慢性腎臟病患者出院準備度現狀及影響因素研究

白晨曉 李芳芳 李彤昕 賀子夏 楊鎮紅 關玉霞

(中國醫學科學院北京協和醫院 1.腎內科 2.內分泌科,北京 100730)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是一種慢性進展性疾病,且因患者及家屬對疾病的低知曉與低防治,其往往具有高患病率及高非計劃再入院等風險[1]。非計劃再入院是指患者在一段時間內,由于相同疾病或該疾病相關因素導致的預期外的入院,多采用該指標評估患者出院后的生存質量[2]。CKD患者出現高頻率的非計劃性再入院可導致疾病最終發展為不可逆的腎臟損傷甚至腎衰竭,嚴重影響患者及家庭的生活質量,造成其家庭和社會的重大經濟負擔。多項研究顯示,CKD患者非計劃再入院率達2.67%～85.71%[3-4],而27.1%的CKD患者非計劃再入院可通過充分的出院準備而避免[5]。出院準備度是醫護人員通過評估患者生理、心理和社會等方面,以判斷其是否具備離院、回歸社會及進一步進行院外康復的能力[2]。出院準備度越高的患者,其具備的疾病應對能力和獲得的幫助越多,再入院風險越低。當前出院準備度已廣泛應用于兒童、精神疾病、腫瘤術后及慢性病患者中[6],而關于腎臟病患者出院準備度的研究,目前僅張寶娥[7]研究涉及到腎病綜合征患者出院準備度,但其與CKD區別較多,且CKD預后不良極易發展至不可逆,甚至最終進展為腎臟衰竭。本研究調查CKD患者出院準備度現狀并探討其影響因素,以期為臨床實踐中制定針對性的干預措施提供建議。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法,選取2021年1-9月在我院住院治療的CKD患者225例為研究對象(根據統計學多因素分析要求,樣本量通常為研究因素的10～15倍[8],本研究的變量為一般資料7項、疾病相關資料6項和心理相關資料2項,共15項,故樣本量應為150～225例)。納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)符合CKD疾病診斷標準及分期標準[9],且臨床初診為CKD的患者。(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標準:既往有嚴重認知、精神或語言障礙,溝通困難者;合并嚴重心肺等重要臟器疾病、身體殘疾或惡性腫瘤者。本研究已通過北京協和醫院倫理委員會批準(審批號:ZS-3531)。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者自行設計,包括一般人口學資料(年齡、性別、BMI、文化程度、婚姻、性格、工作狀態等)及疾病相關資料(合并癥、服藥種類、疾病分期、病程和住院時長等)。

1.2.2出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 該量表由美國學者Weiss等[10]編制,由我國學者林佑樺等[11]翻譯為中文版。量表共包含3個維度(個人狀態、適應能力和預期性支持)、12個條目,采用0～10分進行評分,得分越高表明出院準備度越好。本研究中該量表的內部一致性Cronbach′s α系數為0.95。

1.2.3出院指導質量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS) 該量表由Weiss等[12]研制,共包括3個維度(出院前需要的內容、實際獲得的內容、指導技巧及效果)、12個條目。量表采用0～10分進行計分,“獲得內容”得分為實際獲得得分與需求內容得分之差,出院指導質量總分為“獲得內容”得分與“指導技巧及效果”得分總和,得分越高表明指導質量越好。本研究中該量表的內部一致性Cronbach′s α系數為0.95。

1.2.4一般自我效能量表(general self-efficiency scale,GSES) 中文版 GSES 是由王才康等[13]于2000年進行翻譯修訂,在國內人群具有良好的信效度。該量表共10個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,總分為各條目總分之和,得分越高表明患者自我效能感越強。本研究中該量表的內部一致性Cronbach′s α系數為0.90。

1.2.5焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS) 該量表由William編制,并在國內外廣泛應用,具有較好的信效度[14]。量表共20個條目,評分標準為4級,條目5、9、13、17、19為反向計分,其余為正向計分。總分為20個條目粗分,粗分×1.25=標準分。得分越高表明患者焦慮程度越嚴重。本研究中該量表的內部一致性Cronbach′s α系數為0.76。

1.3調查方法 由經過統一培訓的臨床護士作為研究調查員進行資料收集。調查員首先向研究對象講解此次調查的內容、目的和意義,取得研究對象的同意后進行問卷發放,并現場填寫回收。對無法獨立完成問卷填寫的患者,由調查員逐條進行口述,并嚴格按照患者意愿填寫。本研究共發放問卷225份,回收有效問卷211份,有效回收率為93.78%。

2 結果

2.1CKD患者的一般資料及RHDS得分的單因素分析 見表1。

表1 CKD患者的一般資料及RHDS得分的單因素分析(n=211)

2.2CKD患者RHDS得分情況 211例CKD患者RHDS得分為[114.00(100.50,120.00)]分,處于較高水平,其中個人狀態維度得分為[27.00(24.00,30.00)]分,適應能力維度得分為[49.00(43.50,50.00)]分,預期性支持維度為[39.00(33.00,40.00)]分。

