青少年非自殺性自傷患者疾病體驗的質性Meta整合

邵梅瑩 潘宜波 劉瑤 王靖

(1.山東第一醫科大學第一附屬醫院〈山東省千佛山醫院〉護理部,山東 濟南 250014;2.山東第一醫科大學護理學院,山東 濟南 250000;3.山東第一醫科大學第二附屬醫院,山東 泰安 271000)

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)是指個體在沒有自殺意圖的情況下,蓄意破壞身體組織且不被社會認可的的行為[1],最常見的行為包括劃傷、擊打和刀割等。青少年自傷問題在全球范圍內較普遍,2020年有高達1 360～3 000萬的青少年患者出現自傷行為,有研究[2]表明,我國自傷率顯著高于國外,已達27%。目前精神障礙診斷與統計手冊已將NSSI列為獨立心理行為障礙[3]。研究發現,自傷多與抑郁和睡眠障礙共同存在[4],青少年自傷不僅造成生理損害,影響其生活質量,也加重了家庭的經濟負擔,同時作為自殺的強預測因素[5],使得青少年及其家庭死亡風險增加。自傷行為具有“傳染性”[6],且青少年時期是受同伴影響和發生效仿行為的高峰期[7],容易產生“集群效應”,從而對社會造成惡劣影響。由于其高危性與高發率,青少年自傷問題逐漸得到關注,質性研究文章逐漸增加,但由于時間與空間跨度,單一的質性研究無法全面的反應出各類NSSI患者的體驗。因此,本文對國內外青少年NSSI患者疾病體驗的質性研究進行meta整合,旨在了解該類患者的疾病體驗,為構建個性化護理干預方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase和CINAHL數據庫中關于青少年NSSI患者疾病體驗的質性研究,檢索時限從建庫至2022年8月20日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索詞為“青少年、中學生、初中生、高中生”“非自殺行自傷、自傷、自傷行為、自殘”“心理體驗/感受/經歷/需求”;英文檢索詞為“Adolescents/Teenagers/Teens/Middle school students/Junior high school students/Senior high school students” “Non suicidal self injury/Self-Injurious Behavior self injury/self injurious behavior/self mutilation” “attitude/experience/feeling/emotion/needs”“qualitative/ground theory/phenomenon research”。檢索策略以PubMed為例,見框1(掃后文二維碼獲取)。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象P:年齡≤18歲的NSSI患者,其中包括患有精神疾病患者。(2)感興趣的現象I:青少年NSSI患者的心理體驗、經歷及需求。(3)研究情景Co:醫院、家里和社區或醫院辦公室等研究機構。(4)研究設計S:質性研究或混合型研究,質性研究包括現象學研究及扎根理論等研究方法的質性研究文獻。排除標準:研究內容為自殺的文獻或探究患者精神疾病體驗的文獻;無法獲得全文的文獻;會議論文、綜述或重復發表的文獻等;除中英文外的其他語種文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名經過培訓的研究員獨立篩選和提取文獻,若出現分歧且經雙方討論后無法達成一致時交由第3方進行仲裁。通過NoteExpress管理文獻并進行文獻查重,去除重復文獻后閱讀題目和摘要及閱讀全文進行逐步篩選與剔除,最終確定納入文獻。資料內容的提取包括作者、發文時間、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現象和主要研究結果?；旌闲匝芯抠Y料提取質性研究部分,內容同質性研究提取內容。

1.4納入文獻的方法學質量評價 2名經過循證護理學相關課程學習的研究者獨立采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute,JBI)[8]文獻質量評價標準對納入的文獻進行評價?；旌闲匝芯吭u價其質性研究部分。每項均由“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。完全滿足上述質量標準評為A級,發生偏倚的可能性小;部分滿足的評為B級,發生偏倚的可能性中等;完全不滿足標準的評為C級,發生偏倚的可能性大。當2名研究者評價發生分歧時,交由第3名研究者進行判斷并決定是否納入文獻。最終納入文獻質量等級為B級及以上的文獻。

1.5meta整合方法 本研究采用匯集性整合法,研究者反復閱讀納入文獻,收集研究結果,包括主題、隱含的意義和分類等?；旌闲匝芯繉ζ滟|性研究部分進行結果的收集與整合。仔細分析和解釋每個研究結果的含義并根據含義采用手工整合法將相似的結果組合到一起,形成新的類別,然后將不同的類別整合為整合結果,形成新的概念或解釋,使結果更具針對性和概括性。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索數據庫獲得465篇文獻,經篩選與質量評價后,最終納入9篇文獻[9-17],其中包括2篇現象學研究[9-10]、3篇描述性質性研究[11-12,17]、1篇解釋性現象學研究[13]、1篇扎根理論[14]和2篇現象學分析[15-16]。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果 納入文獻的基本特征,見表1,納入文獻的方法學質量評價結果,見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量評價結果

