眼科患者延續護理的現狀及發展趨勢

康建芳 宋湘梅 王亞萍 許丹

深圳市眼科醫院，暨南大學附屬深圳眼科醫院，深圳市眼病防治研究所 518000

近年來，由于電子設備的廣泛應用，各類眼科疾病的發病率逐漸上升，并且日益走向年輕化、多樣化。眼瞼炎、結膜炎和干眼癥等降低患者生活質量，而青光眼、黃斑變性以及極為罕見的眼癌等病癥也可引起失明，這些眼部疾病都需要一個漫長的治療和恢復過程。患者在結束醫院的在院治療后，大部分眼科患者的康復需要在院外度過。隨著日間手術醫療服務模式體制的改革〔1-2〕，眼科手術因其時間相對較短，創傷面小，并發癥相對較輕，更適合開展日間手術，在確保醫療質量的前提下，眼科日間手術飛速發展，其延續護理的重要性也日益趨顯〔3-4〕。因此，如何做好眼科患者的院后延續護理服務，使患者在出院后得到持續的護理，以改善眼科患者生存質量、減少眼部并發癥的發生，是眼科研究者面臨的一個重要課題。

1 延續護理的定義

美國老年協會對延續護理的定義是：經由不斷的行動設計，以保證患者在截然不同的康復照料護理地點(如從醫院到家中)及同一個康復照護場所(如醫院的各個科室)中獲得不同水平的協同性與連貫的護理，一般是指從醫院到家中的延續，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、在患者回到家中以及社區之后的持續隨訪及輔導〔5〕。有研究提出，延續護理是對疾病復雜而情況穩定的患者所實施的持續性隨訪和指導，如由疾病急性期過渡到亞急性期，或從醫院轉至家中的患者〔6〕。

2 眼科患者延續護理的重要性與必要性

2.1 眼科患者普遍具有延續護理的需求

有調查顯示，眼科日間治療患者對于隨訪和健康教育的需求比例超過95.96%，偏向于通過電話、網絡平臺以及短信等方式獲得醫療相關知識，而知識內容方面則側重于患者就診、術后的飲食起居有關常識和用藥等注意事項，表明患者更期待從專業的視角進行康復護理服務指導〔7〕。青光眼為眼科慢性疾病，若患者沒有嚴格遵醫囑，全面且正確持續地履行疾病管理活動，將會受到身體不適癥狀與視功能限制的嚴重影響，嚴重損害身心機能、精力與心理、社區活動范圍與質量等，因此眼科專家一致主張針對青光眼患者進行多種形式的持續健康教育與隨訪工作，采用多種健康宣教模式，以協助患者形成良好的健康行為，提升青光眼患者總體自我管理能力及慢性病的醫學管理與〔8-10〕。盧秀蘭等〔11〕研究表明，糖尿病視網膜病變患者的延續護理服務需求水平較高，89.4%的患者提出要求出院后進行延續護理服務，其中健康教育是在出院后進行延續護理服務的主要內容之一。曹巍等〔12〕研究表明，81.25%的甲狀腺相關眼病患者均有延續護理需求，患者希望在出院后可以持續獲得醫療工作者提供的繼續照護。

2.2 延續護理是促進病患康復的重要環節

有研究顯示，青光眼為世界第二大不可逆因素致盲疾病，患者一經診斷必須終身就醫治療，并重視身心護理，才可以最大限度地保護和維持現有的視覺功能〔13〕。薛朝華、楊琦〔9〕研究表明，采用奧馬哈系列的延續護理方法可改善青光眼患者功能護理、長期健康管理和綜合自我管理等能力。李姝等〔14〕研究表明，對青光眼患者進行延續護理干預能夠適應患者的長期或短時需要，使患者在出院后仍可得到教育機會，將健康教育知識擴展至家人，從而提高了患者的家庭護理能力和生存品質，并改善了患者的依從性。有研究表明,將延續護理模式運用到糖尿病視網膜病變患者中,可以改善患者的生活質量〔15〕。陸平等〔16〕對下瞼內翻患者進行改良眼輪匝肌縮短術后進行延續護理顯示,該模式能夠緩解患者的臨床病癥,提高滿意度。何青冬等〔17〕使用互聯網微信平臺對人工晶體植入術患者進行隨訪,提高了患者的護理滿意度。李志琴等〔18〕研究表明,延續性護理能有效改變與年齡相關的黃斑變性患者心理社會適應能力,從而改善生活品質。紀紅等〔19〕研究表明,將延續性護理運用于眼底病日間手術患者中,可提升患者的護理滿意度,也減少并發癥發病率。明維〔20〕報道,對鼻內鏡技術下的結膜囊鼻腔吻合術患者應用延續護理,將有助于改善患者的復診依從性和用藥依從性,提高護理滿意度。

