腦卒中患者跌倒風險評估體系構建

摘要：目的 構建腦卒中患者跌倒風險評估體系，為開發腦卒中患者跌倒風險預測模型提供依據。方法 通過文獻分析法和專家小組討論法擬定指標條目池，經過兩輪專家函詢篩選指標，依據重要性評分算術平均數確定指標權重。結果 最終構建包括6個一級指標和31個二級指標的腦卒中患者跌倒風險評估體系。兩輪函詢專家積極系數分別為86.67％和100％，專家平均權威系數為0.91，第二輪函詢一級、二級指標Kendall's W系數分別為0.203、0.344。結論 評估體系具有一定科學性和可靠性，可為腦卒中患者跌倒風險評估提供科學、有效的工具。

關鍵詞：腦卒中；跌倒；德爾菲法；風險評估；指標體系

中圖分類號：R197.323；R741；R47 文獻標識碼：A

跌倒是指出現突然發生的、不自主的、非故意的體位改變而倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。與健康人相比，腦卒中患者無法控制軀干偏移和峰值軀干速度，行走穩定性較差，容易發生跌倒。據報道，在腦卒中后急性期，14％～65％的患者經歷過跌倒，在出院后的6個月內該比例上升至73％。跌倒可能會導致患者軟組織創傷、頭部損傷和骨折、個人日常獨立生活能力下降等，同時還會加重患者焦慮、抑郁和恐懼情緒。目前，國內醫院使用的跌倒風險評估量表均非針對腦卒中患者，現有量表未納入腦卒中跌倒危險因子，無法準確預測患者發生跌倒的風險。因此，本研究構建了腦卒中患者跌倒風險評估體系，旨在全面評估腦卒中患者跌倒風險，為降低跌倒發生率提供參考。

1研究方法

1.1初始指標擬定

1.1.1文獻分析法 系統檢索中國知網（CNKD、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、PubMed、Cochrane、和Embase等數據庫相關文獻，采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索，同時手工檢索已經發表文獻和追溯檢索文獻中與主題相關文獻作為補充。檢索時限為建庫至2021年10月1日。中文數據庫以萬方為例，檢索式為：主題（腦卒中OR中風OR腦血管意外）and跌倒and（康復期OR社區）and（預測OR預警OR風險評分OR風險評估）and（模型OR工具）。英文數據庫以PubMed為例，檢索式為：（Stroke[MeSH]） AND fall[All Fields] AND（Rehabilitation[All Fields]OR community[All Fields]）AND（predict'[All Fields] OR“risk prediction”[AllFields]OR“risk score”[All Fields]OR“risk assessment”[All Fields]）AND（model[All Fields]OR score[All Fields]）。由3名課題組成員對檢出文獻進行分析，并收集和整合腦卒中患者跌倒風險評估指標。

1.1.2小組討論 由課題組成員參照國內外腦卒中患者跌倒風險評估相關文獻，初步擬定指標條目池。選取臨床經驗豐富的護士長和跌倒?？谱o士與課題組成員組成專題小組，再次完善指標條目池。初步擬定腦卒中患者跌倒風險評估因素包括社會人口學因素、一般健康因素、藥物因素、活動能力與肢體功能、心理及認知、疾病相關因素等6個一級指標（目標層），下設33個二級指標（準則層）。

1.2德爾菲專家函詢

1.2.1遴選函詢專家 專家遴選標準：（1）本科學歷且至少具有副高級職稱，或碩士及以上學歷且至少具有中級職稱；（2）從事相關領域工作≥10 a；（3）從事腦卒中相關臨床護理／醫療、護理管理、護理教育工作；（4）知情同意。

1.2.2編制專家函詢問卷 問卷由3部分組成。（1）致專家信。簡要介紹腦卒中患者跌倒風險評估體系構建的背景、意義、方法和內容。（2）專家函詢表。專家依據Likert 5級評分法對一、二級指標的重要性進行評分，每個指標設有“很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要”5級，分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。并在修改意見欄提出意見和建議，如有新增指標則填寫在建議補充內容欄內，如有需要刪除的指標則在刪除欄內打“√”。（3）專家基本情況調查表。包括專家基本信息、專家對本次函詢內容的熟悉程度和判斷依據。

1.2.3實施專家函詢 本研究通過電子郵件、微信和紙質問卷的方式共進行了兩輪專家函詢。每輪函詢結束后，分別計算各指標重要性分數均值（M1）、變異系數（CV）。指標篩選標準：對于重要性分數均值lt;3.50分或變異系數gt;0.25的指標，專家提出新增、刪除、修改的意見或建議，經課題組查閱文獻和討論后，確定是否修改。