2.3meta整合結果 本研究共提煉出40個研究結果,經反復閱讀比較后,將相似結果組合成13個新類別,得出5個整合結果。納入的研究結果、類別及整合結果,見圖2,掃二維碼獲取框1和圖2。

2.3.1整合結果1:NSSI的原因與觸發因素

2.3.1.1類別1:應對負性情緒的手段 NSSI患者大多伴有無法調節的情緒狀態,NSSI有助于幫助患者消除負性情緒,如焦慮(“這是我緩解焦慮最好的方式了[12]”)、憤怒(“我不能向別人發火,只能割傷我自己[13,15]”)、悲傷(“燒傷的疼痛讓我感覺不再悲傷[11]”)及孤獨與無助(“我很孤獨,感到很無助[16]”),且大多患者缺乏負性情緒的應對策略(“被打后,我不想哭,所以把手放進爐子里來發泄情緒[11]”),因此患者采用NSSI來對負性情緒進行反應和管理(“心情不好的時候就會自殘[10]”)。

2.3.1.2類別2:解決生活困境的方式 對于青少年來說導致NSSI行為的重要預測因素一方面是家庭或學校環境[18],而另一方面則是重大生活事件或身心疾病引起的生活窘境。家庭環境是導致患者NSSI行為最主要的因素,作為原生家庭過早成人化的一種反應,該類患者一般家庭不完整或父母照顧不佳,在環境迫使下承擔起成人角色滿足家庭的物質供應(“我母親病重無法工作,只能讓我去工作[11]”),部分患者家庭功能異常(“當我的父母吵架時,我會割傷手臂或燒傷手指[12]”),另外父母的偏見與歧視(“父親說我穿短衣服像妓女[15]”)也會導致青少年與家人產生沖突,從而導致患者產生NSSI行為。部分患者將NSSI作為對父母過度控制的懲罰(“我想用自殘來懲罰我的家人[9,12,16]”)。此外,患者不良的早期經歷(“被同學欺負后我很想從窗戶上跳下去[9]”)也是導致患者NSSI的主要原因。另一方面,身心疾病的困擾(“我13歲就得了哮喘[12]”)及生活的重大改變所導致的應激行為(“我搬到了一個我不熟悉的新的地方[13]”)都會使患者在NSSI中得到逃離現實的快感。

2.3.1.3類別3:尋求關注與歸屬感 部分患者為尋求歸屬感進行NSSI(“看到別人用鐵絲劃手,我也這樣做的話他們就會和我一起玩[10]”)或因為不平等對待而出現心理不平衡感,希望得到更多的關愛(“我想用這種方式讓爸媽注意到我[9]”)。

2.3.1.4類別4:受癥狀支配 該類患者一般伴有精神障礙,疾病使得他們受癥狀支配,NSSI行為不受控制(“我覺得情緒上來以后我無法控制[9]”),患者不認可NSSI行為但無法控制自己(“我覺得自傷這個行為很蠢但是我控制不了[10]”)。

2.3.2整合結果2:渴望理解與支持

2.3.2.1類別1:缺乏理解與支持,尋求包容與關懷 缺乏理解與支持是導致患者陷入NSSI惡循環的重要原因[19]。由于不被理解導致患者的NSSI行為,但同時患者的NSSI行為得不到理解與認可,導致患者不敢向他人傾訴(“想尋求他人的幫助,但別人只會覺得奇怪,不能理解[9]”),另一方面擔心傾訴后得到他人的嘲笑甚至霸凌(“我不敢跟別人說,怕說了以后得到的不是關心而是嘲笑[9]”)。患者應對NSSI產生無助感,對社會支持的需求提高(“我希望可以傾訴我的困難[15]”),渴望得到專業人員的幫助,找到NSSI的應對策略(“我希望可以得到醫護人員的幫助[10]”)。

2.3.2.2類別2:求助動力不足 患者缺乏求助意識(“我不需要幫助[14]”)、應用了錯誤的求助方法(“我不和任何外人說話,只和我的家人說話[15]”)及部分患者擔心求助會帶來懲罰(“我害怕如果告知醫生真相,會阻攔我出院[17]”)。

