對疾病;患者住院期間召開2次座談會,間隔時間為2周,每次約30 min,鼓勵患者與專家面對面交流,分享患病體驗和治療心得,專家分享臨床治療成功病例,介紹肺結核治療期間可能造成的不適和處理方法,增強患者治療信心;出院后護理人員每周對患者進行宣教,加深其對疾病知識的理解和掌握,并和患者做好溝通交流,反復強調堅持治療的重要性。(3)行為干預:通過電話詢問、微信、門診隨訪及發放調查問卷的方式,了解患者的健康相關行為;對依從性好的患者給予肯定,并鼓勵其在微信群交流互動,分享治療的心得體會及疾病知識,如有錯誤護理人員及時糾正,激勵帶動其他患者積極治療,對執行度差的患者給予批評,告知醫生一起進行宣教指導,再次講解依從性差的危害;指導家屬多支持陪伴患者,督促患者按時服藥,幫助其養成健康的生活習慣。基于KAP的延續性護理方案,見表2,掃二維碼獲取表2。

1.3觀察指標 觀察并比較2組患者入院當天、出院前及出院1個月、出院3個月及出院6個月的KAP得分;出院前及出院1個月、出院3個月及出院6個月服藥依從性與自我效能;出院3個月與出院6個月的胸部CT結果。

1.3.1KAP 采用胡徐娟[9]于2019年編制的肺結核患者知-信-行調查問卷對患者疾病KAP情況進行評估。該問卷共16個條目,其中12和14條目是一般資料,不計分,15～16題回答“是”計1分,“否”計0分,其它條目答對計1分,錯誤計0分,總分為14分,得分越高代表患者KAP越好。問卷重測信度系數為0.823,Cronbach′s α系數為0.85。

1.3.2服藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表[10]對患者的服藥依從性進行評估。該量表共包含8個條目,其中1～7題備選答案為“是”或“否”,“是”計0分,“否”計1分;第8題采用Likert 5級評分法,即“從來不”“偶爾”“有時”“經常”和“所有時間”分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。總分為8分,≥6分為良好,<6分為依從性差。

1.3.3自我效能 采用由Schwarzer等[11]于1991年編制,由張建新漢等[12]翻譯的一般自我效能量表對患者的自我效能進行評估。該量表包括日常生活、健康行為和遵醫行為3個部分,采用Likert 5級評分法,“完全沒信心”計0分、“基本沒信心”計1分、“不確定”計2分、“基本有信心”計3分、“完全有信心”計4分,總分為0～48分,得分越高表明自我效能越好。評分標準:得分≥34分為高水平,25～33分為中等水平,≤24分為低水平。

1.3.4胸部CT結果 本研究所用CT為西門子64排螺旋CT,由主診醫生根據患者出院3個月和出院后6個月胸部CT結果判斷患者的疾病轉歸。將病灶鈣化或吸收面積達100%判定為吸收;病灶吸收面積≥原病灶50%判定為顯效;病灶吸收面積<原病灶50%,但≥10%判定為有效;病灶吸收面積<原病灶10%,或無改變為無效[13]。

2 結果

2.12組患者不同時間點KAP得分比較 見表3。

表3 2組患者不同時間點KAP得分比較[分,M(P25,P75)]

2.22組患者不同時間點服藥依從性及自我效能得分比較 見表4。

表4 2組患者不同時間點服藥依從性及自我效能得分比較[分,M(P25,P75)]

2.32組患者出院3個月與出院6個月的胸部CT結果比較 見表5。

表5 2組患者出院3個月與出院6個月的胸部CT結果比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1基于KAP的延續性護理方案可提高初治肺結核患者的知信行 本研究結果顯示:入院當天及出院前,2組患者KAP得分比較,差異無統計學意義(P>0.05);出院1個月、出院3個月及出院6個月,觀察組KAP得分高于對照組(P<0.05)。表明基于KAP的延續性護理可提高初治肺結核患者知信行。分析原因為:本研究中大多數患者文化程度較低,其對疾病知識的理解和接受能力相對于文化程度高的患者較差,因此,基于KAP的延續性護理中研究人員對其進行了多元化宣教,并對患者進行全程的健康教育和管理,有助于提高患者知信行。

