地佐辛復合羅哌卡因行豎脊肌平面阻滯對腰椎手術患者術后鎮痛、應激反應和早期恢復質量的影響

李陸軍,孫振全,韓流,趙靈芝,張傳磊,林浩,周田田,陳一林

(1.南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院麻醉科,江蘇 南京 210014;2.南京市第一醫院麻醉科,江蘇 南京 210000)

腰椎手術創傷較大,術后疼痛劇烈,可引起明顯應激反應,不利于術后恢復[1]。術后疼痛控制不佳,還會影響患者術后早期活動,使得不良反應如下肢深靜脈血栓、慢性疼痛綜合征等并發癥風險增高[2]。因此,完善圍術期鎮痛對于腰椎手術患者尤為重要。近年來,軀干神經阻滯已成為圍術期多模式鎮痛的重要部分,其中豎脊肌平面阻滯(ESPB)應用于腰椎手術中有著確切鎮痛作用,然而阻滯鎮痛時間較短[3]。研究[4]表明,軀干神經阻滯中添加佐劑能夠提高鎮痛效果。地佐辛屬于阿片類受體激動-拮抗劑,在術后鎮痛中有著廣泛應用,鎮痛效果好,不良反應少。有研究[5]報道,地佐辛與局麻藥物配伍能夠使得鎮痛持續時間延長,提高神經阻滯效果。基于此,本研究擬探討地佐辛復合羅哌卡因行ESPB對腰椎手術患者術后鎮痛、應激反應和早期恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2023年1月在南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院接受腰椎手術的82例患者作為研究對象。納入標準:(1)擬行全麻腰椎手術;(2)ASA分級屬于I或II級;(3)BMI介于20～30 kg/m2;(4)年齡≥18歲。排除標準:(1)合并嚴重心肝腎疾病者;(2)凝血功能不全者;(3)對局麻藥過敏者;(4)穿刺部位皮膚存在破損或感染者;(5)既往有慢性疼痛病史者;(6)伴嚴重精神疾病者。按照麻醉方式不同將入組對象分為對照組與地佐辛組,每組各41例。本研究得到本院倫理審批通過,且與入組對象完成知情同意書的簽署。

1.2 麻醉方法

入室后,對患者進行心電圖和脈搏血氧飽和度等的監測,予以上肢靜脈通路的建立。于麻醉誘導之前,行雙側ESPB,具體操作:患者行側臥位,局部消毒鋪巾后,將凸陣探頭(2～5 MHz)放置在手術對應的腰椎節段,對L3或L4棘突進行正中矢狀位掃描,將超聲探頭向患側移動約3～5 cm到達L3或L4橫突。使用平面內進針技術,將穿刺針刺入橫突骨質,超聲確認針尖處于橫突、豎脊肌之間,回抽無血后,對照組予以0.4%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)20 mL注入,對側使用同樣方法阻滯;地佐辛組予以0.1 mg/kg地佐辛(揚子江藥業集團有限公司)+0.4%羅哌卡因組成的混合藥液20 mL注入。阻滯完成20 min后,通過針刺法進行阻滯平面的評估,阻滯平面達到穿刺點上下至少2個節段,則認為阻滯成功。

麻醉誘導:靜脈予以咪達唑侖(劑量為0.05 mg/kg)、丙泊酚(劑量為1.5 mg/kg)、舒芬太尼(劑量為0.5 μg/kg),并給以順阿曲庫銨(劑量為0.25 mg/kg)。予以氣管插管,然后進行機械通氣,潮氣量設定為6～8 mL/kg,通氣頻率設定為12次/分,將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。麻醉維持泵注丙泊酚(劑量為6～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(劑量為0.1～0.4 μg·kg-1·min-1),并予以順阿曲庫銨間斷追加。術中控制血壓波動不超過基礎值的20%,將腦電雙頻指數維持40～60。手術縫皮時,將麻醉藥物停用。術后,患者予以自控靜脈鎮痛(PCIA),使用舒芬太尼(劑量為2.0 μg/kg)+托烷司瓊(劑量為10 mg)作為配方,添加生理鹽水稀釋到100 mL,參數:首劑負荷量為3 mL,按壓量為2 mL/次,無背景劑量,鎖定15 min。鎮痛至術后48 h,若患者出現視覺模擬量表(VAS)評分>3分,則予以氟比洛芬酯40 mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄兩組術后2、6、12及24 h的疼痛評分,使用VAS評分法,得分范圍為0～10分,得分越高,意味著患者有著越高的疼痛程度。對術后48 h內鎮痛情況進行記錄,包括鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量,并統計補救鎮痛率。分別于術前和術后24 h抽取患者肘靜脈血3 mL,4 ℃下離心(3 000 r/min),分離得到血清,進行促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)的檢測,使用酶聯免疫吸附法,檢測試劑盒為美國貝克曼公司產品。記錄患者術后首次進食時間,并于術后24 h及術后48 h,使用15項恢復質量量表(QoR-15)[6]對患者恢復質量進行評估,總分為150分,得分越高,意味著患者恢復質量越好。對患者術后48 h鎮痛相關不良反應進行記錄。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及術中情況比較

