不同手術方式治療良性前列腺增生的療效及其對尿動力學和勃起功能的影響

劉兆月,嚴慧芳,靳珊珊

(衡水市人民醫院,1.泌尿外科;2.小兒內科,河北 衡水 053000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是男科常見病,發病率呈逐年上升趨勢[1]。對于反復發生血尿、尿潴留和尿路感染且藥物治療效果差的BPH患者,需進行手術治療。經尿道等離子前列腺剜除術(PKEP)是BPH的有效術式之一,相較于經尿道前列腺電切術(TURP),切除前列腺組織更為徹底,且具有出血量少、手術時間短、術后恢復快等優點,但存在較高的術后尿失禁發生率[2-3]。隨著激光技術在臨床的應用與發展,近年來激光已開始在BPH的治療中得到應用,釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光、綠激光、半導體激光等多種激光相繼出現[4-5]。激光治療由于具有高效、低風險等特點,日益受到臨床醫師青睞。目前,關于Nd∶YAG激光前列腺剜除術與PKEP治療BPH的對比研究較少。本研究旨在探討不同手術方式治療良性前列腺增生的療效及對尿動力學和勃起功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月衡水市人民醫院收治的121例行手術治療的BPH患者為研究對象,按手術方式不同分為Nd∶YAG激光組(n=45)與PPKE組(n=76)。本研究通過本院倫理委員會審查,患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合BPH診斷標準[6];(2)有BPH手術指征;(3)行Nd∶YAG激光前列腺剜除術或PKEP手術;(4)年齡≥50歲;(5)病歷及隨訪資料完整。排除標準:(1)有下尿路疾病史者;(2)有前列腺癌病史者;(3)有手術禁忌癥者;(4)合并可能影響性功能的疾病者;(5)近1個月內有使用過增強性功能藥物者;(6)合并泌尿系統感染者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

Nd∶YAG激光組患者行Nd∶YAG激光前列腺剜除術治療(Nd∶YAG激光器為上海瑞柯恩科技有限公司產品,功率60 W)。實施椎管內麻醉,患者采取截石位,手術步驟為:(1)采用激光對精阜周圍尿道黏膜進行標記,在精阜左側5點處切開前列腺組織,分離外科包膜;(2)于精阜前6點處實施中葉橫斷處理,順著外科包膜對中葉進行分離,逐步切至精阜右側7點右側葉尖部;(3)中葉不大者,實施兩葉法剜除,沿著膀胱頸部6點鐘進行激光汽化或汽化切除,直至精阜前緣,切出一縱溝,將兩葉分開;中葉明顯增生者,實施三葉法剜除,于膀胱頸部5、7點處,由頸部至精阜前汽化出標志溝,沿著環形肌纖維方向予以分離,將中葉游離后推入至膀胱;(4)于12點位置汽化出一條深溝,由膀胱頸到精阜上方,深度至外科包膜;(5)對左側葉進行剜除,由膀胱頸到精阜前逐步進行汽化或切除,直至完全將左側葉剜除;(6)同法完成右側葉剜除;(7)在精阜正上方12點位置,予以前尿道瓣膜(長度為0.5～1.0 cm)留置,行前列腺尖部離斷處理;(8)行創面修整,徹底止血,使用沖洗器將切除腺體組織沖出,送病理檢查;(9)留置導尿管,術后對膀胱予以常規24 h沖洗,預防組織碎屑堵塞導管,常規使用抗生素預防感染。PKEP組患者手術步驟與Nd∶YAG激光組相同,僅是術中使用等離子雙極電切環(珠海司邁科技有限公司)替代激光來實施切割和止血。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標:包括手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白(Hb)下降值、留置導尿管時間和術后住院時間。(2)前列腺癥狀及生活質量:術前和術后6個月分別采用國際前列腺癥狀(IPSS)評分[7]及生活質量評定量表(QOL)評分[8]評估。IPSS總分為35分,得分越高說明患者前列腺癥狀越嚴重;QOL得分越低,說明患者生活質量越好。(3)尿動力學:包括術前和術后6個月殘余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)。(4)勃起功能:術前及術后6個月采用國際勃起功能指數(IIEF-5)[9]評估,分值0～25分,分數越高說明患者勃起功能越好。(5)術后并發癥發生情況:包括尿失禁、血尿、尿潴留等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

與PKEP組相比,Nd∶YAG激光組患者術后出血量較少,Hb下降值較低,留置導尿管時間和術后住院時間較短,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者前列腺癥狀及生活質量比較