2.3 延續護理提升了患者滿意度〔21〕

隨著醫院市場競爭的日趨激烈，醫院不但要給在院患者提供優質的醫護服務，還應重視到對患者全程護理的管理，真正做到“以人為本”的服務宗旨，讓患者形成被關注、被認可、被關懷的和諧心態，從而增強社會對醫院服務質量的認可度和信心，進一步提高醫院的美譽度和社會形象。通過對眼科患者進行延續護理，可改善醫護患者的人際關系，增加患者對醫院和醫護人員的信心〔4〕。

3 國外眼科延續護理現狀

國外目前的延續護理方式，大多以Naylor和Brooten所建立的方式為主，包含了整體性的隨訪計劃以及在患者康復過程中的家屬跟蹤方案，Naylor、Broten明確提出了延續護理方式的四個基本要素：①從事延續護理的護理人員應通過專業護理基礎知識和相應專業技能的訓練；②出院時必須通過全面護理評估，并由多專業組織共同提出系列的、以科學與經驗為依據的護理計劃；③出院后的電話跟蹤和家屬隨訪，由醫生帶領的多學科隊伍開展干預，開展治療評價，協同解答患者的難題；④積極構建醫生、護士和患者之間的信息交流渠道，強調各方之間的協調合作〔22-24〕。有學者在眼眶或鼻竇腫瘤患者〔25〕、視神經病變患者〔26-27〕、青光眼小梁切除術〔28〕、糖尿病視網膜病變〔29-30〕、兒童眼病〔31〕、視網膜中央靜脈阻塞〔32〕等眼科領域開展了延續護理隨訪工作和研究。延續護理方式包含社區醫生或護士對本社區所轄居民患者進行隨訪，大型醫院的隨訪工作除了全院性的隨訪，還衍生了專科隨訪、專病隨訪、1對1VIP 患者管理隨訪、少數高危病種或科研病種的長期隨訪。目前國外患者自覺遵醫囑隨訪的比例很高，根據國外研究報道，在某眼科專科醫院抽取了200例需要隨訪的青光眼患者，僅不足10%的患者沒有遵醫囑，受訪率高于90%以上〔33〕。目前歐美地區隨訪系統的方向是基于醫療云智能的應用，通過獨有的醫療云智能患者管理引擎和個人移動端APP 等，增加了患者管理方式、服務內容、服務途徑，降低了患者管理(如隨訪、健教、院后提醒等)的工作量、提高了患者管理的到達率和成功率〔34〕。另外，國外對院后隨訪系統亦開展了虛擬醫院計劃設想并已初步實施，依靠互聯網資源集成平臺，將分散在各地的醫療資源集中起來，形成一種類似醫院性質的規模化、系統化的服務網絡〔35〕。

4 國內眼科延續護理現狀

4.1 電話與短信延續管理

目前眼科主要的隨訪形式，主要是通過打電話和發送短信的方式完成。電話隨訪是通過電話對患者的情況變化、健康狀態、心理狀況等進行指導和監督，在醫務人員與患者或親屬間進行有目的的溝通，詢問患者用藥和眼睛康復狀況，回答患者的問題，進行相應的健康指導，按時進行電話隨訪調查患者的滿意度，發送短信主要是提醒復診時間〔36-37〕。但電話和短信隨訪提供的信息還是過于單一，使得延續護理效果不佳。