3.2基于KAP的延續性護理可提高初治肺結核患者的服藥依從性 本研究結果顯示:出院前2組患者服藥依從性得分比較,差異無統計學意義(P>0.05);出院1個月、出院3個月及出院6個月,觀察組服藥依從性得分高于對照組(P<0.05)。表明基于KAP的延續性護理可提高初治肺結核患者的服藥依從性,與朱曉慧[14]研究結果稍有不同,可能與本研究從患者住院期間就將其納入延續性護理管理,出院后由高年資護士負責患者的管理,能夠保證健康教育質量有關;并且團隊成員中有專業醫生的參與,當患者出現不良反應時及時給予指導,對需要就醫的患者督促其及時就醫,對患者的依從性起到了重要的督促和指導作用。另有研究[15]顯示,社會支持尤其是家庭支持對結核病患者的治療至關重要。本研究中醫護人員指導家屬參與患者的管理,督促提醒患者按時服藥和保持良好的生活習慣,在一定程度上提高了患者治療的依從性。本研究采用基于KAP的延續性護理,對肺結核患者從住院期間到出院后6個月進行全程的追蹤和跟進,持續強化患者對疾病知識的了解,知識可轉化為健康的信念和行動。并且督促患者保持健康的生活方式,追蹤其堅持治療的行為,幫助其盡快康復和回歸社會。

3.3基于KAP的延續性護理可提高初治肺結核患者的自我效能 本研究結果顯示:出院前及出院1個月、出院3個月及出院6個月,2組患者自我效能得分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因為:患者住院期間醫護人員每天關注患者的心理狀態,當發現患者出現焦慮和抑郁等負性情緒時,及時予以疏導,并指導患者通過聽音樂、適度運動及與家人朋友聊天等方式排解心中煩悶的情緒,增強患者疾病治愈的信念,從而積極配合治療;出院后由專人負責患者管理,及時解答患者的問題,鼓勵患者在微信群里講述自身治療疾病的感受和對以后生活的規劃,并邀請表現優秀的患者作為榜樣,激勵帶動大家在微信群交流,醫護患之間形成了良好的互動。此外,研究人員還將家屬納入到患者的管理中,指導家屬多關心陪伴患者,傾聽其內心的感受,給予正向的安慰和鼓勵,使其感受到家人的關愛和支持,從而能以更積極的方式應對疾病帶來的困擾。本研究結果還發現:觀察組自我效能從出院前開始高于對照組,并一直維持到出院6個月,且出院6個月得分最高,而對照組在出院3個月時明顯低于1個月和出院前,到6個月又有所回升,可能患者感受到治療快要結束,更有信心面對生活和未來,而觀察組維持在一個相對穩定的水平并有所提升。

3.4基于KAP的延續性護理可改善初治肺結核患者的臨床結局 本研究結果顯示:出院3個月時,2組患者胸部CT結果比較,差異無統計學意義(P>0.05);出院6個月時,2組患者胸部CT結果比較,差異有統計學意義(P<0.05)。表明基于KAP的延續性護理可改善患者的治療結局,這與施燕芬等[5]研究結果一致。分析原因為:基于KAP的延續性護理從患者入院開始就將其納入延續性護理,出院后通過電話及門診隨訪、家庭訪視及微信群等方式,持續強化患者對疾病知識的了解,在增強患者知識和信念的基礎上,追蹤其堅持治療的行為。另外,醫護人員及家屬共同為患者營造了一個良好的促進疾病恢復的氛圍,使患者能以積極的心態面對疾病,增強了患者的自我效能。此外,在醫護人員的指導、關注和家屬的照顧下,患者能合理攝取營養,適度運動及保持充足的睡眠,在一定程度上促進了疾病的恢復。當出現身體不適或藥物反應時,醫護人員告知其正確的處理方法或督促其及時就醫,避免了病情加重或盲目停藥導致疾病復發及耐藥等后果的發生。

綜上所述,基于KAP的延續性護理方案可提高初治肺結核患者知信行以及服藥依從性和自我效能,改善患者的臨床結局,研究結果可為護理同行提供借鑒。本研究的不足之處在于研究時間及樣本量有限,未來將嘗試多中心研究,擴大樣本量,延長干預時間,進一步驗證干預方案的長期效果。