基于循證依據的血糖管理模式在危重癥患者血糖管理中的應用

李向梅,劉 娟,莫 希

(河南科技大學第一附屬醫院 河南 洛陽 471000)

危重癥患者是指在如手術、創傷、感染、急性應激等一個或幾個因素作用下,患者器官或生命受到短暫或較長期的緊急病理生理威脅的類型[1]。患者可能存在原有基礎疾病,急需進行持續有效的呼吸循環支持,維持神經系統正常功能,保持機體內環境的穩態,從而降低機體并發癥的發生率。而正常的血糖水平對維持機體穩定十分必要,由于危重患者病情變化危急,易引起糖代謝紊亂,重癥患者病死率和預后不良與高血糖密切相關,而低血糖則會致使神經細胞發生不可逆的損害,甚至是死亡[2-4]。有研究表明,血糖代謝紊亂會增加患者死亡風險、延長住院時間、降低出院后的生活自理能力[5]。應激性高血糖是指在較強的外部刺激下,機體由于應激狀態而產生的血糖急劇升高的現象[6]。不論患者既往是否有糖尿病病史,危重癥患者有很大概率出現應激性高血糖,其具有發生速度快、血糖升高顯著及午后高血糖等臨床特點[7]。血糖管理是改善危重癥患者預后的重要舉措,目前的血糖管理主要是護士遵醫囑進行血糖監測,由于護理工作繁忙,存在漏測、少測情況,導致患者血糖變化參考值不完整,指導胰島素治療效果不明顯,難以控制血糖波動的情況。而基于循證依據的血糖管理模式是指在個人經驗的基礎上結合客觀醫學文獻依據制訂護理方案,以提高患者的血糖控制速度和效果,維持患者血糖穩定,縮小血糖波動范圍,具有科學、客觀、有效、安全的優勢。2021年1月1日～2022年6月1日,我們對收治的43例危重癥患者實施基于循證依據的血糖管理模式,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例危重癥患者作為研究對象。納入標準:①符合各類危重癥如急性腦病、出血性休克、腦梗死、腦疝、腦出血、中毒性休克、多器官功能衰竭及各類中毒昏迷者;②入住ICU時間>24 h者;③經家屬同意參與本研究者。排除標準:①既往有重度糖尿病病史者;②年齡<15歲者;③瀕死狀態者;④中途脫落者。按照簡單隨機法將患者分為對照組和觀察組各43例。觀察組男27例(62.79%)、女16例(37.21%),年齡(55.65±7.75)歲;疾病類型:腦血管意外15例(34.89%),心腦血管意外13例(30.23%),大手術后9例(20.93%),惡性腫瘤6例(13.95%)。對照組男26例(60.47%)、女17例(39.53%),年齡(56.15±8.25)歲;疾病類型:腦血管意外14例(32.56%),心腦血管意外14例(32.56%),大手術后8例(18.60%),惡性腫瘤7例(16.28%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。入院后立即臥床,持續心電指脈氧監測、氧氣吸入,必要時給予面罩給氧或呼吸機輔助呼吸。根據患者病情遵醫囑給予相應護理措施,嚴格執行無菌操作;遵醫囑監測患者三餐前后及22:00血糖,及時匯報患者主訴和各項生命指征,遵醫囑給予胰島素持續靜脈泵入,控制血糖為8.0～10.0 mmol/L。干預至患者出院。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用基于循證依據的血糖管理模式,具體內容如下。①評估患者的基本病情和血糖情況,當患者處于應激反應為高血糖狀態,且病情危重,機體調節紊亂,導致病情發展迅速,從而影響血糖穩定。提出問題:“如何快速達到患者目標血糖,并維持血糖的正常波動范圍”。②通過中國知網、萬方數據、PubMed、Medline、JBI循證衛生保健中心數據庫等醫學信息網站,檢索關鍵詞“危重癥”“血糖管理”“blood glucose/ hyperglycemia/ICU”查找相關文獻,結合循證證據制訂血糖管理方案。③查找其他文獻,根據循證醫學理論評估證據的真實性、重要性、實用性,確定該方法可行。④根據循證依據,設定目標血糖為7.8～11.1 mmol/L。護士方面:加強對護士的培訓,包括危重癥患者血糖管理知識和方法,加強護士血糖管理理論與技能考核,完善管理制度,設立ICU血糖質控小組及院內糖尿病質控小組,提高護士血糖管理水平。患者方面:a.開展動態血糖監測。每15 min 1次:血糖<3.9 mmol/L;每1 h 1次:腸內、外營養中斷且未使用胰島素治療時,腸內外營養開始應用時,3次血糖值連續<4.0 mmol/L或>11.1 mmol/L,開始腎臟替代治療或停止;每2 h 1次:連續3次的每小時血糖4.00～11.1 mmol/L;每4 h 1次:連續3次2 h血糖4.00～11.0 mmol/L;每8 h 1次:血糖達到目標血糖7.8～11.1 mmol/L,且持續24 h以上;每24 h 1次:血糖達到目標血糖7.8～11.1 mmol/L且持續48 h及以上。b.動態調整胰島素。當血糖<2.2 mmol/L時,停止胰島素泵入,靜脈推注葡萄糖注射液50 ml;當2.2 ～3.9 mmol/L時停用胰島素,加用葡萄糖注射液25 ml靜脈注射;當血糖為11.1～13.0 mmol/L時,每1 h胰島素注射量1 U;當血糖13.0～16.0 mmol/L時,每2 h胰島素注射量2 U;當16.0～19.0 mmol/L時,每3 h胰島素注射量3 U;當血糖>19.0 mmol/L時,每4 h胰島素注射量4 U。干預至患者出院。

