基于德爾菲法的體外膜肺氧合專科護理培訓體系的構建

俞曉梅 景孟娟 鄒輝煌 朱世超

(河南省人民醫院重癥醫學科 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450003)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持,是以體外循環系統為基礎,采用人工心肺支持進行的高級生命支持技術[1]。近年來,國內接受ECMO治療的患者數量及開展ECMO的醫療機構不斷增長。ECMO具有技術難度大及操作風險高等特點,ECMO專業人員除了具備扎實醫學知識和熟練專業技術外,還應具備敏銳的觀察力、準確的應急能力和豐富的臨床經驗。2014年國際體外生命協會(extracorporeal life support organization,ELSO)[2]及2019年中華醫學會[3]頒布指南,建議建立專業的ECMO團隊和治療中心,從事ECMO治療與管理的醫務人員需經過專業培訓。2018年成人ECMO循環專家共識[4]也指出應盡快建立ECMO從業人員規范化培訓。ECMO技術開展需要醫務人員協作完成,護士的專科技術水平、團隊協作能力和監護質量直接影響患者預后,開展針對性ECMO培訓符合現階段臨床護士需求[5]。但有研究[6]顯示,我國護士ECMO相關知識掌握程度較低,且因缺乏規范培訓而存在儀器故障處理不及時、配合置管不熟練、病情觀察及突發事件應對能力不足等問題。同時,目前國內各醫療機構的ECMO培訓缺少針對性,且存在重理論和輕實踐的現象,可能與我國當前尚無標準化的ECMO專科護理培訓體系及能力評價指標有關[5-6]。因此,本研究擬通過構建ECMO專科護理培訓體系,以期提高護理人員的ECMO專科護理能力,推動我國ECMO護理向專科化方向發展。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 研究小組由9名醫護人員組成,包括副主任護師4名與主管護師5名,其中碩士及以上學歷4名,本科5名。小組的主要職責:篩選ECMO護理培訓指標體系;編制專家函詢表;選擇并確定函詢專家;整理與分析函詢意見與數據。

1.2制定專家函詢表

1.2.1文獻回顧 研究小組從Pubmed、Cochrane library、Elsevier、萬方、中國知網(CNKI)、維普(VIP)及中國生物醫學文獻數據庫等進行檢索,以“ICU護士”“重癥監護室護士”“培訓”“指標體系”“ECMO護士”“體外膜肺氧合”“體外循環技術”“ECMO專職護士”“Education”“Training”“Intensive Care Unit”“ICU”“Extracorporeal Membrane Oxygenation”“Extracorporeal circulation”“ECMO nurse”“ECMO Specialist”為關鍵詞。對檢索文獻去重后,閱讀標題及摘要,共納入24篇文獻,結合研究者前期對三級醫院ICU護士ECMO培訓現狀及需求的調查分析結果[5],初步擬定ECMO專科護理培訓體系框架及主要條目。

1.2.2半結構式訪談 采用半結構訪談法,選取8名從事ECMO經驗豐富的護理管理者及臨床護士和護理教育專家作為訪談對象,其中男性4名,女性4名;年齡34～47歲;相關領域工作年限8～15年;中級職稱3名,副高級職稱5名;本科學歷4名,研究生以上學歷4名;重癥管理者3名,護理教育專家2名,重癥專科護士3名。自行設計的訪談提綱為:(1)您認為護士在ECMO患者照護中的角色有哪些?(2)您認為ECMO專科護理培訓的目標有哪些?(3)您覺得參加ECMO專科護理培訓護士的準入條件有哪些?(4)您覺得ECMO專科護理培訓班授課教師資格有哪些?(5)您覺得ECMO專科護理培訓時間應為多長?(6)您覺得ECMO專科護理培訓內容應包含哪些?(7)您覺得ECMO專科護理培訓應如何進行臨床實踐?(8)您覺得開展ECMO專科護理培訓的機構需要哪些資質?

1.2.3形成培訓體系草案 通過對訪談資料的分析顯示,專家認為培訓目標應以從事ECMO護理的護士需具備的能力和素養展開,授課教師的資質需接受過ECMO相關專科培訓并獲得認證,同時在三級甲等醫院任職。雖然專家對培訓時長和認證方式方面意見不一致,但在考核形式上意見統一,建議從理論和實踐以及團隊協作等方面進行綜合評價。研究小組在文獻回顧和專家訪談的基礎上,擬定了該培訓體系包括培訓目標、培訓過程、考核評價和資格認證4個部分。通過2次集體討論對培訓內容進行完善,形成了最終版專家函詢問卷。

1.2.4設計專家函詢問卷 問卷由5部分組成,包括(1)前言:說明本研究的目的、填表說明及要求等。(2)填表說明:主要指標界定解釋。(3)培訓體系專家咨詢表。(4)專家一般情況調查表:年齡、學歷、工作年限和專業分布。專家采用Likert 5級評分法對指標條目的重要程度進行評價,從“不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分。(5)專家對指標熟悉程度及判斷依據:熟悉程度分為5個等級,從很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據分成理論分析、實踐經驗、國內外參考文獻和主觀判斷。咨詢表中設有增加、刪除和修改欄,專家可對內容進行補充修改。

