子宮內膜異位癥伴發盆腔炎患者的風險因素研究

周述言,劉堯,代先瓊

(成都市中西醫結合醫院婦產科,四川 成都 610016)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EM)作為生育年齡婦女的多發病、常見病,病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和復發性,其中卵巢型內異癥或卵巢子宮內膜異位囊腫(ovarian endometrioma,OE),影響著約10%的育齡期婦女[1]。研究[2]表明,相比普通人群,EM患者更容易發生急性盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID),患病率可達63%。EM是嚴重PID的一個危險因素,導致住院時間更長,抗生素失敗和手術干預的風險增加[3]。以往研究試圖確定EM患者復雜PID的危險因素,但結果相互矛盾。研究[4]顯示,EM III-IV期(美國生殖醫學學會分期)患者發生輸卵管-卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess,TOA)與零胎次具有相關性。最近研究主要關注輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)治療(含取卵術)與并發嚴重PID和TOA的關系。研究[5]表明,相比于非ART相關的TOA,ART治療后的TOA臨床并發癥更復雜。研究[6]顯示了3例OE患者,盡管預防性使用頭孢唑啉抗生素治療,但取卵術后仍出現罕見的晚期TOA。亦有研究[7]顯示,EM婦女在取卵術后發生嚴重PID的風險小于1%。在EM患者中,ART治療后發生的TOA實際上可能與ART手術無關,而是在EM患者中散發發生,其他危險因素包括下生殖道感染和OE的自發性破裂與并發PID相關[8-9]。

盡管所有EM亞型均具有免疫失調和免疫系統抵御感染能力受損的特征,OE也可能作為促進細菌生長的理想培養基。基于此,本研究欲評估OE是否作為一個引起EM患者發生嚴重PID的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年12月成都市中西醫結合醫院收治的116例因急性PID入院的EM患者為研究對象。納入標準,(1)明確診斷為急性PID;(2)具有明確的EM確診病史;(3)至少伴隨以下癥狀之一:①口腔溫度>38.3 ℃或腋下體溫>38 ℃;②白細胞計數升高>11×109/L;③血清C反應蛋白(CRP)水平升高(>10 mg/L)。排除標準:(1)合并其他婦科腫瘤(子宮肌瘤等除外);(2)病例記錄不全;(3)合并其他嚴重感染等(肺炎、皮膚類感染等);(4)發生PID前無明確超聲診斷為OE的患者。根據EM類型將患者分為兩組,以OE伴或不伴腹膜型內異癥或腹膜內異癥(peritoneal endometriosis,PE)或深部浸潤性子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)為觀察組(n=59);以單獨診斷為PE、DIE或多種EM合并表現但無OE記錄的內異癥患者為對照組(n=57)。本研究經過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 子宮內膜異位癥診斷標準 根據中國醫師協會婦產科醫師分會,中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組發布的《子宮內膜異位癥診治指南(第三版)》[1]診斷,主要通過手術或超聲或盆腔MRI檢查確診為EM,并根據病理診斷的結果分別判斷為OE、PE或DIE、其他類型的EM。

1.2.2 急性盆腔炎診斷標準 根據盆腔炎癥性疾病診治規范(2019修訂版)[10]和2021年美國疾病控制和預防中心(CDC)發布的《2021年性傳播疾病治療指南》[11],滿足以下條件可診斷為急性PID,(1)以下臨床癥狀滿足至少一項:①子宮壓痛;②附件壓痛;③宮頸舉痛;(2)以下實驗室指標至少一項:①口腔溫度>38.3 ℃或腋下體溫>38 ℃;②宮頸異常膿性分泌物或宮頸脆性增加;③陰道分泌物生理鹽水濕片見白細胞增多;④紅細胞沉降率升高;⑤CRP升高(CRP>10 mg/L);⑥實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。

1.3 急性盆腔炎的干預措施

所有患者均采用統一的抗生素治療方案,治療期間不改變:靜脈注射第三代頭孢菌素、靜脈注射甲硝唑、多西環素口服。盡管進行了適當的抗生素治療,但在48～72 h內未能改善或出現臨床惡化的患者,被重新評估是否需要進行手術或引流干預。

1.4 觀察指標

1.4.1 人口學指標 記錄患者入院年齡、體質量指數(BMI)、既往疾病史,包括糖尿病、妊娠、胎次、既往剖宮產、不孕史、目前使用宮內節育器(intrauterine device,IUD)和既往EM手術史。入院30 d內開展的宮內檢查或治療手術,包括取卵術、宮內授精(intrauterine insemination,IUI)、囊胚移植、IUD植入、刮宮術、宮腔鏡檢查或治療。

1.4.2 主要結局指標 主要結局指標為嚴重PID發生率。嚴重PID定義為對標準抗生素治療無反應,需要手術干預或引流。

1.4.3 次要結局指標 次要結果包括TOA發生情況、住院天數、宮頸細菌培養或尿液性傳播疾病(sexually trasmitted disease,STD)通過PCR檢測陽性、入院時或住院期間診斷為膿毒癥,以及因局部治療或復發性PID再入院情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

與對照組相比,觀察組患者年齡更大,宮內節育器使用率更低(P<0.05)。其余指標BMI、妊娠次數、胎次、既往剖宮產史、不孕史、DIE患病率、EM手術史、其他疾病史兩組患者比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者入院前PID易感因素比較

入院前30 d,兩組患者進行刮宮術、宮腔鏡檢查、囊胚移植、IUI及近期IUD放置發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組行取卵術的患者多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院前PID易感危險因素比較 [n(%)]