1.3統計分析方法

采用Excel 2016和SPSS 22.0軟件進行數據錄入和統計分析。采用頻數和百分比對專家基本情況進行描述。通過重要性分數均值和標準差反映專家對某一指標的綜合意見，通過變異系數（CV）和肯德爾協調系數（Kendall's W）反映專家對某一指標重要性的協調程度，同時通過計算專家積極系數和權威系數（Cr）進行可靠性分析。權重依據各指標專家評分的算術平均數進行計算，即每一項指標重要性得分值與各指標重要性總分值的比值。將一級、二級指標對應權重依次相乘，得到組合權重。

2結果

2.1專家基本情況

函詢專家共26名，來自8個省的11家單位，包括三甲公立醫院和高等醫學院校。專家基本情況見表1。

2.2專家積極系數、權威系數及意見協調程度

（1）專家積極系數。第一輪發放問卷30份，有效回收26份，問卷有效回收率為86.67％。第二輪發放問卷26份，有效回收26份，有效回收率為100％。兩輪函詢分別有19名和5名專家提出修改意見。（2）專家權威系數。26名專家的權威系數為0.75～1.00，平均權威系數為0.91。（3）專家意見協調程度。第一輪函詢一級指標與二級指標的Kendall's W系數分別為0.165、0.337，均有統計學意義（P均lt;0.01）；第二輪函詢一級指標與二級指標的Kendall's W系數分別為0.203、0.344，均有統計學意義（P均lt;0.01）。

2.3指標篩選及評估體系確定

2.3.1第一輪專家函詢 第一輪專家函詢中，19名專家提出了29條修改意見。依據篩選標準，結合專家意見和建議，經課題組討論，將一級指標“藥物因素”改為“用藥類別”，并在該指標下增加“降壓藥”“降糖藥”“抗精神病藥”“鎮靜催眠藥”“抗抑郁藥”“鎮痛劑”“抗癲癇藥”“抗痙攣藥”等8個二級指標；新增1個一級指標“環境相關因素”，并在該指標下增加“環境設施”“穿著不恰當”“跌倒時間”“跌倒季節”“跌倒地點”“跌倒時活動”“環境改造”等7個二級指標；刪除“性別”“服用藥物類別”“服用藥物數量”“梗死面積”“病灶部位”“共濟失調”和“言語障礙”等7個二級指標；其他意見均為對二級指標的補充和完善。對專家意見進行整理歸納后，形成7個一級指標、41個二級指標。

2.3.2第二輪專家函詢 第二輪專家函詢中，5名專家提出了7條修改意見。依據篩選標準，結合專家意見和建議，經課題組討論，將一級指標“社會人口學因素”和“一般健康因素”合并為1個一級指標“患者基本情況”；刪除“婚姻狀況”“家庭人均收入”“抗抑郁藥”“鎮痛劑”“抗癲癇藥”“抗痙攣藥”“跌倒地點”“跌倒時間”“跌倒季節”“跌倒時活動”等10個二級指標。最終形成包含6個一級指標、31個二級指標的腦卒中患者跌倒風險評估體系，并計算指標權重和組合權重。見表2。

3討論

3.1構建腦卒中患者跌倒風險評估體系的重要性

2020年，WHO發布的報告顯示，全球每年約有1 600萬人患腦卒中，其中約500萬人致殘?？祻褪墙浹C醫學證實的對降低卒中致殘率最有效的方法。腦卒中早期康復可以最大限度地減輕和改善患者功能障礙，提高其日常生活能力，幫助患者回歸生活。但跌倒的發生，會不同程度地給患者生理、心理帶來傷害，同時會造成患者護理依賴性增加、經濟負擔加重等不良后果，這會嚴重影響腦卒中患者的康復和預后。因此，構建腦卒中患者跌倒風險評估體系，有效評估患者跌倒風險，降低患者跌倒發生率，對患者精準醫療及臨床和社區護理具有重要意義。

3.2腦卒中患者跌倒風險評估體系的可靠性

科學合理的指標提取和篩選方法是構建跌倒風險評估體系的基礎。本研究首先通過系統回顧文獻檢索中英文相關文獻，提取腦卒中患者跌倒風險評估指標；然后選取臨床經驗豐富的護士長和跌倒?？谱o士與課題組成員組成專題小組，共同編制專家函詢問卷；最后遴選來自全國8個省11家單位的26名專家進行兩輪函詢。兩輪函詢問卷有效回收率分別為86.67％和100％，均gt;70％，說明專家對本研究具有較高積極性。函詢專家平均權威系數為0.91（gt;0.70），說明專家權威程度高。第二輪專家函詢的一級指標和二級指標變異系數均值分別為0.123 5和0.126 9（均lt;0.25），Kendall's W系數分別為0.203、0.344（P均lt;0.01），說明專家意見趨于一致，指標體系協調性良好。

