基于危害分析與關鍵控制點理論的精準護理在糖尿病腎衰竭血液透析中的應用效果

史秋敏,徐瑋,馬遜,李誠,楊家慧

(江蘇省人民醫院南京醫科大學第一附屬醫院·血液凈化中心,江蘇 南京 210029)

糖尿病腎病患者終末期表現主要為腎衰竭,是導致糖尿病患者死亡的重要原因之一[1-2]。血液透析則為糖尿病腎衰竭治療的主要方式,雖然能夠在一定程度上緩解癥狀,但患者不僅要承受腎功能不全帶來的身體不適和生活質量下降,還要面對經濟負擔、較低的社會支持、生活方式的改變等多方面的困難[3]。因此,對于糖尿病腎衰竭患者,除了積極治療其腎臟問題外,還應該關注其心理健康。研究[4-5]表明,良好的護理方式不但能夠提升患者的身體狀況,同樣也有助于保持相對健康的精神狀態。危害分析與關鍵控制點(hazard analysis critical control point,HACCP)作為食品安全管理體系之一,主要應用于食品加工生產領域,其核心思想是對存在危險的食品生產過程進行分析,確定關鍵控制點,并實施相應的控制措施,以確保食品安全[6-7]。近年來研究[8-9]發現,HACCP原則同樣適用于于醫療機構及護理領域,但將其該理念應用用于糖尿病腎衰竭患者的相關研究尚未見報道。基于此,本研究擬對糖尿病腎衰竭患者實施基于HACCP理論的精準護理方案,評價其改善患者腎功能、自我感受負擔及不良情緒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月于江蘇省人民醫院南京醫科大學第一附屬醫院收治的108例糖尿病腎衰竭患者為研究對象,根據不同護理方式不同分為對照組(n=54)及觀察組(n=54)。納入標準:(1)符合糖尿病診斷標準[10],且病程>5年;(2)符合慢性腎衰竭的慢性腎臟病5期診斷標準[11];(3)臨床資料完整。排除標準:(1)不符合透析治療標準;(2)存在嚴重的臟器功能不足;(3)處于妊娠期或哺乳期;(4)患惡性腫瘤;(5)曾經接受腎移植或正在等待腎移植;(6)合并糖尿病急性并發癥者;(7)合并造血系統、消化系統疾病、全身感染性疾病。本研究經醫院倫理委員會批準,患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方案 對照組給予常規護理,如控制血糖、血壓、血脂等生理指標,糾正體內酸堿不均衡及水電解質失衡等支持治療;透析時給予皮膚護理,判斷血管流通狀態;給予飲食管理確保患者營養水平,透析前校準治療儀器,治療過程嚴格執行消毒程序;透析過程中密切觀察機器中血液顏色,判斷是否發生凝血狀況。若發現患者出現血液透析并發癥,及時匯報給醫生采取相應措施。觀察組在常規護理的基礎上進行基于HACCP理論的精準護理,具體操作步驟如下:(1)危害分析:深入了解糖尿病腎衰竭患者的常見問題,及可能影響患者身體、心理健康方面的因素;(2)確定關鍵控制點(CCP):本研究關鍵控制點包括“透析療效”及“心理彈性與自我感受負擔”兩部分,其中“透析療效”以透析原理講解、血糖控制、目標體重的維持、常見并發癥的預防與護理、飲食指標、用藥及運動指導護理為主;“心理彈性與自我感受負擔”以認知重建、心理調護、同伴心理支持、專業心理支持為主;(3)建立臨界限:咨詢醫師,明確血糖、血壓、營養情況的護理程序,及其對腎功能的影響;在心理醫生的指導下評估患者心理狀態,并預測其對心理彈性及自我感受負擔的影響,同時確定每個CCP的臨界值時,以評估患者的狀況是否在可接受的范圍內;(4)建立監測程序:對患者的血糖、血壓、營養情況、心理情況的護理進行詳細監測,并記錄監測結果及護理程序對CCP的影響,同時為每位患者建立相應的醫療檔案,并將其同移動網絡相連,通過移動通訊方式通知患者治療時間、護理方式、治療時的注意事項;(5)建立糾正措施:在透析過程中常出現血糖及血壓情況波動,因此腎功能CCP超出臨界值時,及時通知醫護人員,重點關注患者血壓、血糖的護理程序,避免造成腎功能損傷;而在患者心理彈性和自我感受負擔超出臨界值時,則需要護理人員及時進行心理疏導,以免患者產生抑郁等負面情緒;(6)建立驗證程序:通過持續的監控和數據收集,確定HACCP精準護理的有效性,以驗證其是否能夠控制危害;(7)建立記錄和文檔程序:在整個護理干預過程中,將詳細記錄所有的數據,并對相關的數據進行整理歸檔,明確記錄護理過程中出現的問題并召開會議制定相應解決方案。

