低頻重復經顱磁刺激聯合互動達標模式康復訓練對腦卒中偏癱患者的影響

孫藝淼,王京芳,陳思潔,劉索志,郗海濤

(首都醫科大學附屬北京康復醫院社區康復中心,北京 石景山 100144)

相關數據[1]統計顯示,我國每年腦卒中新增病例達200萬左右,幸存患者中55%～75%伴有功能障礙,其中偏癱屬于疾病常見后遺癥類型,嚴重降低了患者預后生活質量水平[2]。互動達標理論由美國King[3]提出,該理論關注人與人之間的相互作用,尤其是特定時間地點醫患關系,醫護之間相互作用的過程是感知、判斷、行動、反應、互動。互動達標模式康復訓練是指醫患雙方均參與康復訓練的過程,圍繞共同目標抵抗疾病,達到康復目的。重復經顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)治療是一種神經電生理康復技術,具有無創、無痛、簡便、安全等優點,現己成為腦血管疾病后神經康復重要治療手段之一[4]。本研究旨在探討低頻重復經顱磁刺激(rTMS)聯合互動達標模式康復訓練對腦卒中偏癱患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2022年12月首都醫科大學附屬北京康復醫院收治的150例腦卒中偏癱患者為研究對象,根據康復訓練方式不同分為A組(n=51)、B組(n=50)及C組(n=49)。本研究經院倫理委員會審批,患者及家屬知情同意,各組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]、《中國腦出血診治指南》腦卒中標準[6];(2)腦卒中初發;(3)患者經規范治療后生命體征平穩,無進行性神經癥狀;(4)單側病灶,一側肢體功能障礙,BrunnstromⅡ～Ⅳ期;(5)靜態站姿可維持>10 min,坐位可堅持>30 min;(6)患者意識處于清醒狀態,自愿配合完成康復訓練。排除標準:(1)腦外傷、腦腫瘤等引發的腦卒中;(2)蛛網膜下腔出血;(3)合并其他嚴重器質疾病;(4)既往脊髓、腦外傷等疾病導致的肢體痙攣、運動障礙;(5)既往關節炎等疾病引起的姿勢控制與運動相關疾病;(6)伴卒中后抑郁、認知功能障礙等;(7)心臟起搏器植入;(8)治療區域皮膚損傷;(9)病情惡化,新病灶形成。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

C組患者給予常規康復訓練:軟癱期以防止關節攣縮、主動運動誘導、并發癥預防、繼發性損傷避免為主,內容包括翻身、良肢位擺放及呼吸、關節被動活動、肌力、坐位、站立、平衡訓練;痙攣期以改善痙攣、降低肌張力、分離運動提高為主,訓練內容包括抗痙攣體位擺放、體位轉換、軀干肌牽伸、立位平衡、步態訓練、重心轉移、坐位骨盆分離訓練等;恢復期主要在于患者日常生活能力提高,包括步行、上下樓、四肢協調、轉移、穿脫衣、進食、如廁等,1 h/次,1次/d,5～6 d/周。訓練剛開始時,可給予較大支持,注意力度控制,后續可擴大活動范圍,反復練習。B組患者在C組基礎上,給予互動達標模式康復訓練,(1)互動評估:入院早期對患者個人系統、人際間、社會系統進行評估,了解患者基本信息,為后續康復訓練奠定基礎;(2)互動達標計劃制訂:根據采集信息,分析患者當前健康問題,與患者與家屬探討,制定康復訓練計劃,制備成康復訓練單,分階段制定近期、遠期目標,注意達標計劃的切實可行性,在康復計劃制定時盡可能尊重患者意愿,在不影響康復效果的基礎上,確保康復目標與患者意愿達成一致;(3)互動達標措施執行:按照康復訓練單,落實各項訓練計劃,常規訓練內容同C組;(4)互動達標康復效果評價:按照康復訓練計劃單內容,評價目標實現情況,對未達標項需與患者及家屬探討,分析目標未實現的原因,及時予以調整,重新制定康復計劃。A組給予低頻rTMS聯合互動達標模式康復訓練:采用武漢依瑞德CCY-IA型rTMS治療儀,首次治療前,測定患者靜息運動閾值(刺激皮質運動區,可引起對側手指50 μV運動誘發電位產生時的最小刺激強度)。患者取坐位或舒適仰臥,“8”字形線圈中心置患側頭部初級運動皮質(M1區),與顱骨相切。rTMS刺激頻率10～15 Hz,強度<120%閾值,脈沖800～1 200個,刺激8 s/次,間隔3 s,20 min/次,1次/d,刺激過程中若患者出現不適則需立即停止。各組患者均持續干預8周。