2 結果

2.1 兩組血糖控制情況比較 見表1。

表1 兩組血糖控制情況比較

2.2 兩組干預前、干預7 d后8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平比較 見表2。

表2 兩組干預前、干預7 d后8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平比較

2.3 兩組不良反應發生率、住院時間比較 見表3。

表3 兩組不良反應發生率、住院時間比較

2.4 兩組干預前、干預7 d后APACHE Ⅱ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前、干預7 d后APACHE Ⅱ評分比較(分,

3 討論

有研究表明,50%～80%的ICU患者會出現高血糖狀態,高血糖狀態會引發院內感染如肺部感染、傷口感染、持續高熱等不良反應,延長住院時間,甚至成為患者院內或遠期死亡的主要風險因子,所以危重癥患者血糖控制在預后中較重要[11]。而血糖監測是由護士執行的一項常規操作,以往血糖監測主要是單純按照醫囑頻次執行、登記,存在漏查情況,以致患者血糖控制不穩定。基于循證依據的血糖管理模式,通過科學有效的方式提高血糖監測效率,及時反饋,調整胰島素用量,有助于患者血糖恢復和穩定。

本研究結果顯示,觀察組MAGE、LAGE、高血糖指數、低血糖指數、血糖達標時間均優于對照組(P<0.01),說明基于循證依據的血糖管理模式能夠降低平均血糖漂移幅度和最大血糖波動幅度,快速降低血糖,維持患者正常血糖穩定狀態,減少波動。可能原因是通過循證依據的方式提出血糖管理的護理問題,根據問題搜索文獻,最終確定目標血糖和執行方案,遵循循證依據的血糖管理中護士對重癥患者血糖管理更加重視和專業、工作更加細致,動態血糖監測能更加準確真實地反應患者血糖變化,根據血糖值進行胰島素的動態調整,能夠更加精準地控制患者血糖,從而提高患者血糖控制速度和維持血糖穩定。

本研究結果顯示,干預7 d后,兩組8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平低于干預前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01),說明基于循證依據的血糖管理模式能夠下調患者體內的炎性因子水平。在依照循證方式查找文獻資料的過程中,危重癥患者體內高糖狀態易誘發機體的炎性損傷,典型表現為IL-6、PCT水平升高,而氧化應激損傷的典型表現是8-isoPGF2α升高[11]。遵循循證依據的血糖管理模式下,護士掌握血糖管理的理論知識和操作技能,能為患者提供更全面、專業的血糖監測,動態血糖監測和胰島素治療能夠提高患者血糖控制效率,縮短目標血糖達標時間,進而緩解機體炎性狀態,下調8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平。

本研究結果顯示,干預7 d后,兩組APACHE Ⅱ評分低于干預前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01);觀察組不良反應發生率、住院時間優于對照組(P<0.05),說明基于循證依據的血糖管理模式能夠提高危重癥患者的預后效果,降低不良反應發生率,縮短住院時間。在循證研究的過程中發現危重患者的預后與血糖水平有密切聯系,當患者血糖長時間保持正常的狀態,有利于機體組織和相關功能的自我修復,能夠起到改善預后的作用。遵循循證依據的血糖管理模式中護士對患者的血糖監測和管理更加科學、細致,根據血糖改變動態地調整胰島素用量,使患者的血糖控制更加精準、有效,當患者的機體高血糖環境消失,高血糖、低血糖發生率下降,機體修復組織和相關功能,體內炎癥隨之減輕,肺部感染、傷口感染率隨之下降,最終縮短患者住院時間。

綜上所述,對危重癥患者實施基于循證依據的血糖管理模式,能夠有效控制患者血糖,維持血糖穩定狀態,緩解炎癥反應,降低不良反應發生率,從而縮短住院時間。