融媒體聯合交互思維模式在老年血液化療患者口腔黏膜炎風險管理中的應用

何玉思 陳春 程婉瑩 張玉璽 李自榮

(1.江蘇省人民醫院 南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇 南京 210029;2.東部戰區總醫院,江蘇 南京 210002)

口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是惡性血液病患者化療后的常見并發癥之一,老年患者因生理變化、飲食習慣及多藥物等因素,OM的發生率更高[1-2]。OM引起的口腔疼痛和吞咽困難等癥狀嚴重影響患者的生活質量和功能狀態[3],從而提升感染風險,增加醫療成本,影響治療效果及患者的健康結局[4-5]。有研究[1,6]表明,良好的護理宣教能促進老年患者口腔健康觀念和預防行為的轉變,從而減少OM的發生比例。但傳統的宣教受人力、時間和地點等限制,老年患者往往難以得到直觀性、專業性與延續性的指導。融媒體[7]聯合交互[8]思維模式是將圖文、視頻及互聯網軟件等多種媒體有序地組織在一起,并將人力、宣傳與內容等資源有效交互結合傳遞給患者,以提供信息支持、培養自護能力和擴大情感支持至遠程化的護理宣教方案。因此,本研究基于課題組前期對老年惡性血液病化療患者OM風險預測模型的構建[9]及中華護理OM相關團體標準[10]的基礎上,將融媒體聯合交互思維模式應用于老年血液化療患者OM風險管理中,取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2021年8月-2022年7月于我院老年血液科進行治療的老年血液化療患者112例,采用隨機數字法分為對照組和觀察組,各56例。本研究已通過醫院倫理委員會審查批準(審批號:2021-NT-58)。納入標準:(1)診斷明確需要化療的惡性血液病患者。(2)年齡≥60歲。(3)入院時未發生OM。(4)首次化療并同意隨訪至化療后4周。(5)患者意識清醒,感覺及語言表達正常,卡氏評分>80分。(6)患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。排除標準:(1)患者或固定陪護人員無智能手機。(2)認知或精神障礙者。(3)出現病情變化中途放棄治療。研究期間對照組失訪2例,病情變化1例,放棄1例;觀察組失訪1例,病情變化1例。最終納入106例患者,其中對照組52例,實施傳統宣教;觀察組54例,在對照組的基礎上實施融媒體聯合交互思維模式進行宣教。2組患者一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 入院后對2組患者均使用課題組前期研究的老年惡性血液病化療患者OM風險評估列線圖進行風險評估[9],根據不同風險等級給予相應的護理措施,化療前做好口腔疾患檢查及治療,并做好常規宣教工作。予患者以淡鹽水和碳酸氫鈉等漱口液預防OM發生,若發生OM后均遵醫囑予抗感染和鎮痛等癥狀干預治療。

1.2.1對照組 實施傳統宣教,即采用床邊口頭及宣傳手冊宣教OM相關預防知識;每日檢查患者口腔情況,指導漱口方法;對于已發生OM的患者,督促患者正確漱口,保持口腔清潔,指導進食清淡且易消化食物。出院后定期電話隨訪,給予患者監督和指導。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上實施融媒體聯合交互思維模式進行宣教。

1.2.2.1成立融媒體醫護干預小組 干預小組由1名科主任、1名主治醫生、1名護士長、1名營養專科護士和3名責任護士組成,小組成員共同建立線上線下融媒體干預方案及交互思維模式,融媒體干預方案,見圖1;交互思維模式,見圖2。科主任及護士長負責協調、督查及口康管家APP系統的運行;護士長參與專科健康教育、預防護理和干預措施的指導工作;主治醫師負責制定OM預防治療措施;營養專科護士負責編制圖文營養處方;責任護士為預防干預實施團隊,負責宣教、隨訪、答疑與措施落實。小組定期開展學習及會議討論,以保證研究質量。掃二維碼獲取融媒體干預方案視頻。

