健康教育在老年人口腔管理中應(yīng)用的范圍綜述

馬靜 郭三蘭 張瑞 左慧

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北 武漢 430030;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院,湖北 武漢 430030)

老年人由于生理上的衰老、器官功能減退和全身疾病的威脅,口腔健康狀況不容樂觀;牙齒脫落、齲齒和牙周病是老年人群中較為常見的口腔問題,約70.95%的老年人有牙列缺損,70.36%和62.65%的老年人患有齲病和牙周病[1]。口腔健康是整體健康不可或缺的一部分[2],口腔疾病會引起咀嚼困難、言語不清、營養(yǎng)不良及生活質(zhì)量下降等影響老年人整體健康的一系列問題[3],且部分口腔疾病與內(nèi)分泌、心血管和呼吸等其它系統(tǒng)的疾病密切相關(guān)[2,4]。此外,有學者[5]發(fā)現(xiàn),吞咽功能下降、口腔干燥、口腔衛(wèi)生不良和牙齒較少等因素可能與死亡率顯著相關(guān)。因此,有必要通過協(xié)助老年人建立良好的日常保健行為習慣來改善其口腔健康狀況。目前,國內(nèi)外對老年人的口腔健康管理仍以口腔疾病治療為主和以牙科醫(yī)生為中心的模式提供口腔衛(wèi)生服務(wù)[6],但由于治療口腔疾病的高昂人工、經(jīng)濟成本及口腔醫(yī)療資源的短缺,個人和國家層面都更加關(guān)注口腔疾病的預(yù)防工作,世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)強烈建議通過健康教育來預(yù)防口腔疾病和改善口腔健康[7]。多項研究[8-10]證實,進行口腔健康教育是保障口腔健康有效的方法,但老年人保持口腔健康的能力可能會因記憶力、認知力和自理能力等的下降而下降,其他人群的干預(yù)方法是否適用尚在探究中,且目前老年人口腔健康教育的相關(guān)研究間存在較大異質(zhì)性。因此,本研究嚴格按照系統(tǒng)評價和薈萃分析優(yōu)先報告的條目范圍綜述報告規(guī)范(PRISMA extension for scoping reviews,PRISMA-ScR)[11],對國內(nèi)外該領(lǐng)域的相關(guān)文獻進行匯總分析,總結(jié)針對老年人口腔健康教育的內(nèi)容、形式、結(jié)局類型及效果,重點分析老年人口腔健康教育方法及存在的局限性,以期為醫(yī)護人員開展相關(guān)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1確定研究問題 研究者通過前期查閱文獻確定研究問題:(1)老年人口腔健康教育的干預(yù)形式、具體內(nèi)容、結(jié)局指標有哪些?(2)適合老年人且有效的口腔健康教育方法有哪些?

1.2確定相關(guān)研究 根據(jù)研究問題和目的檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed和Web of Science等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索策略:((Health Education,Dental[Mesh])OR(oral health eduction[Title/Abstract])OR(oral health promotion[Title/Abstract])OR(oral health intervention[Title/Abstract]))AND((Aged[Mesh])OR (older adult*[Title/Abstract])OR(old people[Title/Abstract])OR(elderly[Title/Abstract])OR(geriatric*[Title/Abstract]));中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,檢索策略:SU=‘老年人’AND SU=‘口腔’AND(SU=‘健康教育’+‘健康干預(yù)’+‘健康指導’+‘健康促進’)。檢索時限為2012年1月1日-2022年10月31日。

1.3篩選目標文獻

1.3.1文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究類型:原始研究。(2)研究對象:老年人。(3)研究主題:口腔健康教育,報告了具體干預(yù)形式和內(nèi)容并且有明確的效果評價。排除標準:(1)重復(fù)發(fā)表的文獻。(2)綜述、研究方案、書籍章節(jié)部分、政策性文件內(nèi)容、會議文獻和案例報告等。(3)非中英文文獻。(4)無法獲取全文文獻。

1.3.2文獻篩選與資料提取 將檢索到的文獻題錄導入NoteExpress去重,由2名經(jīng)培訓的研究者根據(jù)納排標準通過閱讀文題和摘要獨立進行初篩,閱讀全文后進行二次篩選。篩選過程中如遇分歧,與第3名研究者討論解決,最終確定符合標準的文獻。2名研究者使用Excel表格對納入文獻獨立進行數(shù)據(jù)提取,遇分歧時與第3名研究者討論。提取信息包括國家、年份、研究類型、樣本量、干預(yù)及內(nèi)容要素、干預(yù)時長和結(jié)局指標等,并進行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步檢索得到6 543篇文獻,去除重復(fù)文獻后對照納排標準,最終共納入22篇[12-33]文獻(中文7篇,英文15篇)。文獻篩選流程圖,見圖1。

