整體護理對急診科重癥監護病房腦出血患者的影響

黃 梅,張國蘭,劉珊珊

(黎川縣人民醫院 江西 黎川 344600)

腦出血作為常見的神經外科疾病,疾病常伴隨由于血管破裂造成的出血,臨床常表現為頭暈、嘔吐、出現語言或肢體障礙等,威脅患者生命安全[1]。肺部感染為腦出血常見并發癥,腦出血的發生導致機體抵抗力下降,由于意識障礙,咳嗽和吞咽反射減弱,痰液不易咳出,同時因為氣管切開后易造成細菌侵入、鼻飼誤吸等一系列因素,導致細菌在口腔內迅速增殖,增加了肺部感染發生率,不僅加重病情,還可能導致多器官功能衰竭,不利于患者預后[2]。常規護理干預應用效果有限,整體護理作為一種新興的護理模式,護理人員不僅加強對患者本身的關注,還重點觀察包括環境及其心理和物理因素,核心為護理程序,綜合應用臨床護理和護理管理,以滿足生理、心理、文化、社會多方面的需求為目標,提供適宜的護理干預[3]。本研究將整體護理應用于預防急診科重癥監護病房(EICU)腦出血患者肺部感染發生的護理工作中,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年6月30日我院EICU收治的101例腦出血患者為研究對象。納入標準:①符合中華醫學會全國腦血管學術會議修訂的腦出血診斷標準[4],且經MRI或CT等影像學方法確診者;②入院24 h內未發生肺部感染者。排除標準:①合并肺結核病疾病史者;②重度腦出血導致昏迷或腦疝者;③合并嚴重心、肝、腎功能疾病者;④合并免疫或凝血障礙者;⑤存在嚴重臟器損傷,存在動靜脈畸形者;⑥合并全身感染性疾病者。根據隨機數字表法將患者分為對照組50例和觀察組51例。對照組男28例、女22例,年齡45～75(62.30±5.34)歲;出血部位:腦基底節出血15例,丘腦出血13例,腦皮層下出血13例,硬腦膜下出血9例。觀察組男27例、女24例,年齡44～75(62.68±5.61)歲;出血部位:腦基底節出血16例,丘腦出血14例,腦皮層下出血11例,硬腦膜下出血10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過,患者和(或)家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。護理操作必須做到無菌操作要求,密切關注患者生命體征變化,并采用常規生理鹽水棉球擦洗法進行口腔護理,定時對患者進行翻身叩背,采用傳統叩背護理方法,固定叩擊頻率、時間、力度,手指彎曲,掌側呈杯狀,從肺底由外向內、由下向上叩擊背部,確保其呼吸道的通暢,注意清除口鼻腔分泌物和痰液,防止窒息和誤吸的發生。提供住院環境的舒適,做好相應的消毒工作。

1.2.2 觀察組 實施整體護理干預。成立整體護理干預小組,小組成員包括1名護士長、9名相關責任護士,小組成員均經考核合格上崗。根據患者疾病狀態分為早期、相對穩定期,依據患者具體情況實施給予整體性護理干預。①早期護理干預。a.患病后7 d內,護理人員定時對患者進行體位擺放,健側、患側、仰臥位交替,注意保持關節功能位,防止關節僵硬與肌肉萎縮。b.建立吞咽功能:發病后第2天,將床頭抬高15°～30°,幫助患者取健側臥位,注射器抽取溫開水少量,每次2 ml,3～4次/d,由健側口角注入,若無嗆咳可自主吞咽,則可緩慢增加喂水量,逐漸向流食過渡。c.氣道濕化護理:增加人工濕化干預,根據患者痰液的黏稠度,利用高流量或加溫加濕器調節濕化強度,既減輕患者氣道干燥,又輔助患者痰液排出。d.肢體按摩和關節活動:發病后第2天開始,按摩患者上、下肢肌肉,每次10～20 min,2次/d;發病3 d后血壓平穩時,被動進行小幅度活動,每次20～30 min,2次/d。②相對穩定期干預。發病后7～14 d,此期患者血壓相對穩定且腦水腫消退。a.心理干預:控制患者心理因素導致的惡性循環,給予患者主動熱情的關懷和細心細致的解釋,依照患者病情及心理變化,針對性與患者溝通,幫助其保持樂觀的心態,建立戰勝疾病的自信心,以關心和鼓勵的語言向患者提供指導和幫助,及時糾正患者對疾病的恐懼心理,使其心理狀態保持最佳水平,積極配合治療以及護理工作。b.吞咽-攝食干預:加強口腔感覺刺激,進食前湯勺觸碰口腔;刺激咽后壁、舌根、軟腭等部位,增強患者咽腭弓反射和吞咽鍛煉,指導患者進行唇功能鍛煉、張口閉口練習、吞咽訓練、舌頭鍛煉等。進食后再進行幾次吞咽,確保無食物殘留。c.改良叩背護理:采用改良叩背護理方法,根據痰鳴音和濕啰音部位與性質,選擇最佳的叩背體位,肺尖部痰鳴音選擇端坐位,肺葉中段痰鳴音選擇側臥位,肺底痰鳴音選擇平臥位。分別于7:00、11:00、19:00叩擊患者背部,若患者病情穩定,可選擇側臥位、半坐臥位、膝胸臥位等體位交替叩背。d.加強口腔護理:定期清洗患者口腔,沖洗前全面檢查氣囊和氣管套管,避免導管脫出,患者平躺,頭偏向一側,使用沖洗式口護吸痰管,一邊連接注射器,緩慢注入生理鹽水或氯己定,邊注入邊刷洗牙齒積聚污垢、分泌物等,之后刷洗硬腭、舌面等部位,一邊連接負壓吸引管,吸凈污水,保證口腔清潔濕潤。e.營養指導。通過早期營養支持補充熱量及蛋白質,促進患者代謝,評估患者營養,在胃腸道功能允許的情況下予以腸內營養,而口服或管飼禁忌者則通過靜脈輸入營養。f.延續早期被動活動,患者神志清醒狀態下,進行床上主動運動,每次20～30 min,2～3次/d。