4.2 基于網絡信息平臺設計的延續護理

隨著信息化的發展，互聯網平臺成為電話、短信延續護理的一種補充形式。眼科研究者通過微信、QQ群、APP等多個平臺向患者派發疾病常識手冊，并組織了健康知識講座，積極回答患者的問題，使患者更好地了解疾病，給予患者相關的心理輔導〔8，38〕。實踐認為，通過互聯網信息平臺延續護理的設計和使用，突破了傳統醫療模式的空間局限，把延續護理的靈活性擴大到最佳，可以改善患者治療依從性，增強病情管理有效性以及患者對延續護理的滿意度。但此類報道僅限于借助網絡平臺輔助延續護理工作，并未構建專門的眼科延續護理平臺實施系統的延續護理。

4.3 以奧馬哈體系為架構的延續護理

奧馬哈體系是一種以理論為基礎的綜合性、規范化的護理實踐分類體系，該系統在我國社區護理實踐以及延續護理服務中取得了有效的進展，并獲得了許多研究者的肯定，但該模式在高血壓、糖尿病等臨床常用慢性病中使用相對較多，在青光眼疾病中的使用則相對較少〔39〕。薛朝華、楊琦〔9〕以奧馬哈體系為框架，建立了青光眼延續護理的評估與干預記錄表，涵蓋了環境、心理社會、生物、健康行為四個范疇的22個青光眼關鍵護理問題，并運用干預記錄表對青光眼患者進行了基于奧馬哈系統的延續護理干預，結果表明采用奧馬哈系統延續護理模式可改善青光眼患者身體機能護理、患者的醫療管理和總體自我管理能力。郭書姣〔10〕研究表明，對青光眼患者進行基于奧馬哈系統的延續性護理與干預，全面涵蓋了影響患者自我管理效能的各種因素，促使患者自我管理能力在短時間內得到提高。這種規范化護理方法，可減少人為操作和效果差異，提升了延續護理質量，既提高了患者對青光眼知識的了解，也提高了患者自我護理技能與自我管理能力〔40〕。

4.4 門診隨訪

眼科患者的門診隨訪主要是在就診以及出院時進行，約定回院檢查的日期。青光眼等慢性疾病門診隨訪會針對患者的具體情況制定個性化的隨訪時間〔41〕。但是往往有些在外省、市或邊遠地區的患者對于門診隨訪有困難，因為地域的原因難以做到按時進行門診隨訪，對于這類患者門診隨訪的可能性比較小，只能告知有條件的地方進行隨訪或輔以微信、電話等其他隨訪方式。

4.5 家庭隨訪

隨著我國醫療技術的迅速發展，為了適應人群多樣化需求，家庭隨訪順應時代需要而產生，是醫療護理服務的延續〔42〕。有研究將家庭隨訪運用于慢性眼科疾患如糖尿病視網膜病變〔43〕和青光眼〔44〕病例上，針對患者的身體狀況和家庭要求建立一個針對性的個體化家庭管理方法，能夠明顯降低患者焦慮抑郁程度，減少患者焦慮抑郁情感的發生，提高生活質量。由于家庭長期隨訪所付出的人力、物力較多，花費時間較長，并受各種原因的影響制約，因此未能在眼科疾病中廣泛應用。

4.6 專題講座

眼科專家研究者對眼科出院患者采用現場的專家交流〔37〕、健康知識講座〔38〕、沙龍講座〔45〕的形式介紹了眼科疾病的原因、表現、預防、處理措施、服藥的注意事項、減輕心理壓力的有效途徑等，并由主管護師通過多媒體講解，當場答疑解惑，主動解決患者的疑問，從而幫助患者更好的認識病情，并分享患者中的治愈病例，使患者提高了自信，減少了患者的不良心理反應。