2.2文獻的基本特征 納入的22篇文獻分別來自8個國家,包括4種研究類型。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3老年人口腔健康教育的干預(yù)地點 分別在社區(qū)(n=14)[12,14-16,18-22,25-26,30-31,33]、養(yǎng)老院(n=3)[23,27,32]、牙科診所(n=1)[13]、衛(wèi)生保健中心(n=1)[24]、老年大學(n=1)[28]和醫(yī)院(n=1)[29]。

2.4老年人口腔健康教育的主要形式 (1)線上干預(yù)(n=2)[16,20]:通過網(wǎng)絡(luò)電子平臺和手機移動應(yīng)用程序(APP)進行學習、測試與互動等。(2)線下干預(yù) (n=20)[12-15,17-19,21-33]:主要通過一對一口腔健康指導和講座等方式。

2.5老年人口腔健康教育的方法 常用的方法包括訪談法[13,18,22,26]、口腔健康講座或課程[12-15,17,19,21,25,27]、個體化干預(yù)[18,22-23,26,28,30,33](包括制定針對個人的口腔護理計劃,基于初期口腔評估檢查結(jié)果進行個性化指導等形式)、強化教育[16-17,22,24,27,32](包括使用練習冊復(fù)習相關(guān)知識,參加知識競賽、問答及游戲活動,觀看視頻等形式進行強化和鞏固教育)及發(fā)放輔助用物[12,14,16-17,19,25,27,31-32](主要是紙質(zhì)健康教育資料和口腔清潔用品,如牙膏和牙刷等)。大多數(shù)研究都是多種健康教育方法相結(jié)合,部分研究[13,18,30]還結(jié)合口腔治療進行干預(yù)。

2.6老年人口腔健康教育的內(nèi)容 (1)口腔健康理論知識和口腔衛(wèi)生指導:幾乎所有納入文獻[12-33]都涉及此項內(nèi)容,只是每個研究側(cè)重點不同。(2)口腔功能鍛煉[14-16,21]:主要內(nèi)容是改善口腔功能和吞咽功能,常用方法是口腔肌肉鍛煉、唾液腺按摩、舌頭練習及發(fā)音練習等。

2.7老年人口腔健康教育的結(jié)局指標及效果 結(jié)局指標:(1)口腔狀況評價,即口腔臨床檢查指標,涉及10項研究[17-19,22,24,26-28,30-31],包括牙齒數(shù)量、牙菌斑、齲病、牙齦指數(shù)及牙周健康狀況等。(2)口腔健康相關(guān)指標,包括口腔健康知識[13,17,20,31-32]、口腔健康態(tài)度[17,20,32]、口腔健康行為[12,18-19,26,31-32]、口腔健康相關(guān)自我效能[12-13,19-20]及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[13-15,17,23,27,33]等評價指標。(3)口腔功能評估[14-16,21],涉及反復(fù)吞咽測試、口腔運動功能測試、唾液流速和口腔干燥度等方面的評價指標。(4)對口腔健康教育方法的評價,包括可行性評價[23]、可接受性評價[12]和成本分析[25]。干預(yù)效果可分為短期效果(口腔健康知識、態(tài)度、行為與自我效能等)和長期效果(齲病、菌斑指數(shù)與牙齦指數(shù)等)。文獻報告大部分結(jié)果有改善,少部分結(jié)果無明顯改善。