1.3德爾菲專家函詢

1.3.1選擇函詢專家 選取來自全國各地(充分考慮專家所在醫院的地區代表性)11個省或直轄市的19名專家,包括4名護理管理專家、2名護理教學專家和13名從事ECMO護理的臨床專家。其中護理管理專家入選標準:從事護理管理>10年,三級醫院具有本科及以上學歷、中級及以上職稱;護理教學專家入選標準:從事重癥護理教學>10年,研究生及以上學歷、中級及以上職稱;從事ECMO護理的臨床專家入選標準:三甲醫院從事ECMO臨床護理工作>10年,本科及以上學歷、副主任護師及以上職稱。所有專家均自愿參與本研究,能保證在規定時間內參加2輪咨詢。

1.3.2專家函詢方法 于2022年10-12月,由研究者以現場或郵件方式向19名專家發放并回收問卷,每輪均要求專家在2周內給予回復。匯總第1輪專家咨詢結果和建議,形成第2輪咨詢問卷。根據第2輪專家咨詢結果對問卷內容進一步修改和完善。回收問卷時認真核查所有條目,有疑問的條目立即向專家確認。采取同時滿足重要性賦值均數>3.5且變異系數(CV)<0.25作為指標的篩選標準[7]。每輪函詢結束,經小組集體討論后對原始指標進行刪除、修改或增加。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家的一般資料 見表1。

表1 專家的一般資料(n=19)

2.1.2專家積極系數及權威程度 2輪專家咨詢問卷回收率均為100%,其中2輪函詢分別有15名專家和4名專家提出了建設性意見,顯示專家的積極性非常高。專家的Cr采用Cs與Ca評價,Cr=(Cs+Ca)/2。本研究2輪專家的Ca為0.85,Cs為0.96,Cr為0.91(均>0.7),表明受邀專家對咨詢所研究問題的權威程度和可靠性均較高。

2.1.3專家協調程度CV反映專家評價指標的相對重要性的波動程度,CV越小,專家意見的協調程度就越高。CV等于標準差與平均數的比值,0表示專家意見一致,無分歧。當均數<3.5,CV>0.25時給予刪除。2輪專家咨詢中各指標的CV為0.065～0.245。第1輪專家函詢一、二和三級指標Kendall′sW分別為0.188、0.102和0.096(P<0.01),第2輪專家函詢一、二和三級指標Kendall′sW分別為0.203、0.164和0.183(P<0.01),說明專家意見的一致性較好,結果可信。

2.2ECMO專科護理培訓體系及內容的修改

2.2.1第1輪修改 經過第1輪專家咨詢,分別修改指標4個、刪除指標2個及增加指標3個。指標修改均綜合考慮專家意見,且經小組成員共同評議決定。(1)培訓目標:將二級指標“溝通能力”改為“溝通協調能力”,刪除“專業認同感”及其下級指標,專家認為ECMO護理是由經驗豐富的ICU護士實施,其專業認同感與職業素質內容有重合。(2)培訓過程:學員準入條件中二級指標“專科及以上”修改為“本科及以上”,專家認為ECMO技術實施對護士綜合能力要求較高,故“本科及以上”更符合要求;培訓時間中二級指標“臨床實踐8周”補充“參與照護至少5例ECMO患者”,明確照護例數利于確保護士照護能力的提升;ECMO專科理論知識中增加三級指標“體外心肺復蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)、新生兒和兒童ECMO患者的管理”。(3)資質認證:再認證時間由二級指標“3年”改為“5年”,專家認為應與我國專科護士再認證時間保持一致。(4)考核評價:綜合能力評價中增加二級指標“團隊評價”,ECMO的順利開展需要多學科團隊,故團隊評價能準確反映護士協作能力。

2.2.2第2輪修改 第2輪專家函詢結果為三級指標刪除1個及修改合并2個。(1)“掌握ECMO患者穿刺側肢體觀察及護理方法”與“掌握ECMO常見并發癥的觀察、預防及護理方法”內容存在重合,經集體討論后予以刪除。(2)“ECMO患者的延續性護理”CV為0.366,不符合指標納入條件,予以刪除。最終形成的ECMO護理培訓指標體系共包含4部分(培訓目標、培訓過程、考核評價和資格認證),包括16項一級指標、48項二級指標與72項三級指標。ECMO專科護理培訓指標體系的一級指標函詢結果,見表2;ECMO專科護理培訓指標體系的函詢結果,見表3,掃二維碼獲取表3。