2.3CKD患者QDTS、GSES及SAS得分情況 211例CKD患者QDTS得分為(166.50±19.70)分,處于中上水平;GSES得分為(26.89±6.21)分,處于中上水平;SAS得分為(48.07±9.03)分,處于較高水平,其中中重度焦慮患者為25例(11.8%)。

2.4CKD患者出院準備度與自我效能、焦慮以及出院指導質量的相關性 結果顯示:CKD患者RHDS總分及各維度與自我效能及出院指導質量成正相關(r>0,P<0.05),與焦慮水平成負相關(r<0,P<0.05),見表2。

表2 CKD患者出院準備度與自我效能、焦慮以及出院指導質量的相關性(r)

2.5影響CKD患者出院準備度的多元線性回歸分析 本研究以RHDS總分為因變量,以單因素分析結果中差異有統計學意義的變量(年齡、婚姻、性格、用藥種類和疾病分期)作為自變量進行多元線性回歸分析。研究結果顯示:所納入自變量對出院準備度具有59.3%的解釋能力,自我效能、焦慮及出院指導質量對CKD患者出院準備度具有獨立影響(P<0.05)。自變量賦值,見表3,CKD患者出院準備度的多元線性回歸分析,見表4。

表3 自變量賦值

表4 CKD患者出院準備度的多元線性回歸分析(n=211)

3 討論

3.1CKD患者出院準備度現狀 本研究結果顯示:211例CKD患者RHDS總分為[114.00(100.50,120.00)]分,處于較高水平,與腎病綜合征患者[7]出院準備度得分相比較高。可能是由于本研究中多數為中青年患者(80%以上),其對于新事物的接受能力與技能的掌握能力更佳,因此其RHDS得分較高。本研究結果還顯示:出院準備度各維度均分由高到低依次為適應能力維度、預期性支持維度及個人狀態維度,說明CKD患者對于管理疾病所需適應能力較高,但其個人狀態方面有待加強,即CKD患者在出院時仍缺乏一定的信心。提示臨床護理人員除了指導患者基本疾病知識和技能外,還需關注患者出院準備的個人狀態,增加患者的出院信心。雖然納入本研究的CKD患者出院準備度整體處于較高水平,但由于該疾病發展到3期后的不可逆性及預后不良所帶來的嚴重后果,其出院準備度仍需高度關注。

3.2CKD患者出院準備度影響因素分析

3.2.1出院指導質量 本研究結果顯示:CKD患者QDTS得分為(166.50±19.70)分,處于中上水平,提示醫務人員的健康指導基本能滿足患者對于疾病居家管理的需求。多元線性回歸結果顯示:出院指導質量是CKD患者出院準備度的獨立影響因素,出院指導質量與患者出院準備度呈正相關,說明患者得到的出院指導質量越高,其出院準備度水平越高。分析原因為:高質量的出院指導可為患者提供疾病居家康復知識及預防疾病再發等健康教育,增強患者及其照顧者對疾病的了解,以提高患者出院后管理疾病和預防不良事件的能力。患者在院期間獲得的疾病相關健康宣教越多,對出院后的未知因素越少。而醫務人員對患者的指導技巧和效果,側面可反映出患者出院后自我健康管理的執行能力。因此,患者獲得的出院指導質量越高,其對出院的準備度越高。提示醫護人員需加強對CKD患者出院指導管理,包括指導內容和指導技巧,并及時評估指導效果。

3.2.2自我效能 本研究結果顯示:CKD患者GSES得分為(26.89±6.21)分,處于中上水平;自我效能可獨立影響其出院準備度,且患者自我效能水平越高,其出院準備度水平越高。可能與自我效能水平高的患者,在面對疾病管理時更能采取積極的態度去應對,適應特殊情況的能力越高,對后期醫療資源獲得的預期越樂觀有關。因此,對自我效能水平較低的患者應加強對其心理護理,增加其應對自身疾病居家保健的信心,使其安心居家進行疾病保險,從而增加其出院準備度。

3.2.3焦慮水平 本研究結果顯示:CKD患者SAS得分為(48.07±9.03)分,遠高于國內常模水平(29.78±10.07)分[15],中/重度焦慮水平患者25例(11.8%)。尤其在患者出院前,由于對今后疾病進展未知方向的考慮及部分患者由于治療需要(如透析),可能攜帶體內管路出院,其更易出現焦慮害怕的情緒。本研究結果還顯示:患者SAS得分越高,出院準備度得分越低。可能為焦慮情緒可導致患者喪失對疾病治療的信心,降低對治療和護理的依從性,從而導致出院準備度降低。提示臨床護士應積極主動關注患者焦慮情緒,及時發現和干預,從而提高其出院準備度。

綜上所述,CKD患者出院準備度整體處于較高水平,出院指導質量、患者自我效能以及患者焦慮水平是出院準備度的獨立影響因素。而上述因素均可通過優化臨床護理人員出院準備工作流程和內容,以臨床護理人員高水平的專業健康指導及對患者的細心和耐心的心理指導加以改善,從而提高患者出院準備度,改善患者結局。本研究的不足之處在于因時間限制,樣本量較小,且未拓展至其他醫療機構,下一步將在此基礎上進一步增加醫療機構調研,擴大樣本量,深入調查影響CKD患者出院準備度的因素。