兩組患者一般資料(包括性別、年齡等)、術中麻醉藥物使用量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術后VAS評分比較

與對照組比較,地佐辛組術后2～24 h VAS評分均下降(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術后鎮痛情況比較

與對照組比較,地佐辛組術后48 h內鎮痛泵按壓次數減少(P<0.05),舒芬太尼用量降低(P<0.05),補救鎮痛率下降(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛情況比較

2.4 兩組患者血清應激反應指標比較

術前,兩組血清ACTH水平和Cor水平比較,差異統計學意義(P>0.05)。術后24 h,兩組ACTH水平和Cor水平均增高(P<0.05),但地佐辛組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清應激反應指標比較

2.5 兩組患者術后恢復情況比較

與對照組比較,地佐辛組術后進食時間提前,且術后24 h和48 h的QoR-15評分增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后恢復情況比較

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較

相比對照組,地佐辛組術后48 h內惡心嘔吐發生率更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

腰椎手術由于牽拉椎旁肌和對神經根的激惹可造成術后疼痛明顯,影響患者術后早期活動,術后鎮痛不佳,還可誘發慢性疼痛,使患者術后恢復質量下降[7]。ESPB應用于腰椎手術中能夠為患者提供確切的術后鎮痛作用,但其鎮痛效果仍有待優化。本研究表明,地佐辛復合羅哌卡因行ESPB能夠提高腰椎手術患者術后鎮痛效果,提高患者術后恢復質量。

ESPB是指將局麻藥物注入至豎脊肌筋膜與橫突之間,而對脊神經前、后支產生阻滯作用,其操作簡便,廣泛應用于腰椎手術[8-9]。地佐辛是一種混合型阿片類藥物,對μ受體有拮抗作用,且對κ、δ受體有著阻滯作用,既有著良好鎮痛作用,同時減少不良反應,是術后鎮痛的常用藥物,在軀干神經阻滯鎮痛不足時可作為補救藥物使用[10]。研究[11]表明,0.1 mg/kg地佐辛復合羅哌卡因行軀干神經阻滯可提高神經阻滯效果且安全,故本研究選取0.1 mg/kg地佐辛用于腰椎手術患者ESPB。本研究發現,地佐辛組術后2～24 h的VAS評分低于對照組,術后48 h內鎮痛泵按壓次數減少和舒芬太尼用量降低,補救鎮痛率下降,表明地佐辛復合羅哌卡因ESPB能夠減輕腰椎手術患者術后疼痛,術后鎮痛效果優于單純羅哌卡因ESPB。原因可能在于:單純羅哌卡因實施ESPB鎮痛阻滯時間較短,一般持續至術后12～24 h[12];而聯合應用地佐辛可通過與外周κ受體結合,產生超前鎮痛效應,使中樞痛覺敏化減弱,且能夠使鎮痛持續時間延長,減少炎癥因子的釋放,進而對腰椎手術患者術后疼痛產生緩解作用[13]。Zhang等[14]研究表明,地佐辛聯合羅哌卡因對復發性神經病理性疼痛有著較好鎮痛作用,這也支持本研究結果。本研究顯示,地佐辛組術后24 h的血清ACTH水平和Cor水平顯著低于對照組,提示地佐辛復合羅哌卡因ESPB能夠使腰椎手術患者術后應激反應得到減輕。原因可能為:聯合應用地佐辛行ESPB可提供更長的神經阻滯時間,完善術后鎮痛,進而使得疼痛應激反應減輕[15];此外,地佐辛能夠抑制降鈣素基因相關肽的表達,減輕炎癥應激反應[16]。Zhu等[17]研究顯示,地佐辛聯合羅哌卡因麻醉不僅能夠減輕術后疼痛,還可抑制患者術后應激反應指標的表達,這與本研究結果類似。

QoR-15量表是被證實能夠用于評估患者術后恢復質量的可靠工具[18]。本研究使用QoR-15量表對患者術后恢復質量進行評價,結果發現,地佐辛組術后24 h和術后48 h的QoR-15評分均顯著高于對照組,表明地佐辛復合ESPB能夠提高患者術后恢復質量。本研究還顯示,地佐辛組術后首次進食時間提前,術后48 h內惡心嘔吐發生率下降,這可能是與該模式下的ESPB提高了術后鎮痛效果,以及減少了阿片類藥物的使用有關。

綜上,地佐辛復合羅哌卡因ESPB可為腰椎手術患者提供較好的術后鎮痛效果,使得術后疼痛減輕,抑制應激反應,進而提高術后恢復質量,故地佐辛可作為局麻藥的佐劑使用。但本研究樣本量有限,不可避免存在統計學偏差,故仍需大樣本量研究來進一步驗證結果。