3.3腦卒中患者跌倒風險評估體系指標及權重分析

本研究構建的評估體系中，一級指標“活動能力與肢體功能”及其平衡功能障礙、步態異常、運動功能障礙、日常生活能力降低、肌力降低（偏癱）和肌張力異常等6個二級指標權重排序位于最前。這與腦卒中患者中樞神經受損導致不同程度的后遺癥有關。腦卒中后遺癥嚴重程度與病灶部位或梗死面積有關。有專家認為，“病灶部位”“梗死面積”兩個二級指標和一級指標“活動能力與肢體功能”是結構與功能的關系，而腦卒中患者跌倒發生率和患者活動能力與肢體功能直接相關。這與李靜等研究結果一致。該研究結果顯示，不同類型腦卒中患者跌倒率無顯著性差異，但卒中后的不同后遺癥與跌倒發生率存在正相關性。因此，本研究刪除了“病灶部位”“梗死面積”兩個二級指標。目前，對于腦卒中患者平衡功能和運動功能的測評有多種方法。針對腦卒中患者平衡功能，較常用的評定方法有Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）和三級平衡評價法。針對腦卒中患者運動功能評估，有研究表明，TUGT和Fugl-Merey運動功能評分下肢部分（The Lower-extremity Subscale of Fugl-Meyer Assessment，LEFMA）均能夠有效地評估腦卒中患者步行運動能力。這些測評方法各具優勢，三級平衡評價法和TUGT具有簡單、省時、方便臨床實施等優點，而BBS相對更權威，LEFMA測評相對更安全。為了能夠選擇一種更加適用于腦卒中患者的測評方法，在第二輪專家函詢問卷中，課題組在“平衡功能障礙”二級指標下設立了“BBS”“三級平衡評價法”兩個選項，在“運動功能障礙”二級指標下設立了“TUGT”和“LEFMA”兩個選項。函詢結果顯示，“BBS”和“三級平衡評價法”重要性評分分別為（4.50±1.10）分和（4.53±0.86）分，變異系數分別為0.189 3和0.245 5；“TUGT”和“LEFMA”重要性評分分別為（4.69±0.47）分和（4.73±0.53）分，變異系數分別為0.100 3和0.112 8?？紤]到本研究構建的評估體系主要由醫生、護士使用，因他們工作強度較大，故選擇了更加簡單、省時的三級平衡評價法和TUGT分別作為腦卒中患者平衡功能和運動功能的測評方法。今后，課題組將繼續探索BBS、三級平衡評價法、TUGT、LEFMA在腦卒中患者跌倒風險評估中的差異。

第一輪專家函詢后，增加了一級指標“環境相關因素”及其7個二級指標。經過第二輪專家函詢，結合專家意見，考慮到患者居住環境的異質性和可測性，保留了“家居條件不適宜”“家居環境存在跌倒風險”“穿著不恰當”3個二級指標。另外，有專家指出，“共濟失調”也提示平衡功能障礙，共濟失調和平衡功能存在重疊，因此刪除了“共濟失調”。對于“言語障礙”，Sullivan R等研究顯示，表達性言語障礙是腦卒中患者跌倒的危險因素，原因是嚴重的溝通障礙可能與理解和表達困難有關，進而引發患者焦慮和抑郁而不愿尋求幫助導致跌倒發生。由于支撐文獻較少，且結合兩輪函詢專家意見，故刪除了該指標。但對于同時存在表達性言語障礙和肢體功能障礙的患者，應指導家屬密切關注患者日常動態及心理變化。今后，課題組將進一步探索存在表達性言語障礙的腦卒中患者與跌倒發生的關系。

4小結與展望

本研究構建的腦卒中患者跌倒風險評估體系，旨在準確地對腦卒中患者跌倒風險進行評估并給予針對性預防措施，以及幫助醫生對生命體征平穩但還未進行康復治療的患者進行運動功能和平衡功能評估，為患者早期康復計劃制訂提供參考。

但需要說明的是，本研究為階段性研究，旨在為下一步研究提供依據，尚未在臨床中應用。另外，由于德爾菲法具有一定主觀性，課題組將基于該評估體系，開展臨床調查，通過統計分析，測算各項指標間的共線性，構建腦卒中患者跌倒風險預測模型，并驗證其在腦卒中患者跌倒事件預測中的區分度和校準度，以期將本研究構建的評估體系轉化為便于醫護人員使用的風險評估工具。