神經外科ICU患者誤吸的列線圖風險預測模型構建及其診斷效能

談月蓉,丁海燕, 李育平,史甜

(蘇北人民醫院神經重癥監護室,江蘇 揚州 225000)

誤吸指進食或非進食時,在吞咽過程中殘存于咽部的異物(如唾液、口咽內食物、鼻咽部分泌物或血液等)隨呼吸進入聲門以下呼吸道的過程[1-2]。神經外科重癥監護室(ICU)患者常需置入破壞人體正常吞咽功能和咳嗽反射的人工導管和管路,加上患者常合并意識障礙、神經反射遲鈍等,是誤吸的高危人群。研究[3]顯示,神經外科患者誤吸發生率為17.8%～36.4%,神經外科重癥機械通氣患者誤吸率高達約43.30%[4]。誤吸可致患者發生刺激性咳嗽、氣促、呼吸困難等,嚴重者可致吸入性肺炎、窒息等導致患者死亡[5]。臨床研究[6]表明,吸入性肺炎最常見病因是誤吸,而吸入性肺炎是ICU三大死因之一。另有研究[7]證實,對危重患者早期實施管理與預防可有效減少誤吸發生,減緩其所導致的肺部損傷。因此,早期甄別患者誤吸的風險因素,通過預測及早期干預對預防和控制神經外科ICU患者誤吸的發生尤為重要。近年來,臨床通過單因素或Logistic多因素分析表明,誤吸的發生是多種因素共同作用的結果,但尚未見基于上述風險因素構建風險預測模型的報道,而一個準確、簡單、有效的預測模型可能是控制誤吸的最有效手段。基于此,本研究旨在構建基于神經外科ICU患者誤吸發生風險因素的列線圖風險預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年6月蘇北人民醫院診治的998例神經外科ICU患者為研究對象,根據患者入住ICU期間是否發生誤吸分為誤吸組(n=297)和非誤吸組(n=701)。本研究經醫院倫理委員會審批,患者及家屬知情同意。納入標準:(1)結合患者臨床表現及影像學檢查,經神經外科醫師評估收治入神經外科ICU;(2)年齡≥18歲;(3)入院時無誤吸、吸入性肺炎等相關疾病;(4)ICU入住時間≥24 h;(5)患者臨床資料完整。排除標準:(1)入組時已發生誤吸、吸入性肺炎等;(2)合并嚴重胃腸道功能障礙性疾病;(3)合并惡性腫瘤、嚴重代謝性疾病;(4)既往有胃腸道手術史;(5)家屬或患者放棄治療或主動退出研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 包括一般資料(性別、年齡、誤吸史)、治療因素(體位、床頭抬高角度、喂養方式、胃殘留量、胃腸減壓、人工氣道、機械通氣、腹腔壓力、電解質紊亂、抑酸劑、肌松劑、鎮靜鎮痛藥等)、神經功能評估[意識障礙、美國國立衛生研究腦卒中量表(national institute of stroke scale,NIHSS)]。

1.2.2 觀察指標 (1)神經外科ICU患者發生誤吸的單因素;(2)神經外科ICU患者發生誤吸的風險因素;(3)神經外科ICU患者發生誤吸列線圖預測模型的建立;(4)列線圖風險預測模型對神經外科ICU患者發生誤吸的診斷效能。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 神經外科ICU患者發生誤吸的單因素分析

兩組患者誤吸史、意識障礙、床頭抬高角度、胃殘留量、胃腸減壓、人工氣道、機械通氣、抑酸劑、肌松劑、鎮靜鎮痛藥及NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 神經外科ICU患者發生誤吸的單因素分析

2.2 神經外科ICU患者發生誤吸的風險因素

以患者發生誤吸為因變量,以單因素分析結果中具有統計學意義因素為自變量,先行賦值,回歸分析結果顯示,意識障礙、胃殘留量、機械通氣、肌松劑、鎮靜鎮痛藥及NIHSS評分均是神經外科ICU患者發生誤吸的獨立風險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 神經外科ICU患者發生誤吸列線圖預測模型的建立

利用R軟件,選擇回歸分析結果中具有統計學意義的意識障礙、胃殘留量、機械通氣、肌松劑、鎮靜鎮痛藥及NIHSS評分為預測因素,建立神經外科ICU患者發生誤吸的列線圖模型。見圖1。

2.4 列線圖風險預測模型對神經外科ICU患者發生誤吸的診斷效能

ROC曲線分析顯示,列線圖模型對神經外科ICU患者發生誤吸的診斷效能的曲線下面積(AUC)為0.978(95%CI:0.967～0.986),敏感度和特異度分別為96.58%、90.24%。見圖2。

3 討論

神經外科ICU患者大多病情危重,誤吸發生率是普通病房住院患者的2.6～3.0倍[8]。誤吸不僅會增加患者痛苦、延長患者住院時間,還會引起嚴重并發癥增加患者死亡率。多項研究[9-11]顯示,誤吸發生是多種風險因素共同作用的結果,對誤吸風險篩查不足及不能掌握正確防范方法是患者發生誤吸的重要原因。方莎莎等[12]研究指出,構建ICU誤吸風險評估量表,加強患者進行誤吸風險評估對預防和控制誤吸發生具有重要意義。

