復發性流產患者子宮動脈血流參數、胰島素抵抗與血清ACA-IgG/AEMAb的表達變化及其臨床意義

蔡杰,王賓紅,李藝

(北京市通州區婦幼保健院,1.婦科;2.生殖保健科;3.中醫科,北京 101100)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)指在妊娠<28周連續兩次或兩次以上胚胎或胎兒死亡的一種臨床病癥[1],在育齡女性中的發病率為10%～25%,且隨著生活方式及環境的改變,發病率逐年升高,是重要的臨床問題之一[2-3]。RSA病因復雜,是多種因素共同作用的結果[4],其中自身免疫性疾病(autoimmune disease,AD)是重要原因之一。近年來,抗子宮內膜抗體(Antiendom etrium antibody,AEMAb)、抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin antibody IgG,ACA-IgG)檢測越來越成為RSA輔助診斷中的常規項目[5]。同時,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)或高胰島素血癥是多囊卵巢綜合癥(polycystic ovary syndrome,PCOS)最重要的疾病發展階段,其中30～75%患者伴有IR 。胰島素是調節血糖和脂肪代謝的重要激素之一。IR的增加可能導致血糖水平升高、脂肪代謝紊亂,進而影響機體內環境[6]。在RSA患者中,IR的增加可能進一步引發免疫系統的異常活化,導致抗自身免疫反應,造成先兆流產或習慣性流產。因此,IR與復發性流產是否相關是一個值得探索的問題。同時,子宮動脈血流參數的變化被認為是RSA診斷和治療中的一個重要指標[7]。目前國外一些研究調查了RSA患者的子宮動脈血流指標(如血流速度和血流頻譜等),發現與正常孕婦相比,RSA患者在某些指標上存在明顯差異。目前國內關于RSA患者胰島素抵抗研究相對較少,尤其在ACA-IgG/AEMAb方面鮮有報道。本研究旨在探討RSA患者子宮動脈血流參數、胰島素抵抗與AEMAb/ ACA-IgG的表達變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月北京市通州區婦幼保健院收治的86例有復發性流產史的孕婦為RSA組,同期80例無異常妊娠史的孕婦為正常妊娠組。本研究經倫理委員會批準,孕婦及家屬知情同意,兩組孕婦一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)RSA組孕婦符合RSA的診斷標準[8],自然流產次數至少2次,在妊娠28周前發生流產;(2)單胎妊娠,孕期在6～10周之間;(3)夫妻雙方均不存在生殖器官感染。排除標準:(1)存在高血壓、羊水異常、妊娠期高血壓等妊娠并發癥(可影響子宮動脈血流)孕婦;(2)胎兒先天發育異常;(3)子宮畸形或前置胎盤孕婦;(4)孕婦合并有內分泌疾病或血液系統疾病。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹部超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦,GE-E10)和凸陣探頭(頻率3～5 MHz)對孕婦的子宮動脈進行檢查。孕婦取平臥位,醫生定位雙側子宮動脈主干,常在兩側髂內動脈分支處。然后在子宮動脈與髂內動脈交匯處內1 cm處顯示子宮動脈,并調整聲束入射角度<30 °。將設置脈沖多普勒取樣容積為2 mm,并捕獲連續4個形態一致、穩定的頻譜。最后將數據儲存于醫學影像工作站中,計算子宮動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、子宮動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值(S/D)。

1.2.2 血液指標檢測 采集所有孕婦外周靜脈血3 mL,離心分離上層清液處理后置于-80 ℃下保存備用。采用全自動生化分析儀檢測空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBG)、AEMAb及ACA-IgG。胰島素抵抗指數(HOMA-IR)= FPG×FINS/22.5。

1.3 觀察指標

(1)子宮動脈血流參數:包括PI、RI和S/D;(2)血清學指標:包括FINS、FBG、HOMA-IR水平及AEMAb/ACA-IgG陽性表達率;(3)子宮動脈血流參數與血清學指標的相關性。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組孕婦子宮動脈血流參數比較

RSA組孕婦PI、RI及S/D大于正常妊娠組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦子宮動脈血流參數比較

2.2 兩組孕婦血清學指標比較

RSA組孕婦ACA-IgG、AEMAb陽性表達率高于正常妊娠組(P<0.05);血清HOMA-IR、FINS水平大于正常妊娠組(P<0.05)。兩組孕婦FBG水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦血清學指標比較

2.3 子宮動脈血流參數與血清學指標的相關性

Spearmen相關性分析顯示,RSA孕婦ACA-IgG、AEMAb表達與PI、RI、S/D呈正相關(P<0.05)。Pearson相關性分析顯示,血清HOMA-IR、FINS與PI、RI、S/D呈正相關(P<0.05)。見表4及表5。