3 討論

3.1健康教育在老年人口腔管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀分析

3.1.1不同健康教育方法的優(yōu)勢及不足 本研究中對于老年人口腔健康教育多采取健康講座、教育課程、發(fā)放紙質(zhì)資料或口腔保健用品等常規(guī)方法,干預(yù)后短期效果和長期效果均有改善,但部分研究[13,17-18]發(fā)現(xiàn),結(jié)合訪談法、個體化干預(yù)與強化教育等方式比常規(guī)方法對老年人口腔健康更有幫助。Tellez等[13]在一項隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn),設(shè)置動機訪談方法的試驗組比單獨健康教育課程組老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量與自我效能改善效果更明顯。Komulainen等[18]研究者在一項長達2年的RCT中通過訪談法和口腔檢查,結(jié)合個體化干預(yù),發(fā)現(xiàn)減少了牙菌斑。可能是因為訪談法和個體化干預(yù)均強調(diào)“以患者為中心”[34-35],發(fā)掘患者真正需求,進行針對性干預(yù),與傳統(tǒng)健康教育相比,克服了群體宣教枯燥乏味、流于形式和單向傳輸?shù)热秉c。但這2種方法需要扎實廣泛的理論基礎(chǔ)與規(guī)范的實施流程,對干預(yù)者的資質(zhì)要求較高,且需要大量的人力和時間成本。此外,有研究者在干預(yù)后期加入強化教育,通過復(fù)習前期內(nèi)容,對老年人口腔健康知識和態(tài)度有積極促進作用[17],且能改善口腔狀況[27,32]。Lee等[17]在講座結(jié)束后使用練習冊幫助老年人回憶相關(guān)知識,結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于只接受健康講座的老年人,此組老年人口腔健康知識和態(tài)度在短期內(nèi)得到了顯著提高。強化教育方法考慮到老年人的特定需求和生理特征,如身體機能下降伴隨的理解能力和記憶力下降,通過鞏固學習內(nèi)容來增強記憶和加深理解,但此種方法僅對前期內(nèi)容進行了簡單的重復(fù)學習,并沒有反饋教育,有研究[36]表明,反饋教學,如回授法通過檢查受教育者對健康信息的正確理解,可確保受教育者更好的理解健康知識,因此建議在強化教育階段加入反饋教學,能更好的彌補老年人因衰老帶來的理解力下降等缺陷,充分發(fā)揮健康教育的作用。綜上所述,不同的健康教育方法各有其優(yōu)缺點,常規(guī)健康教育方法雖有受眾面廣、效率高和節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點,但缺乏針對性。訪談法和個體化干預(yù)等方法雖具有明顯效果,但需耗費大量時間和精力。建議可以根據(jù)實際情況結(jié)合多種方法,取長補短,盡量選取針對性強的干預(yù)措施,使健康教育活動取得最佳效果。

3.1.2不同健康教育方式的優(yōu)勢及不足 從范圍審查的結(jié)果可以看出,老年人口腔健康教育還是以傳統(tǒng)的健康教育方式(線下形式)為主。可能因為傳統(tǒng)健康教育方式更符合老年人獲取信息的習慣,因此目前健康教育還是以線下方式為主。但隨著信息技術(shù)的發(fā)展,手機APP、微信公眾號和短視頻等移動醫(yī)療式的健康教育方式也日益得到推廣,逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域健康干預(yù)的新選擇。研究[16,20]顯示,基于網(wǎng)絡(luò)平臺和APP的健康教育對老年人的口腔健康知識、態(tài)度、自我效能、口腔功能及生活質(zhì)量均有積極影響,且多數(shù)參與者表示認可這種方法。傳統(tǒng)教育方法雖較受老年人青睞,但存在效果無法控制、制作耗時耗力、實施時受人員和場地限制等問題,應(yīng)用和推廣都有一定的難度。移動醫(yī)療有便捷、經(jīng)濟成本低、互動性強及可能維持長期效果等優(yōu)點,在新型冠狀病毒疫情背景下,且行動不便及居家照護的老年人逐年增多,基于移動醫(yī)療的健康教育對老年人口腔健康管理有重要意義,但線上信息化平臺或APP健康教育操作較為煩瑣,不利于老年人進行操作。因此,可根據(jù)研究對象受教育水平、認知能力和個人需求等來選擇合適的健康教育形式,傳統(tǒng)教育形式適合對網(wǎng)絡(luò)使用不熟練或不信任網(wǎng)絡(luò)教育的受眾群體,網(wǎng)絡(luò)教育平臺或APP需便于操作、界面簡潔、內(nèi)容通俗易懂且實時反饋,堅持傳統(tǒng)健康教育方式與基于移動醫(yī)療的健康教育方式并行,進一步推動口腔健康教育的發(fā)展。