1.3 觀察指標

(1)肢體運動功能:干預前后采用簡式Fugly-Meyer運動功能評分法(FMA)[7]評分評估,得分越高代表患者肢體功能越接近正常。(2)平衡功能:干預前后采用Berg平衡量表(BBS)[8]、腦卒中姿勢評定量表(PASS)[9]評分評估。得分越高則平衡能力越佳。(3)步行能力:干預前后采用計時起立行走實驗(TUGT)[10]、6 min步行試驗(6MWT)[11]評估。(4)功能獨立性與日常生活能力:干預前后采用功能獨立性評定量表(FIM)[12]評分評估功能獨立性,得分越高代表獨立性越強;采用改良Barthel 指數(MBI)[13]評估患者日常生活能力。(5)表面肌電圖 :干預前后采用8導表面肌電獲取與分析系統 (安徽埃力智能科技有限公司,JE-TB0820)、全無線表面肌電測試系統(世紀天鴻康健(北京)科學儀器有限公司,Trigno Avanti)檢測,檢測溫度24～26 ℃,電極貼于患者患側脛骨前肌、股四頭肌,測定表面肌電積分值(iEMG)、表面肌電均方根(RMS)值。(6)運動皮質興奮性:使用磁場刺激儀(武漢依瑞德公司,CCY-IA型)及肌電誘發電位儀(日本光電醫用電子儀器有限公司,MEB-9404型)進行測定。患者舒適躺于治療床,確保肌肉完全放松,電極放置位置為拇短展肌肌腹表面,陽極置遠端,陰陽極距離2 cm,測定靜息運動閾值(RMT)及MEP波幅。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組患者肢體運動功能比較

干預前,各組患者FMA-UE及FMA-LE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,各組患者FMA-UE及FMA-LE評分均升高(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者肢體運動功能比較分)

2.2 各組患者平衡功能比較

干預前各組患者PASS及BBS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,各組患者PASS及BBS評分均升高,且A組>B組>C組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者平衡功能比較分)

2.3 各組步行能力比較

干預前,各組患者6MWT距離及TUGT時間差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,各組患者6MWT距離均增加(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05);TUGT時間均縮短(P<0.05),且A組

表4 各組患者步行能力比較

2.4 各組患者功能獨立性與日常生活能力比較

干預前,各組患者FIM及MBI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,各組患者FIM及MBI評分均升高(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05)。見表5。

表5 各組患者功能獨立性與日常生活能力比較分)

2.5 各組患者表面肌電圖比較

干預前,各組患者脛骨前肌、股四頭肌iEMG與RMS水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,各組患者脛骨前肌、股四頭肌iEMG水平均增加,且A組高于B組和C組(P<0.05);脛骨前肌、股四頭肌RMS水平均降低,且A組低于B組及C組(P<0.05)。見表6。

表6 各組表面肌電圖比較

2.6 各組患者運動皮質興奮性比較

干預前,各組患者MEP波幅及RMT水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,A組MEP波幅增加(P<0.05),且高于B組、C組(P<0.05);RMT水平降低(P<0.05),且低于B組、C組(P<0.05)。見表7。

表7 各組患者運動皮質興奮性比較

3 討論

腦卒中偏癱屬上運動神經元損傷,患者肌力減退、痙攣,表現為各種主動運動控制及協調功能受損。早期康復訓練可促進患者周圍神經細胞修復,有利于新的神經軸突突觸聯系建立,促進神經修復。互動達標模式康復訓練干預可使腦卒中對康復目標形成正確認知,調動患者主觀能動性,加速患康復進程。低頻rTMS用于成人腦卒中后偏癱治療,可加快患者皮質神經重構,引發皮質可塑性變化,促進患者功能恢復[14]。