2.3.3整合結果3:自傷后的獲益感與反思

2.3.3.1類別1:痛苦緩解,社會關系改善 患者在NSSI后情感痛苦得到釋放(“只要見到血心情就好了[9]”),身體不適得到短暫緩解(“劃傷后那一刻覺得很解壓[9]”)?；颊咦杂X最有效的幫助是來自于家庭與朋友的關愛,父母和朋友是患者停止NSSI的重要因素,部分患者因NSSI改善了社會關系(“我父母現在對我的態度改善了很多[16]”),得到了他人的關注(“割傷后感覺爸媽更加關心自己了[9]”)。

2.3.3.2類別2:羞愧與后悔 大多患者將NSSI描述為負性情緒所導致的沖動行為。NSSI后對自身產生愧疚情緒(“當我看到自殘給我帶來的傷疤時,我開始感到后悔[17]”),部分患者考慮到家人和朋友,因而產生懊悔心理(“我擔心如果我出意外沒人照顧我的家人[15]”),另有部分地區由于宗教文化的限制,認為自殘是對宗教的侵犯和對信仰的不忠,故產生懊悔心理(“我感覺很內疚和糟糕,祈求得到上帝的原諒[11]”)。

2.3.4整合結果4:自傷后的負性情緒體驗

2.3.4.1類別1:NSSI上癮甚至產生自殺企圖 患者對NSSI疼痛的耐受力逐漸提高后開始對NSSI上癮(“我覺得我對切割上癮了[12]”),若不及時干預,部分患者逐漸產生自殺企圖(“如果有一天我覺得很糟糕,那么我會將自殘作為自殺的方式[12]”)。

2.3.4.2類別2:社會人際關系惡化 為維護家庭榮譽和形象,部分家庭對NSSI青少年進行了更嚴重的虐待(“我父親覺得我損傷了家庭形象所以打了我[11]”),從而使得患者與家庭關系更加惡化(“我父親為我的行為感到生氣并且不允許我去上學[16]”);同時NSSI導致了患者自身產生負面的社會形象(“自殘給我帶來了壞名聲和恥辱導致我無法面對任何人[16]”)。

2.3.4.3類別3:負面的治療經歷 患者不適應治療方法或在治療過程中產生了負性情緒均會導致患者形成負面的治療經歷?；颊吒杏X醫護人員置身事外(“他們只是拿著筆記本坐在那,并沒有與我互動[13]”),沒有深入的了解他們的想法與需求(“他們只是在身體上幫助了我,但是在情感上并沒有幫助到我[17]”),甚至醫院環境會使得患者加劇NSSI行為(“他們每15 min就檢查我1次,這令我感到很不安[17]”)以及對不適當或不必要的過度治療感到焦慮(“擔心錯誤的評估會被送入精神病院從而自由空間受到限制[10]”)。

2.3.5整合結果5:發展應對策略

2.3.5.1類別1:發展興趣或參與社團 當患者被問及停止NSSI的方法時,大多患者都表示由于發展了新的興趣,包括音樂與繪畫(“我覺得聽音樂畫畫這個方式特別好,在做這些的時候我可以平靜下來[9]”)、宗教信仰(“我堅持我的信仰勤奮的祈禱,傷害自己的念頭也消失了一半[15]”)或加入了興趣社團(“通過社交軟件,我知道了還有很多像我一樣的人,我們可以互相理解,聽到他們的聲音就不覺的孤獨了[14]”)。

2.3.5.2類別2:積極尋求幫助 部分患者表明與他人的溝通或傾訴會使自己放松,從而減少NSSI行為(“我覺得與同學交流傾訴是個好辦法[9]”)。大多患者認為家人與朋友的支持是停止或減少NSSI的重要因素(“我覺得向家人傾訴對我很管用,我媽媽告訴我深呼吸讓我覺得很放松[15]”),另有患者表明醫務人員的專業建議對自己更受用(“我住院時沒有人理解我,但是在門診,我得到了醫生的理解,他給我提出了有用的建議[15]”)。