5 我國眼科延續護理的發展趨勢

5.1 建立并完善眼科延續護理信息化平臺

2018年國家衛生健康委、國家發展和改革委、教育部等11個部門共同頒布的《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》提出不斷創新護理服務工作體系，逐步推進延續性護理服務，要健全完善涵蓋慢病期康復、穩定期護理服務的護理服務體系，依托大數據、云計算、物聯網和移動通信等技術的快速發展，大力推動護理互聯網信息化建設，積極發展智能康復護理等新型業態。2022年，醫政醫管局印發的《“十四五”全國眼健康規劃(2021-2025年)》中提出：以滿足人民群眾多層次多樣化的眼健康需求為出發點和落腳點，進一步構建優質高效的眼健康服務體系，努力為人民群眾提供覆蓋全生命期的眼健康服務，著力加強眼健康信息化平臺建設。近年來，眼科學者們繼續探索更有效的延續護理模式，但目前國內醫院的眼科延續護理隨訪系統一般都停留在結合短信、電話等的模式，且隨訪管理系統功能簡單，已無法適應廣大群眾對多層次、個性化的延續護理需求，隨訪數據的收集多以人工方式進行，統計分析缺乏信息化科學方法，不能為提升醫院的醫療質量管理提供有力的數據參考。此種傳統模式已無法適應當下網絡時代醫療交流的要求，亟需借助平臺應用提升公立醫院的延續護理業務運營效能與服務水平。有學者借助微信、QQ等互聯網平臺實施延續護理〔8，38〕，但未見建立專門的眼科延續護理平臺進行延續護理的報道。所以，通過信息化技術手段把長期隨訪工作、康復教育融合到延續護理平臺上進行實現，起到相互促進的效果，從而形成一個現代化眼科延續護理服務平臺既是適應社會信息化發展的趨勢，也是眼科領域順應時代發展趨勢的要求。

5.2 建立并完善眼科延續護理監督評價體系

國務院辦公廳在2019年4號文(《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》)中明確提出，把醫院滿意管理融入于國家考核三級公立醫院績效考核機制管理工作中，要健全滿意調查平臺，國家逐步建立公立醫院滿意度管理體系，并通過滿意度調查，不斷完善公立醫院建設、發展與管理。患者滿意是對三級公立醫院經濟發展與社會效益的主要反映。為此，如何做好對眼科患者的院后隨訪管理工作，并利用長期隨訪和衛生宣教活動來推動評價的提高，將評價作為延續護理督導評估的關鍵指標，通過提供移動終端、網絡、自助機、病房床旁服務管理系統等各種評估渠道，獲取患者對預約、就診、收費、藥房、檢查、環境等就診流程體驗的數據，把評估指標當作醫療質量的一項關鍵內容來抓并定期檢查，納入考評，并與獎勵制度掛鉤，以探索并建立行之有效的眼科延續護理督導評估管理制度。

5.3 將“互聯網+護理服務”與延續護理有機結合

2019年，我國衛健委實施了“互聯網+護理服務”試驗管理工作，將“互聯網+護理服務”與家庭醫生簽約、家庭病床、延續性服務等服務有機結合，進一步豐富業務形式，擴大業務供給，以適應民眾個性化、全方位的保健需要。隨著眼科專業及日間手術的迅猛發展，積極運用網絡平臺進行眼科專業的醫護服務、線上護理門診、居家護理等延續護理，彌補日間手術中護理服務的欠缺，充分利用網絡信息時代的優勢，使患者在院外也能夠得到照護，從而促進健康行為和疾病的康復，滿足患者多元化的需求。

5.4 利用延續護理信息化平臺促進眼科科研的發展

通過信息化平臺開展眼科專病延續護理，形成規范的臨床數據和院后數據，按不同病種的檔案要求進行數據采集、管理、檢索和統計分析，為專科患者的持續管理、跟蹤與課題研究提供完善的數據支撐，為眼科醫學科研提供科學依據，促進眼科科研的發展。

綜上所述，延續護理工作既是醫院業務的延續，也是醫院科研的起點，是真實體現一個醫院整體實力的一項重要組成部分。現代醫療服務應該順應時代的發展需要，充分運用功能強大的平臺、信息庫挖掘技術、通信技術手段等，使延續護理工作更加系統化、制度化，使之成為醫院的一項主動業務內容。

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