3.1.3社區(qū)資源在口腔健康教育中的優(yōu)勢及應(yīng)用前景 從范圍審查結(jié)果可以看出,本次納入的研究多數(shù)在社區(qū)進行干預(yù)。社區(qū)是老年人主要活動場所,社區(qū)口腔健康保健是改善和提高人群口腔衛(wèi)生狀況的基本途徑,以社區(qū)為基礎(chǔ)開展健康教育對老年人口腔健康改善有積極意義。另外,社區(qū)中口腔專業(yè)醫(yī)護人力資源有限,社區(qū)非口腔專業(yè)人員和社區(qū)志愿者也是主要的教育宣傳力量,可以由口腔專業(yè)醫(yī)護人員對此類人員進行口腔保健知識和技能培訓,并進行協(xié)同干預(yù)。該模式對老年人口腔健康狀況、口腔健康行為和自我效能有積極效果[19]的同時還節(jié)約了經(jīng)濟成本[19,25],且大部分老年人表示認可這種方式[12]。Northridge等[12]對社區(qū)衛(wèi)生工作者進行培訓后參與干預(yù)過程,結(jié)果表明98%的研究對象認為提供的健康教育對改善口腔健康有幫助。Marino等[19]研究中由經(jīng)培訓后的社區(qū)組織講座和口腔衛(wèi)生指導,明顯提高了老年人的自我效能,改善了口腔健康狀況和口腔健康行為。另外,Marino等[25]把社區(qū)衛(wèi)生工作者參與健康教育的模式與牙科診所的椅旁教育模式進行成本對比分析發(fā)現(xiàn),椅旁教育成本高出82%。可見充分利用社區(qū)資源不僅緩解了專業(yè)人力資源匱乏的情況,更是降低了經(jīng)濟成本,對實施健康教育干預(yù)有重要幫助。但由于社區(qū)健康教育是一項涉及多部門、需要多方參與的完整的、系統(tǒng)性的健康工程,存在制度缺乏、組織機構(gòu)不健全、資金不足和人員匱乏等多方面問題[37],目前發(fā)展并不成熟,國內(nèi)外針對老年人的口腔健康教育還是以診療時的椅旁教育為主[6]。由此可見,社區(qū)健康教育模式在老年人口腔健康管理方面有巨大的發(fā)展前景,整合社區(qū)資源是促進老年人廣泛參與健康教育的有效途徑,建議未來在現(xiàn)有政策及條件下利用社區(qū)資源,逐漸探索適用于各地實際的社區(qū)口腔健康干預(yù)模式,真正為老年人提供優(yōu)質(zhì)的口腔健康教育服務(wù)。

3.2健康教育在老年人口腔管理中存在的局限性及建議

3.2.1構(gòu)建科學嚴謹?shù)慕】到逃桨?雖然現(xiàn)有研究設(shè)計的健康教育方案均對改善老年人口腔健康有所幫助,但大多數(shù)健康教育方案缺乏較為完整的設(shè)計原則、參考模型或理論基礎(chǔ),僅少數(shù)文獻報告了研究設(shè)計的理論基礎(chǔ)[24]。心理學中的部分理論已在健康領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用,如健康信念模型、信息-動機-行為技巧模型和計劃行為理論等[38-39]。鑒于此,建議在制定老年人口腔健康教育方案時可根據(jù)老年人心理及生理方面的特點,選擇成熟完善的模型作為理論指導,構(gòu)建科學嚴謹?shù)慕】到逃桨?從而使健康教育方案更具系統(tǒng)性、科學性、可行性和有效性。

3.2.2構(gòu)建更為完善、規(guī)范的過程及效果評價體系 目前老年人口腔健康的評價指標眾多,但針對性不強,各研究間結(jié)局指標的選擇有所差異,結(jié)局指標的測量工具也不統(tǒng)一,且大多數(shù)研究沒有對健康教育方法或項目的評價,僅2篇文獻[12,23]做了可行性評價和可接受性評價,1篇[25]對教育項目進行了成本分析,尚難以基于循證探討口腔健康教育在老年人中的應(yīng)用效果。因此,在后續(xù)的研究中,研究者們在對老年人進行口腔健康教育時需選取更具有特異性的評價指標,擴大評價的維度,建立更加綜合、科學、系統(tǒng)的過程和效果評價體系,以整體化的視角評估健康教育的成效。

綜上所述,健康教育在老年人口腔管理中應(yīng)用的有效性已得到初步證實,多種健康教育方法相結(jié)合是常用的模式,但缺乏科學嚴謹?shù)慕】到逃桨负屠碚撝笇?評價方案有待完善,建議在今后的研究中,嚴格考量方法設(shè)計和評估指標等因素,后續(xù)研究重點是進行口腔健康教育效果的系統(tǒng)評價,探討真正適用于老年人的口腔健康教育方法,以有效改善老年人口腔健康,提升老年人生活質(zhì)量。