1.2.2 觀察指標 (1)一般資料:正確記錄患者性別、年齡、病程、透析時間及付費方式。(2)腎功能指標:血肌酐(creatinine,Cr)、白蛋白(albumin,ALB)、24 h尿蛋白(24-hour urine protein,24 h-UTP)均采用比色法測定,計算腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。(3)心理彈性:選擇Connor-Davidson心理彈性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)測定,該量表包含3個維度(即堅韌、自強、樂觀),合25個條目,每個條目均采用0～4分的5級評定法,評分越高代表心理彈性水平越好。(4)自我感受負擔:選擇自我感受負擔量表(self-perceived burden,SPBS)測定,該量表包含3個維度(經濟、情感、身體負擔),合10個條目,每個條目均采用0～4分的5級評定法,得分越高代表自我負擔感受越重。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、病程、透析時間、付費方式等比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后腎功能指標比較

干預前,兩組患者腎功能指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組Cr、24 h-UTP均較干預前降低,ALB較干預前升高,差異有統計學意義(P<0.05),觀察組GFR較干預前升高,差異有統計學意義(P<0.05),對照組GFR干預前和干預后差異無統計學意義(P>0.05),觀察組患者Cr、24 h-UTP均低于對照組,ALB、GFR均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后腎功能指標比較

2.3 兩組患者干預前后心理彈性比較

干預前,兩組患者心理彈性評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組自強、堅韌、樂觀評分及CD-RISC-10總分均高于干預前,差異有統計學意義(P<0.05),觀察組患者自強、堅韌、樂觀評分及CD-RISC-10總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后CD-RISC-10評分比較分)

2.4 兩組患者干預前后自我感受負擔比較

干預前,兩組患者SPBS各維度評分及總分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組患者經濟、情感、身體的負擔評分及SPBS總分均低于干預前,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后SPBS評分比較分)

3 討論

糖尿病腎衰竭屬于嚴重的慢性疾病,患者需要長期接受治療和監測,對患者的身心健康構成嚴重威脅,嚴重甚至引發死亡,在給予對癥治療的同時有必要采取相應護理措施[12]。心理彈性和自我感受負擔是構成心里健康的關鍵組成部分,心理彈性指在挫折、逆境中,個體能夠有效地調整自己的情緒、認知和行為,恢復或提升自己的心理健康和功能的能力[13-14]。對于透析患者來說,良好的心理彈性可以幫助患者積極應對困難,緩解疾病和透析治療引起的壓力,較低的心理彈性可能增加其抑郁、焦慮的發生風險[15]。自我感受負擔是指個體在面對某種情境時,主觀上感受到的身體、心理、社會和經濟方面的壓力和困擾[16]。Senanayake等[17]調查發現,多數慢性腎病患者表現出中度的自我感受負擔,González-Flores等[18]指出,自我感受負擔是透析患者及其照顧者面臨的重要問題,負擔過高則會導致患者出現抑郁、焦慮、失眠等情況。因此,有必要關注患者的心理彈性及自我感受負擔。但傳統的護理模式主要關注患者疾病本身,對于其社會心理因素關注較少。

HACCP是一種科學、合理和系統的方法,主要用于危害識別、評價與控制。本研究將其應用于糖尿病腎衰竭患者的護理中,發現干預12周后,觀察組患者Cr、24 h-UTP均低于對照組,ALB、GFR均高于對照組,CD-RISC-10量表總分高于對照組,經濟負擔、情感負擔、身體負擔維度評分及SPBS量表總分均高于對照組。提示基于HACCP理念的精準護理有利于促進患者腎功能恢復、改善其心理彈性、降低自我感受負擔。分析原因可能如下:HACCP理念以科學分析為基礎,首先分析、確認糖尿病腎衰竭患者護理期間的關鍵控制點,從“透析療效”及“心理彈性與自我感受負擔”兩部分入手,評估各部分的風險臨界限,并建立監測程序對其加以控制,對于處于風險臨界限的指標立即采取措施,在危害發生之前及時識別并糾正危險因素,最終通過這種主動的、預防性的,而非反應性方式,改善了糖尿病腎衰竭患者上述指標。王玉秀[19]設計并應用基于HACCP原理的無抽搐電休克檢查表,有效提升了護理質量。劉曉娜等[20]發現HACCP護理方案有利于促進四肢皮瓣移植手術患者術后恢復。馬坤寧等[21]對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者實施基于HACCP體系的護理管理,有效提升了其治療效果與患者滿意度,且降低了不良反應的發生風險。上述研究與本文研究結論基本一致。

綜上,基于HACCP理論的精準護理有利于促進糖尿病腎衰竭患者腎功能恢復、提高心理彈性并降低自我感受負擔,在臨床中值得推廣應用。