表4 子宮動脈血流參數與血清學指標的相關性

表5 子宮動脈血流參數與血清學指標的相關性

3 討論

子宮動脈對子宮和胎盤的灌注提供了必要的氧氣和養分,確保胚胎和胎兒的正常生長和發育,子宮動脈血流對維持妊娠非常重要。子宮動脈血流量異常會影響到胚胎和胎兒的生長發育,甚至導致流產[9]。子宮動脈PI和RI可以反映子宮血管的血流阻力,收縮壓最大血流速度和舒張末期最大血流速度比值則可以反映子宮血管的收縮和松弛情況[10]。通過這些參數,可對孕婦和胎兒的生理狀態和預測孕婦可能發生的并發癥風險進行評估。妊娠伴隨著子宮動脈血流灌注的改變,根據正常妊娠的變化規律,隨孕周增加子宮動脈逐步變直變粗,血流速度加快,整體表現為低阻高速狀態。但對RSA患者,多數存在宮腔微環境與胎盤著床的不相容性,較多學者推測可能與子宮動脈阻力的異常增高相關[11-12]。本研究結果也顯示,RSA組PI、RI和S/D水平高于正常妊娠組(P<0.05)。在生理狀態下,妊娠女性的子宮動脈阻力下降,PI、RI和S/D水平亦呈逐步降低趨勢,由此可推測RSA患者存在子宮動脈的相對高阻力。

研究[13-14]表明,RSA除了與遺傳、感染、生殖道畸形有關,還與免疫因素相關。本研究結果顯示,RSA組ACA-IgG 陽性表達率高于正常妊娠組(P<0.05);相關性分析顯示,RSA孕婦ACA-IgG 表達與其子宮動脈血流參數PI、RI、S/D呈正相關(P<0.05)。研究[15]指出,產婦自身抗體水平異常與RSA的發生存在密切聯系,AEMAb、ACA-IgG均為自身抗體,可抑制前列腺素生成,激活血小板的作用,當血液處于高凝狀態時,會引發胎盤功能不足,導致對胎兒供氧不足,最終引發胎兒死亡,需要采取相應的治療措施以降低風險。岳超等[16]研究認為,RSA孕婦ACA-IgG水平升高可能會導致孕婦子宮內血液循環異常,從而導致胎兒宮內生長受限等,在此情況下PI和RI值可能會明顯增加。丁林麗等[17]研究顯示,RSA孕婦ACA-IgG水平與PI、RI值存在相關性,本研究結果與之一致。同時,AEMAb可導致宮內生長受限和胎盤早剝等疾病[18]。本研究中,RSA孕婦AEMAb表達水平比正常妊娠者更高(P<0.05)。高水平AEMAb在RSA的發病機制中起到了重要的作用,高水平表達對胚胎和胎盤發育有負面影響,可導致孕婦自體免疫性疾病的發生或惡化,從而增加了流產的風險。此外,RSA孕婦AEMAb表達與其PI、RI、S/D呈正相關,可能是因為AEMAb水平升高可導致宮內胎兒宮內發育不良等問題,進而影響到子宮動脈血流的參數。此外,子宮動脈血流參數的異常也可能會影響到AEMAb、ACA-IgG的表達水平[19],具體的影響機制還需要在更多的研究中進一步探討。

RSA孕婦胰島素代謝和分泌與其它代謝紊亂疾病(如糖尿病等)比較相似,RSA患者的IR發生風險明顯高于正常妊娠人群[20]。高HOMA-IR、FINS水平也與孕婦體重增加、高血壓、妊娠糖尿病等存在關聯[21],均是RSA孕婦發生孕期并發癥的危險因素,例如妊高癥、胎兒宮內生長受限等。本研究結果顯示,RSA組患者的血清HOMA-IR、FINS與其PI、S/D和RI呈正相關(P<0.05),可能是因為IR和高胰島素水平會導致子宮動脈的阻力增加,進而影響到PI、RI和S/D等參數的水平。隨著對RSA機制的深入研究及治療方法的不斷改進,評估子宮動脈血流參數和胰島素代謝紊亂指標的綜合價值也在逐漸凸顯。

綜上,RSA孕婦子宮動脈血流參數、代謝情況以及免疫功能均發生變化,且子宮動脈血流參數與IR、自身免疫指標均存在一定相關性。HOMA-IR、FINS為代謝紊亂狀態指標,與糖代謝異常有關,同時血清ACA-IgG及AEMAb可反映自身免疫功能。本研究推測,RSA孕婦身體代謝狀態和免疫功能異常可能與其子宮動脈的血流情況密切相關。需要注意的是RSA的發病機制過于復雜,子宮動脈血流參數變化并不僅僅與IR、血清抗體表達水平有關,而且本研究樣本量過少無法控制其他相關影響因素,RSA孕婦ACA-IgG水平和子宮動脈血流參數PI、RI的相關性還需要在更多的研究中加以驗證和探究。