3 討論

3.1了解患者NSSI原因,增加醫務人員關于NSSI的了解與培訓 本研究結果表明:對于青少年自傷患者,NSSI最主要的功能即應對與尋求關注。患者將NSSI描述為緩解生活困境的理性行動或作為解決問題的手段。Nock[20]的“獲益阻礙模型”解釋了患者采用NSSI獲取關注與歸屬感,該類患者表現出更強的低自尊與自我批評[12],患者認為NSSI可作為有效的交流或表達方式,以獲取同輩關注或家長關愛從而產生歸屬感。目前醫護人員更注重對患者身體損傷的治療而忽視導致患者NSSI的原因,從而導致患者產生不理想的就診體驗。分析原因:急診科繁忙的工作導致無法深層次的了解患者的體驗和自傷原因;護理人員缺乏關于NSSI的培訓,擔心不恰當的談論會對患者造成二次傷害,醫護人員未關注NSSI的根本原因或不恰當的評價患者會產生治療的反作用,甚至導致患者未來死于自殺[21],提示醫護人員應與青少年進行明確的溝通,了解患者NSSI的原因及經歷并與其形成治療聯盟,共同制訂目標,通過讓患者參與制訂自己的風險管理計劃來形成良好的應對策略以減少及停止NSSI[17]。研究[22]表明,即使醫護人員參與治療聯盟時只起到外圍督促作用,也會影響患者對于自殘的解釋風格,從而使其在治療過程中獲得更多堅持的信念。提示醫護人員應接受更多關于NSSI的循證培訓,以便熟悉這一現象并在臨床實踐中及時識別自傷跡象和進行干預。

3.2增強理解與支持系統,提高患者自我效能 本研究結果顯示:青少年NSSI患者缺乏理解的同時得到的社會支持不足,且部分患者缺乏求救動力。這與李董平等[18]研究結果一致,患者缺乏理解會增加患者病恥感從而阻礙患者暴露內心體驗,易造成求助動力不足,從而導致患者產生更嚴重的自傷行為,甚至隨著時間的推移,患者對于疼痛的恐懼降低,會增加自殺的風險[23]。提示我們應整合醫院社區或學校及家庭進行3方聯動護理,實現連續管理與信息互通。在NSSI患者高風險過渡時期,家庭或朋友的支持是青少年停止NSSI的重要方式。青少年從正式或專業人員處尋求幫助的水平普遍較低,超過50%的NSSI患者從未尋求專業人員或心理衛生機構的幫助[24],鑒于尋求幫助在青少年NSSI預防以及恢復中的重要性,研究影響NSSI患者尋求幫助的保護及危險因素是必要的。目前我國對于該類患者關注不夠,尤其是基層醫療機構缺乏對自傷患者的管理與治療經驗,建議社區建立患者檔案,積累管理經驗,盡快實施信息互通的3方聯動護理,完善患者支持系統,為患者提供多元化的支持,同時學校需加強教育,防止對NSSI患者的歧視或霸凌現象的出現。

3.3重視患者情緒反應,積極發展應對策略以促進未來的調試與改變 本研究結果顯示:患者NSSI行為后出現獲益感與消極體驗2種不同情緒,從而導致了患者采取不同的應對策略,由于患者NSSI的主要原因是應對負性情緒或困境,患者在自傷后痛苦會得到短暫的緩解,通過自傷來獲取關注的患者也會得到家庭或社會關系的緩和,但NSSI的獲益感遠低于負性情緒體驗,醫護人員應積極挖掘患者的正性情緒,幫助患者意識到NSSI是心理壓力的一種表現,并發展替代的應對策略,轉移自傷注意力,減少情緒困擾[25]?！栋藲q以上青少年自我傷害長期治療和管理》[26]指南中建議,家長與醫護人員共同圍繞患者制訂個性化的護理計劃需包括認知行為、心理動力學或結局問題的要素,目前應用較廣的認知行為療法[27]、辯證行為療法[28]及團體輔導療法[29]等技能培訓方法可有效幫助患者管理情緒。但需注意的是醫護人員應避免讓青少年患者立即停止NSSI,因為這可能會消除他們唯一的應對機制,導致痛苦增加,甚至可能導致使用更致命的自傷方法或產生自殺企圖。有研究[30-32]表明,許多青少年不喜歡面對面的干預,國外現有通過網絡、智能手機及短信等進行干預來管理NSSI行為,且結果表明青少年接受程度高,未來應積極探索更行之有效的干預措施,如國家方面建立相關家庭補助,社會方面建立以網絡為基礎的相關醫護人員參與的互助小組等方法,以進一步完善青少年NSSI患者的管理,盡快實施個性化干預,以幫助患者重新步入生活正軌。

綜上所述,本研究通過對青少年NSSI患者疾病體驗的質性研究進行Meta整合,全面解釋了患者NSSI的原因及自傷后的積極與消極體驗及應對措施。由于目前我國對于青少年NSSI患者的研究集中于影響因素的探討或干預效果研究,質性研究較少,納入的大部分研究來源于國外,但由于社會文化差異,導致患者NSSI的原因或感受不同,提示應結合我國傳統文化,深入挖掘青少年NSSI患者自傷體驗,為構建適合我國的護理干預方案提供借鑒。