表2 ECMO專科護理培訓指標體系的一級指標函詢結果

3 討論

3.1構建ECMO專科護理培訓體系的必要性 研究者在構建體系前對三級醫院ECMO護理培訓現狀及培訓需求進行調查[5]結果顯示,其需求總分為(84.98±16.82)分,需求程度處于較高水平,表示應重視開展ECMO專科護理教育,確保護士掌握全面且系統的專科知識。ECMO患者的管理需多學科團隊共同協作[8],護士在團隊中擔任維持與管理ECMO等角色[9],專職護士提供的24 h患者護理可減少醫療成本,保證護理質量[10]。但由于各個ECMO中心無統一的教學培訓體系,無法達到持續化教育和同質化管理,導致護士的專科照護水平存在較大差異。同時,ECMO患者管理難度大,國內舉辦的相關培訓數量有限,又以臨床醫生為主,不能滿足現階段ECMO專科護理培訓的需求,因此構建規范化和科學化的ECMO專科護理培訓體系對于保證其護理質量具有重要意義。

3.2ECMO專科護理培訓體系具有可靠性和科學性 本研究采用文獻分析法、訪談法及德爾菲法構建ECMO專科護理培訓體系,使所得培訓體系內容具有科學性。通過對專家的年齡、學歷、職稱和職務等進行分析,所選專家在本領域中擁有豐富的理論基礎和實踐經驗,2輪函詢的專家權威系數為0.91,具有較高的權威性和代表性,2輪咨詢各指標CV為0.065～0.245,一、二和三級指標Kendall′sW分別為0.203、0.164和0.183(P<0.01),說明可靠性較好。2輪專家的積極系數均為100%,小組成員通過電話或郵件等方式與專家進行了多次溝通,且共有18名專家提出了35條文字性意見,充分表明了專家對本研究的高度關注和參與的積極性。

3.3ECMO專科護理培訓體系具有臨床實用性

3.3.1培訓目標 一級指標重要性賦值排序為臨床專科實踐能力、專業特質、專業發展能力和教學咨詢能力。我國學者通過質性研究[11]指出,ECMO專科護士的核心能力可歸納為7大主題:臨床專業知識、臨床實踐技能、評判性思維能力、專業發展能力、溝通協調能力、管理能力和個人特質,這與本研究中強調首先要掌握專科實踐知識,同時照護ECMO患者需具備的專業特質和專業發展素養相一致。

3.3.2培訓過程 本研究中,學員準入條件中“3年以上ICU工作經驗或1年以上ECMO照護經驗”的重要性均數最高,而國外僅對護士ICU工作經歷有嚴格要求,可能與ECMO技術復雜有關,從而對護士的學歷和職稱等并無限制[12]。國內學者[13]則認為ECMO培訓應納入有3年或5年以上ICU工作經歷和中級職稱的護士。授課教師資格在保證ECMO培訓質量中起重要作用。雖然我國關于ECMO護理培訓的研究起步較晚,但ELSO規定應在經過ECMO認證醫生的指導和監督開展ECMO培訓[16],故第1輪專家認為“從事3年以上重癥工作經驗”要求過低,建議改為“5年以上重癥工作經驗”,同時增加“獲得ECMO培訓合格證書”,第2輪專家意見趨于一致。由于ECMO技術操作難度大,培訓內容設置上注重理論與實踐技能結合。關于培訓方式,專家均認為一對一床旁學習是保證培訓效果的重要方式[14]。本研究中培訓時長為理論+workshop 4周及臨床實踐8周,這與前期現狀調查中37.2%護士期望開展長期系統化培訓意見一致[5]。

3.3.3考核評價 專家重要性評價中排名前2位是理論知識考核和實踐操作技能,這與培訓目標中臨床專科實踐能力重要性最高相一致。在考核方式方面,情景模擬得分最高,研究顯示最常用的ECMO培訓方式為高仿真情景模擬教學,通過模擬ECMO建立、監測和撤機的全過程[12,15-16],提高參與者的應急能力、操作水平和協調溝通能力。

3.3.4資質認證 美國已開發了一種ECMO專家認證評估工具[17],而我國目前尚無統一規范的資格認證工具、流程和機構。本研究中專家均認為應由獲得ECMO培訓資質的醫療單位進行認證。由于ECMO技術專業知識涉及多領域,管理者應鼓勵護士從專科角度解決患者問題及外出研修等,從而順利通過資格再認證。專家對資格再認證時間意見不統一,多數專家認為再認證時間為5年更利于保持護士的專科技能和水平[18],但國外ECMO相關機構多2～3年再認證1次[14],故需進一步探究是否縮短再認證時間。

綜上所述,本研究通過文獻查閱和半結構式訪談,運用德爾菲法構建了ECMO專科護理培訓體系,指標設置科學且合理,同時具有專科特色和實用性,可為ECMO專科護士的培訓、評價和資質認證等提供理論依據,但也因選取專家的領域及數量等原因存在一定不足。未來研究小組計劃對該培訓體系進行臨床實踐和效果評價,在實踐中進行修改完善,以促進ECMO專科護理水平的提高。