1.3 觀察指標 ①記錄患者肺部感染情況,并對比肺部感染細菌類型。②記錄患者日均排痰量及總住院時間。③吞咽功能:患者干預前后進行洼田飲水試驗[5],飲30～40 ℃的純凈水30 ml,觀察是否出現嗆咳,Ⅰ級:1次性飲用完,無嗆咳;Ⅱ級:2次或以上飲完,無嗆咳;Ⅲ級:1次性飲完,但有嗆咳;Ⅳ級:2次或以上飲完,部分嗆咳;Ⅴ級:無法飲完,不時有嗆咳。Ⅰ～Ⅴ級分別計1～5分。④心理狀態:患者干預前后使用焦慮自評量表(SAS)[6]與抑郁自評量表(SDS)[7]評價心理狀態,量表共20個條目,采用1～4分評分法,總分為量表得分×1.25,得分越高表示焦慮、抑郁越嚴重。

2 結果

2.1 兩組肺部感染發生情況比較 見表1。

表1 兩組肺部感染發生情況比較

2.2 兩組日均排痰量和總住院時間比較 見表2。

表2 兩組日均排痰量和總住院時間比較

2.3 兩組干預前后吞咽功能比較 見表3。

表3 兩組干預前后吞咽功能比較(分,

2.4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

3 討論

臨床上腦出血的原因較多,其中大部分是因為小動脈血管破裂引起的,多由于高血壓導致,病死率高,病情發展迅速。目前臨床上對于腦出血的治療主要包括去骨瓣減壓、轉孔引流、內科保守治療等,一般情況下腦出血患者被送到重癥病房內接受治療,然而治療過程中,經常可能由于環境和病情的變化,在治療過程中出現一系列不良反應,對其治療效果和日常生活能力造成嚴重的影響[8]。

腦出血患者通常年齡較大,伴有臟器功能衰退,免疫系統功能較差,病原體侵襲后較難治愈,且大多數重癥患者處于昏迷狀態,難以進行自主呼吸,需要進行插管,鼻飼營養,極易導致肺部感染的發生,嚴重時候可導致患者死亡。導致腦出血術后發生肺部感染的因素較多:①患者由于短期內不能蘇醒,其咳嗽吞咽反射減弱或消失,常需給予人工氣道干預,而人工氣道損傷患者正常呼吸道結構,患者鼻咽和口咽第一道防御屏障被破壞,增加肺部感染率;②機械通氣、留置胃管、吸痰等侵襲性操作將患者口鼻腔內的病原菌帶到氣道內引起肺部感染;③手術創傷、術后腦水腫影響患者腦功能,造成神經源性的肺淤血與肺水腫,導致肺部氣體交換障礙;④腦出血患者多以老年人為主,患者處于應激狀態,免疫力降低;⑤其他因素,如重癥監護室環境、交叉感染、醫護人員無菌觀念不強等[9]。整體護理將患者作為護理干預的核心,以干預程序為框架,將系統化程序應用到護理管理中。整體護理將患者作為一個整體,實施系統化、連續化的干預措施,保證患者從入院到出院,護理干預不間斷,按照護理程序,有計劃進行全面整體的護理干預[10]。本研究將整體護理應用到預防腦出血患者肺部感染中,指導患者采取正確的體位,利用改良的叩背方法,幫助痰液引流,增強肺部的順應性,改善氧合。高海榮等[11]研究發現,有效的護理干預可有效降低患者肺部感染率,與其研究結果一致。有研究發現,有效的排痰是呼吸道管理中的重要措施,及時排出患者呼吸道內痰液,是預防和治療肺部感染的關鍵。本研究中觀察組一方面給予氣道濕化護理輔助患者排痰;另一方面給予改良叩背護理,相較于傳統叩背護理的坐位或側臥位及隨意性,改良叩背護理改良叩背時間與體位,體位選擇方面按照體位引流原理,結合患者具體病情叩背體位,在叩背時間選擇方面,結合人體生命活動周期,于痰液形成時間給予叩背,維持呼吸道通暢。本研究結果顯示,觀察組日均排痰量多于對照組(P<0.01),肺部感染的總發生率低于對照組(P<0.05),提示患者恢復較快,整體護理加快患者恢復進程。伴隨吞咽功能障礙的腦出血患者由于其吞咽反射和咳嗽反射的退化或遲鈍等原因,造成排痰功能降低,導致肺部感染率提升。本研究結果顯示,干預后,觀察組洼田飲水試驗評分低于對照組(P<0.01),提示觀察組吞咽功能明顯改善,效果優于對照組,這可能也是觀察肺部感染發生率低于對照組的原因之一。腦出血患者因疾病影響,心理易發生變化,表現出焦慮、抑郁、自卑等情緒,直接影響患者生活態度。本研究結果顯示,干預后,觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05),表明整體護理通過心理干預有利于減輕腦出血患者不良情緒,提高心理健康水平。

綜上所述,整體護理有利于降低EICU腦出血患者肺部感染發生率,改善患者吞咽功能,減輕不良情緒。本研究不足之處在于未針對疾病不同程度患者做細致劃分,根據患者病情作出更加完善的針對性護理干預措施,后續可進一步完善。