圖1 融媒體干預方案

圖2 交互思維模式

1.2.2.2線下融媒體模式 (1)社群參與三環節:由護士長及責任護士組織患者及家屬OM主題活動(住院期間不低于3次)。1)護士參與:發放OM相關知識手冊,護士現場演示漱口標準+張口及叩齒訓練,編制漱口順口溜(一配二含三呵氣四沖五攪六重復)及張口叩齒訓練圖文,加深老年患者直觀印象,以方便記憶。2)患者參與:將發生過OM患者的后果體驗拍攝成視頻采訪合集現場播放,選擇語言表達能力強配合度高的患者和家屬介紹預防與照顧經驗,以此提高家屬及患者對OM的認識與預防意識。3)同伴支持:現場面對面微信掃碼組成互助小組,用于提供持續的信息與情感支持,促進老年人的社會參與感,從而降低老年患者的孤獨感與不良心理問題。(2)雙向行為管理:責任護士指導患者及家屬使用“每日漱口計劃單”及每日黏膜自評問卷(oral mucositis daily questionnaire,OMDQ)[11],重點突出家屬在參與治療過程的重要性,支持家屬積極參與監督協助患者完成3餐前后及睡前7個關鍵時間點漱口計劃,每日完成OMDQ;責任護士每日評價家屬參與情況并進行肯定及鼓勵,護理管理者對計劃完成情況進行督查考核;如遇到漱口水味道不適、漱口工具不適與嚴重疼痛等無法堅持漱口的問題,則由干預小組加強個體化護理干預同時進行心理疏導。(3)延續性護理:制定OM風險防治措施的護囑,出院時由責任護士予以講解,每周電話隨訪協助患者評估自身OM風險等級并予防治提醒。若患者為高風險或已發生OM,則每3 d進行1次隨訪。

1.2.2.3線上融媒體模式 (1)口康管家APP設計及應用:針對老年患者的生理特點,APP設計應符合文字簡潔易懂、圖標實物化、字體音量合適、操作簡單及反饋融入語音提示等特點;模塊內容包含口康風險測評、口康講堂、口康營養和口康反饋等要求。口康風險測評:患者入院時至化療當日護理人員指導患者及家屬學習APP并重點指導患者進行OM風險動態評估,根據OM發生風險的等級推送個性化防治策略,同時針對各風險等級的漱口要求發送漱口關鍵時間點提醒。口康講堂:包括OM的概念、危害、病因、影響因素、預防方法、治療措施及漱口液使用方法,以通俗易懂的圖文和視頻動畫等形式展現,老年患者可根據自己的情況反復觀看。口康營養:由營養專科護士編制圖文營養處方,針對化療后進食狀況分為食欲正常與食欲不佳2個子模塊,為不同食欲的患者提供相應營養對策。口康反饋:患者對疾病與治療過程中的疑問可提出語音留言,隨訪護士當日給予反饋。研究期間APP費用均由課題基金承擔,患者免費使用。后期進行不斷優化后進行逐步推廣,費用可申請醫院內成果轉化基金進行資助。(2)視頻二維碼:科室常用漱口水及口腔噴霧種類繁多,老年患者往往難以記憶其使用順序及方法,干預小組將單一漱口水及多種漱口水聯用的使用方法拍攝成視頻,最終形成二維碼供患者及家屬掃描反復觀看。(3)云教育平臺:上傳OM電子防治手冊策略至院內云教育隨訪平臺,宣教內容經后臺專家審核后方可推送,在患者出院后1周內將OM防治知識以公眾號途徑發送給患者,患者點擊閱讀與否的狀態系統會給予反饋,便于醫護人員知曉。(4)交互思維模式:化療后患者往往存在發生OM的風險,在宣傳資料、醫護及同伴交互教育下患者形成了防治OM及嚴重后果的危機意識,而融媒體在人力互助、知識互傳與宣傳交互傳播的推動下形成患者OM防治的交互行為。交互后的個體在行為的指導下繼續對口腔黏膜知識進行補充與鞏固,從而增強患者及家屬OM的防治能力及心理承受能力。