既往研究[15]顯示,通過低頻rTMS抑制健側大腦皮質興奮性,可促進半球平衡恢復,幫助患者肢體功能恢復。本研究結果顯示,干預后,各組患者FMA-UE及FMA-LE評分均升高(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05),表明低頻rTMS聯合互動達標模式康復訓練的實施有利于腦卒中偏癱患者上、下肢肢體功能恢復。互動達標模式康復訓練使患者多角度、全方位參與康復目標制定與執行,強化康復計劃落實,使患者更為全面掌握康復方法,促進患者康復。低頻rTMS依賴于神經組織內在脈沖磁場中產生感應電興奮組織,通過神經網絡傳遞到遠隔皮質、非皮質區域,發揮促進運動功能恢復效果。腦卒中患者病損神經突觸聯系破壞、腦神經結構缺失,發生平衡功能障礙。本研究中,各組患者PASS及BBS評分均升高,且A組>B組>C組(P<0.05),表明低頻rTMS聯合互動達標模式康復訓練更有利于患者平衡功能恢復。互動達標理念基于共同目標,建立醫患人際溝通,在患者參與下制定康復訓練計劃,并督促患者完成相應計劃,促進患者功能恢復。低頻rTMS可興奮大腦皮質,促進神經突觸重組,增進大腦半球功能連接,包括運動前區、感覺運動區、運動區等,促進肢體功能、平衡功能恢復。此外,本研究結果還顯示,干預后,各組患者6MWT距離均增加(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05);TUGT時間均縮短(P<0.05),且A組B組>C組(P<0.05),表明低頻rTMS聯合互動達標模式康復訓練有利于腦卒中偏癱患者日常生活能力水平的恢復。互動達標模式康復訓練可為患者提供科學的理念支撐,低頻rTMS通過大腦神經刺激,促使受損神經元修復,提高患者日常生活能力。

表面肌電圖是神經肌肉系統隨意、非隨意收縮活動時生物電經表面電極引導、放大所獲得的一組電壓時間序列信號,在腦卒中神經肌肉功能恢復評估中發揮重要作用。iEMG反映單位時間內運動過程中參與肌肉運動單位放電量,可衡量單位時間內肌肉收縮特性;RMS主要反映放電有效值,可衡量運動期間肌肉運動單位募集與同步化狀態[1]。本研究結果顯示,干預后,各組患者脛骨前肌、股四頭肌iEMG水平均增加,且A組高于B組和C組(P<0.05);脛骨前肌、股四頭肌RMS水平均降低,且A組低于B組和C組(P<0.05),提示低頻rTMS聯合互動達標模式康復訓練有利于促進腦卒中后偏癱患者肌力恢復,增加運動單位數量,改善其募集和同步化情況,從電生理角度證實了該康復方案對于患者肢體功能的恢復促進作用。MEP源于錐體神經元同步發放的下行沖動,其波幅水平不僅反映了大腦運動皮質興奮性,還可體現中樞傳導通路變化;RMT可直接反映大腦皮質興奮性,閾值越高則代表興奮性越低。本研究中,干預后,A組MEP波幅增加(P<0.05),且高于B組和C組(P<0.05);RMT水平降低(P<0.05),且低于B組和C組(P<0.05),原因可能與以下因素有關:(1)低頻rTMS可抑制未受累半球興奮性,維持大腦興奮平衡,促進受損皮質修復;(2)低頻rTMS可調整目標區域、遠隔區域血流量和神經元興奮性,調節周圍神經遞質、肽類物質代謝,促進神經生長因子分泌;(3)低頻rTMS可提高腦卒中患者腦代謝水平,促進機體缺血再灌注損傷后功能恢復,從而改善大腦運動皮質興奮性。

綜上,低頻rTMS聯合互動達標模式康復訓練可促進腦卒中偏癱患者上、下肢功能恢復,提高患者平衡功能與步行能力,提升日常生活能力,促使表面肌電圖改善,增加患側運動皮質興奮性,值得臨床推廣使用。