本研究顯示,有意識障礙、胃殘留量多、有機械通氣、使用肌松劑、使用鎮靜鎮痛藥及高NIHSS評分均是神經外科ICU患者發生誤吸的獨立風險因素(P<0.05)。研究[13]顯示,意識障礙是誤吸發生的獨立風險因素,與本研究結果一致,原因可能是當患者意識障礙時,咽喉部感知覺遲鈍,咳嗽、吞咽反射減弱或消失,患者吞咽困難,當胃內容物或其他分泌物反流至口咽部時易進入聲門以下呼吸道發生誤吸。同時,意識障礙患者食管下括約肌較為松弛,處于開放擴張狀態,增加胃內容物反流機會,導致誤吸的發生,Raciti等[14]亦證明這一觀點。因此,對于神經外科ICU患者應定時評估患者意識狀態,以便早期及時識別出意識障礙患者做針對性處理。

彭宇等[15]通過單因素和Logistic回歸分析顯示,胃殘留量>150 mL是誤吸發生的獨立風險因素。另有研究[16]顯示,胃殘留量>250 mL時,胃內壓力增加,易發生嘔吐、誤吸等并發癥。本研究中,共226例患者發生胃殘留量過多(>150 mL),發生率為22.64%,胃殘留量>150 mL是神經外科ICU患者發生誤吸的獨立風險因素(P<0.05),與上述研究類似,原因可能是神經外科ICU患者常合并顱腦損傷或嚴重創傷,機體應激反應大,而高應激會導致患者胃腸道灌注量急劇下降,加上胃黏膜水腫及缺氧狀態,導致患者胃腸道蠕動減慢,胃內容物排空延遲,進而增加胃殘留量,使胃內壓力增加,增加胃反流誤吸風險。因此,應密切監測神經外科ICU患者胃內殘留量,當胃殘留量>150 mL時應及時通知醫師做相應處理。

既往研究[17]顯示,機械通氣是誤吸發生的高危因素,機械通氣不僅增加誤吸發生率,還會增加吸入性肺炎發生率及患者死亡率。本研究也顯示,機械通氣是誤吸發生的獨立風險因素(P<0.05),原因可能是機械通氣期間患者會厭關閉不全,患者吞咽困難,易致胃內容物反流而誤吸。同時,機械通氣患者長期不能經口進食,需留置胃管,改變患者原有消化道生理環境,不僅引起患者咽部異物感、致惡心、嘔吐發生發生誤吸,還會刺激口咽部分泌物增多,進一步增加誤吸可能。且機械通氣患者口咽反射減弱,抵御口腔分泌物的能力減弱,患者無力吞咽或咳嗽出反流物至誤吸發生。因此,對神經外科ICU機械通氣患者應警惕誤吸的發生。

肌松劑是指緩解肌肉緊張、解除肌肉痙攣的藥物,是ICU患者常用藥物。本研究中,使用肌松劑是誤吸發生的獨立風險因素(P<0.05),原因可能會是肌松劑通過作用于運動神經上的受體,阻斷神經-肌肉傳導,松弛患者肌肉,導致患者喉部肌肉松弛,進而是咳嗽反射減弱或消失,增加誤吸發生風險。鎮靜鎮痛藥是ICU患者常用藥物,尤其是機械通氣患者是常規治療藥物。本研究亦表明,鎮靜鎮痛藥物使用是導致誤吸的獨立風險因素。鎮靜鎮痛藥物使用不當可致吞咽和咳嗽反射敏感性降低,排痰能力下降,致氣道分泌物增多。同時,鎮靜鎮痛藥物會導致胃腸蠕動減慢,影響胃排空,增加誤吸風險。研究顯示,鎮靜過深或過淺均會增加機械通氣患者誤吸發生風險。吳巧媚等[18]研究顯示,鎮痛躁動量表評分<3分或>4分均易導致誤吸發生。

本研究中,NIHSS評分是神經外科ICU患者誤吸發生的獨立風險因素(P<0.05),NIHSS評分每增加15,列線圖模型中誤吸風險增加15。王博等[19]利用NIHSS量表評估患者吞咽功能時顯示,>10分組患者吞咽反射及咽反射減弱情況明顯高于0～5分組,而吞咽反射減弱是誤吸發生的重要因素。因此,建議當NIHSS量表評分>5時應警惕誤吸的發生。

綜上,意識障礙、胃殘留量多、合并機械通氣、使用肌松劑和鎮靜鎮痛藥、NIHSS量表評分高均是神經外科ICU患者誤吸發生的獨立風險因素,基于以上風險因素構建的列線圖預測模型能有效預測及量化患者的誤吸發生概率,具有較好的臨床應用價值。