1.3觀察指標

1.3.1OM發生率 使用世界衛生組織OM 評估量表[12],根據口腔黏膜情況、疼痛程度及對進食功能的影響,將黏膜損傷嚴重程度分為5個等級,0 級:口腔黏膜無異常;Ⅰ級:口腔黏膜有紅斑及疼痛;Ⅱ級:口腔黏膜有紅斑和潰瘍,可進食干食;Ⅲ級:口腔黏膜有潰瘍,僅能進食流質;Ⅳ級:不能進食。于化療開始當日至化療后4周對患者的口腔進行動態觀察,記錄其發生的時間與程度。

1.3.2漱口依從性 采用Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)[13]對患者的漱口依從性進行評估,根據本研究內容將問卷中的“服藥”改為“漱口”。得分越高,表明漱口依從性越好。<6分為依從性差,6～8分為依從性中等,8分為依從性好,于化療前、化療2周后和化療4周后進行評定。

因為詞塊本身能夠通過其預制性特點加以提煉，所以學生可以利用這個特性來學習外語。首先，在腦中預構詞塊區域，這樣，運用外語進行語言交際時，該區域的短語、詞匯等詞塊可以直接從該區域提取，句子構成的速度大大提高，對外語語言交際能力的提升作用很大。[1]因此，一些外語教師嘗試將預制性詞塊應用于外語教學，有效地提高了教學效果。

1.3.3OM相關知識知曉度 采用自行設計的“口腔黏膜炎防治調查問卷”對患者的OM相關知識知曉度進行測評。該問卷20題內容涉及OM發生危險因素、臨床癥狀、并發癥、用藥和如何預防5個部分,總分為100分。根據評分分為高等認知(>85分)、中等認知(65～85分)和低等認知(<65分),于化療前、化療2周后和化療4周后由家屬和患者共同完成。

1.3.4口腔健康相關生活質量評估 采用口腔生活質量量表(oral health impact profile14,OHIP-14)[14]對患者的口腔健康相關生活質量進行評估。該量表由14個項目組成,包括功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙與身心缺陷7個維度,“從未”“很少”“有時”“經常”“總是”分別計0、1、2、3、4分,總分為0～56分,分數越高表明口腔健康相關生活質量越差,于化療前、化療2周后及化療4周后對存在OM的患者進行評估。

2 結果

2.12組患者OM發生率比較 見表2。

表2 2組患者OM發生率比較

2.22組患者漱口依從性得分比較 見表3。

表3 2組患者依從性得分比較(分,

2.32組患者OM相關知識知曉度得分比較 見表4。

表4 2組患者OM相關知識知曉度得分比較(分,

2.42組患者OHIP-14得分比較 見表5。

表5 2組患者OHIP-14得分比較(分,

3 討論

3.1運用融媒體聯合交互思維模式可降低老年血液化療患者OM的發生率 本研究結果顯示:觀察組OM發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),表明融媒體聯合交互思維模式對老年血液化療患者OM風險的管理有明顯效果。分析原因為:運用融媒體聯合交互思維模式進行宣教采用的多種宣傳方式交織加深了老年患者對OM的防范意識;針對性的多地域監督及關鍵時間點提醒強化了患者的防范行為;醫護、同伴及家屬的社群參與激發了患者對抗化療性OM的自我效能,同時借助線下醫護人員及家庭成員的合作,提供必要的培訓和支持,可提高老年患者對融媒體的參與度和適應性,使其口腔衛生行為由被動轉為主動,從而降低了患者OM的發生率。