術前,兩組患者IPSS評分和QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,兩組患者IPSS評分和QOL評分均降低(P<0.05),但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者前列腺癥狀及生活質量比較分)

2.3 兩組患者尿動力學比較

術前,兩組患者Qmax和PVR差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,兩組患者Qmax均增高(P<0.05);PVR均下降(P<0.05),但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者尿動力學比較

2.4 兩組患者勃起功能比較

術前,兩組患者IIEF-5評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,兩組患者IIEF-5評分均降低(P<0.05),但Nd∶YAG激光組高于PKEP組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者勃起功能比較分)

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較

Nd∶YAG激光組患者術后并發癥發生率略低于PKEP組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

BPH手術治療旨在通過切除增生的前列腺組織來解除排尿梗阻,緩解下尿路癥狀,進而使患者生活質量得以改善。PKEP術相比經典的TURP術有著出血少、組織切除更徹底和手術時間短等諸多優勢,在BPH治療上應用廣泛[10]。近年研究[11]認為,相較于等離子手術,激光手術在BPH的治療上更具優勢。

Nd∶YAG激光是一種脈沖式激光,爆破能量強,能夠產生良好汽化切割效應,組織切割精準,剜除腺體徹底,且基本屬于無血切割,能夠使術后出血量下降[12]。本研究顯示,相比PKEP組,Nd∶YAG激光組患者術后出血量較少,Hb下降值較低,留置導尿管時間和術后住院時間較短(P<0.05),表明Nd∶YAG激光前列腺剜除術組織損傷小,利于術后恢復。Nd∶YAG激光能夠對血管斷口予以準確封閉,止血效率高,不同于PKEP的地毯式電凝止血,其對周圍組織的熱損小,故術后出血少,且Hb下降少,術后恢復快[13]。Zhang等[14]研究報道,激光手術有較少的出血量,且會縮短留置尿管時間,本研究與之一致。有研究[15]認為,激光手術止血效率高,術中無需反復止血,并可使組織碳化減少,能夠提供更清晰的手術視野,有助于手術順利進行,從而能夠縮短手術時間。本研究中,Nd∶YAG激光組手術時間短于PKEP組,但差異無統計學意義(P>0.05),可能與研究樣本量較小有關。本研究隨訪發現,術后6個月,兩組患者IPSS、QOL、Qmax和PVR與術前相比均改善(P<0.05),但組間差異無統計學意義(P>0.05),與既有報道[15]一致,說明兩種術式均能改善患者癥狀和生活質量,且效果相當。Nd∶YAG激光組術后并發癥發生率低于PKEP組,差異無統計學意義(P>0.05),但仍可說明Nd∶YAG激光前列腺剜除術有減少并發癥發生趨勢,安全性良好,提示Nd∶YAG激光前列腺剜除術可作為一種替代PKEP的治療術式。

陰莖勃起神經相連與前列腺組織相連,對陰莖勃起和射精有調控作用。BPH手術在解除排尿梗阻的同時,也可能造成血管、神經的損傷,進而對陰莖勃起功能產生不良影響[16]。研究[17]認為,BPH術后性功能的減退很大程度上與術中前列腺包膜、勃起相關血管和神經損傷等有關。因此,何種術式對患者性功能影響小也受到關注。本研究對比不同術式對患者勃起功能的影響,結果發現,術后6個月,兩組患者IIEF-5評分均下降(P<0.05),但Nd∶YAG激光組高于PKEP組(P<0.05),提示手術對患者勃起功能產生了不良影響,而Nd∶YAG激光前列腺剜除術的影響較小,原因可能是PKEP的地毯式電凝止血,組織出血多,會增加前列腺包膜和勃起相關血管、神經等熱損失概率,且電切割溫度高,對前列腺外側、精阜等周圍神經產生較大熱量損失,因此對性功能影響較大;而Nd∶YAG激光手術中,激光對前列腺組織的汽化剜除,有著良好組織消融能力,能夠實現精確止血,對周圍組織的熱損失小,能夠減輕前列腺包膜損失和陰莖勃起相關血管、神經的損傷,因此對患者術后勃起功能影響較小[18]。

綜上,Nd∶YAG激光前列腺剜除術是治療BPH安全有效的術式,相比PKEP術,Nd∶YAG激光前列腺剜除術出血少,術后恢復快,對患者勃起功能影響較小。但本研究作為回顧性研究,樣本量偏少,尤其是Nd∶YAG激光組例數少,故未來仍需通過大樣本量、前瞻性隨機對照研究對所得結果進行驗證。