2.3 兩組患者住院期間發生嚴重PID及相關不良醫學事件發生情況比較

與對照組相比,觀察組患者進行手術干預或引流的風險及TOA發生率較高(P<0.05)。其余不良事件結局比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院期間發生嚴重PID及相關不良事件發生情況

2.4 影響患者發生嚴重PID的單因素分析

本次研究中,共有26名患者出現嚴重PID事件(對標準抗生素治療無反應,需要手術干預或引流);90例未發生嚴重PID事件。分析發現,年齡、既往有剖宮產史、患有不孕癥、OE病史均為發生嚴重PID的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響患者發生嚴重PID的單因素分析

2.5 發生嚴重PID的多因素 Logistic回歸分析

以是否發生嚴重PID為因變量,OE病史、年齡、取卵術為自變量,進行多元Logistic回歸分析顯示,OE病史、年齡、取卵術均為影響PID(手術干預或引流)的危險因素;調整了年齡和近期取卵術兩個比較重要的影響因素后,OE仍然是一個獨立的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 發生嚴重PID的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在因PID住院的EM患者中,OE患者與非OE患者相比,發生嚴重PID和常規抗生素治療失敗的風險超過3倍以上。大約1/3的OE患者因抗生素治療失敗而接受了緊急手術。此外,52.54%的OE患者出現TOA,高于非OE組(19.30%)。OE組再入院率、細菌培養或尿STD PCR陽性發生率更多,但這些結果與非OE組比較,差異無統計學意義。研究[12]顯示,在普通人群中,TOA的抗生素治療失敗率為25%。在本研究中,OE組的31例TOA病例中有15例對抗生素治療無效。這意味著48.39%的治療失敗率,幾乎是普通人群的2倍。對照組發生TOA的11人中有3例對抗生素治療無效,占本組TOA病例的27.27%,與一般人群相似。

本研究發現,在OE組中,急性PID事件發生前的進行取卵術的患者比例較高,可能是由于子宮內膜瘤患者的不孕率較高所致。然而,大多數嚴重PID病例是自發發生的,在多變量Logistic回歸分析中,并沒有發現取卵術是引起嚴重PID的獨立危險因素。本研究中116例患者中75例發生自發性PID(64.66%)且并無明確的前期宮內干預事件,這不同于既往研究[5-6],取卵術與嚴重PID間關聯性不明顯,這與之前的一項214例的回顧性研究[7]結果一致。

既往研究[2]發現,EM患者容易發生嚴重PID然而,這些研究將所有的EM患者作為單一的實體進行了分析,但沒有區分不同的亞型。雖然不同的亞型被認為有共同的發病機制,但每種類型都可能導致不同的癥狀,需要不同的治療方法。由于OE的特殊性和特點,在分析嚴重PID的風險時,應區分OE患者和非OE患者。在一項對22例發生PID的OE患者的回顧性研究[13]發現,6例患者(27%)需要手術干預,與本研究類似,在PID發病前有宮內或盆腔內手術史更有可能導致緊急手術。另一項對10例OE患者的回顧性分析發現,大多數PID事件是自發發生的,10例患者中有8例因保守治療失敗而接受了手術干預[8]。此外,既往病例報告研究[14]描述了OE患者自發性發生TOA,且發生TOA前未進行侵襲性宮內檢查或治療。然而,這些研究只調查了少數病例,并沒有將OE患者與普通人群或其他內異癥亞型進行比較。之前的多項研究發現,OE患者發生嚴重PID可能與免疫調節失調相關[15]。OE內的瘀血積累是細菌生長的理想基質,而囊腫的瘤壁是脆弱的,很容易進入病原體[8]。

本次研究中,OE組中49.15%的患者和31.58%的非OE組患者有不孕癥病史。并發膿腫和需要手術干預的PID事件會顯著增加了盆腔內粘連發生風險,并可能導致對卵巢儲備的進一步損傷。故應采取預防措施,盡量避免此類后遺癥發生。歐洲人類生殖和胚胎學學會目前推薦了對某些干預措施的預防性抗生素治療,如對OE患者的取卵術[16],本研究也強調了這一建議的重要性。當臨床懷疑這些患者出現PID時,應立即開始廣譜抗生素治療,同時臨床醫生應意識到保守治療失敗的高可能性,并為手術干預的可能性做好準備。

本研究可能存在以下局限性:由于本患者隊列定義為本單位內因PID住院的EM患者,因此本研究無法推測至EM患者人群中PID的真實發生率。由于是單中心的病例,組間比較不能排除診斷和治療過程中的選擇偏倚。本研究的OE的診斷僅是通過超聲或手術檢查,未強制通過病理組織學確診,盡管近期的研究也支持使用超聲和盆腔MRI對DIE和OE的影像學診斷[17-18],但對于淺表腹膜內異癥的影像學表現目前較為缺乏。因此,在本研究中,淺表腹膜內異癥的診斷是基于臨床病程和詳細的盆腔檢查確定的。雖然相比影像或腹腔鏡檢查,臨床診斷的低敏感性和特異性可能限制本研究結果的驗證偏差,但本研究的納入標準適合一般內異癥人群的臨床管理,特別是由經驗豐富的婦科專家開展臨床操作時,同時近期的指南也傾向于組織學證據不應該再被認為是EM診斷的金標準[19]。此外,本研究是一項回顧性研究,相對局限,希望在以后前瞻性研究中進一步驗證本研究的結果。

綜上,與非OE子宮內膜異位癥患者相比,OE患者發生嚴重病程PID的風險增加,抗生素治療失敗和需要緊急手術干預的風險超過3倍。臨床醫生應該意識到這些發現,并考慮對PID和卵巢子宮內膜癥患者的早期引流。