3.2運用融媒體聯合交互思維模式可提高患者漱口依從性 本研究結果顯示:化療前,2組患者漱口依從性得分比較,差異無統計學意義(P>0.05);化療2周后及化療4周后,觀察組漱口依從性顯著優于對照組(P<0.05),表明融媒體聯合交互思維模式可提高患者漱口依從性。分析原因為:本研究方案中融媒體針對老年患者的需求特點進行易用化設計、社群參與指導和定期溝通幫助,使融媒體易于學習,從而提升了老年患者對融媒體使用的適應性與依從性;另有研究[15]指出,干預方案的有利性決定患者對疾病健康自我管理的依從性。通過融媒體干預,患者獲取了準確的健康信息,使其感受到疾病的威脅及健康行為的益處,從而逐漸強化和記憶口腔健康行為;線下社群參與督促完成每日漱口計劃,取得了社群支持的同時,也提升了在院時患者對漱口執行的完成率;線上通過信息化平臺對患者進行個性化知識推送及對漱口關鍵時間點進行提醒,解決了出院后不能面對面提醒督促的局限性,也加強了醫患溝通的有效性;上述有利的價值獲取加強了老年患者使用融媒體的行為意向,從而更好的指導OM防治行為。

3.3運用融媒體聯合交互思維模式可提高患者OM相關知識知曉度 本研究結果顯示:化療前,2組患者OM相關知識知曉度得分比較,差異無統計學意義(P>0.05);化療2周后及化療4周后,觀察組OM相關知識知曉度得分優于對照組(P<0.05),表明融媒體聯合交互思維模式可提高患者OM相關知識知曉度。分析原因為:老年患者由于認知功能及記憶力水平明顯下降,傳統的單向口頭指導及紙質宣教無法保證患者透徹了解疾病相關知識,導致宣教效果欠佳。而本研究方案是在住院期間采用以圖片、二維碼視頻和患者現身說法等多形式交織讓患者對OM相關知識的認知得以鞏固;出院后的護囑單及線上知識推送使得老年患者不易遺忘該知識;口康管家APP的應用可隨時隨地利用碎片化時間獲取OM相關知識,線上內容可暫停及反復循環播放,相比傳統宣教更加易于掌握。

3.4運用融媒體聯合交互思維模式可提高患者的生活質量 本研究結果顯示:化療前,2組患者OHIP-14得分比較,差異無統計學意義(P>0.05);化療2周后及化療4周后,觀察組OHIP-14得分低于對照組(P<0.05),表明融媒體聯合交互思維模式可提高患者的生活質量。分析原因為:有研究[16]顯示,OM對生活質量和心理壓力的影響較大,多維度對老年患者進行口腔管理能更好的降低其心理痛苦水平,提高生活質量。本研究中應用融媒體進行交互宣教,利用社群之間交互參與使老年患者獲得可靠的信息交流和情感支持,進而有助于緩解老年患者的恐懼、脆弱和社會孤立感等不良心理狀態;線下面對面交流擴大至線上遠程互動,讓老年血液化療患者積極擁抱互聯網,參與網絡生活,提高了患者對數字化生活的融入感;延續性護理關注患者的體驗并予患者健康問題以持續的關注支持,提高適應力的同時也能有效促進患者的認知及行為改變,增強患者自信心,降低OM的發生,從而提高患者的生活質量。

綜上所述,運用融媒體聯合交互思維模式可降低老年血液化療患者OM的發生率,提高患者漱口依從性、OM相關知識知曉度及生活質量。但由于老年血液化療患者因身體機能及家庭狀況等因素,對信息化知識接受需要時間相對遲緩,符合要求并愿意配合的患者數較少,未來將進一步擴大樣本量,開展歷史性對比分析,完善針對老年血液化療患者的宣教方案。另外,融媒體交互思維模式符合當代社會發展趨勢,具有廣泛的應用前景,但由于APP目前應用總量較少,精準化信息普及率低,后期將針對老年血液化療患者口腔黏膜管理APP進行成果的孵化,以此來提升老年群體信息化專病防治的社會的重視程度與政策支持力度,降低融媒體成本的同時,也能為廣大老年患者帶去更切實可行的經濟與健康效益。