政策工具視角下我國縣域醫共體政策文本分析

摘要：目的 對我國縣域醫共體建設相關政策進行分析，探討其側重點及不足之處，以期為我國縣域醫共體建設提供參考。方法 以政策工具方法為理論指導，制定政策分析二維框架，研究對象為2017年1月-2022年3月我國政府層面發布的縣域醫共體相關政策，對符合納入條件的政策文本進行編碼、分類和統計分析。結果 X政策工具維度共有100條編碼，分類后供給型、環境型、需求型工具分別為34個、64個、2個。Y系統論維度共有100條編碼，分類后內部子模指標59個，外部子模指標41個。結論 政策工具的推動及拉動作用未發揮最佳功效；子工具應用結構不合理，使用不充分；政策未能適時動態調整，忽視地區情況的差異性；內外部子模差異較大，技術、經濟和社會系統使用較少。應多元化使用政策工具，優化組合政策工具使用與結構，動態化使用政策，優化系統內外部工具比例。

關鍵詞：縣域醫共體；政策工具；文本分析；衛生政策

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

2017年，國務院辦公廳首次提出要逐步形成多種形式的醫聯體組織模式，其中之一就是在縣域范圍內組建醫療共同體。縣域醫共體即縣域醫療衛生共同體，是以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣域醫療衛生合作體制機制。以縣級醫院作為城鄉醫療衛生服務的紐帶，發揮其牽頭單位的龍頭作用，形成縣鄉村聯動，打造縣域醫療服務一體化。2019年，國家衛生健康委提出進一步完善縣域醫療衛生服務體系，加快提升基層醫療衛生服務能力，提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，推動構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序。推進縣域醫共體建設可以進一步提升基層服務能力，提高縣域醫療衛生服務整體績效，更好地推動分級診療制度和健康中國建設。

目前，學者對縣域醫共體的研究主要在效果評價、運行效率分析、評價指標體系構建、薪酬制度改革和利益分配研究等方面，缺乏基于量化思維的縣域醫共體相關政策評價。因此，本研究基于政策工具視角，科學編制縣域醫共體政策分析二維框架，對我國縣域醫共體政策文本進行分類編碼、統計分析，梳理政策階段分布及發展脈絡，挖掘當前我國縣域醫共體政策工具使用的重點及特點，發現其優劣勢，結合政策文本具體內容及相關研究進行思考，謹慎提出完善我國縣域醫共體政策的建議。

1資料與方法

1.1資料來源

于2022年3月訪問北大法寶數據庫，以“縣域醫共體”為關鍵詞進行全文檢索，為避免遺漏，同時在國家衛生健康委及相關部委網站進行檢索。獲取232篇與縣域醫共體建設有關的政策文件，時間范圍為2017年1月-2022年3月。為了保證政策內容與本研究主題的相關性，按照以下納入排除標準進行精讀篩選。納入標準：（1）發布時間為2017年1月-2022年3月；（2）國務院相關部門公開發布的縣域醫共體相關政策文件；（3）政策文件中涉及或體現關于縣域醫共體建設相關內容的意見和方針政策等。排除標準：（1）與本研究主題關聯性弱的政策文件；（2）有關部委對相關建議提案的答復件；（3）政府工作報告、領導人講話等。最終納入28篇符合標準的政策文件，見表1。

1.2研究方法

從政策工具視角分析政策文本是政策量化評價的常用方法，要實現政府的有效治理，達成政策目標，如何合理運用政策工具是其中的核心要義。本研究采用政策工具思想，將基本政策工具維度和系統論維度進行結合，兩個維度的統計分析結果可以互為補充、互相印證。具體步驟如下：首先，確定納入研究的縣域醫共體政策文本；其次，制定縣域醫共體相關政策分析二維框架；再次，利用Excel 2019軟件對納入的政策文本進行編碼以及錄入；最后，對文本條目和內容進行統計分析，結合政策文本內容和相關研究，分析當前縣域醫共體建設的優勢與不足，提出針對性建議。

1.2.1X維度：基本政策工具維度 目前，國內外學者對于政策工具的分類有多種方法，通過查閱相關文獻以及專家咨詢，基于縣域醫共體政策目前存在的問題及特征，最終選擇采用Rothwell R等的政策工具分類方法，按照供給型、環境型、需求型3個維度，將縣域醫共體領域的政策工具進行分類，這種分類方法在我國醫藥衛生政策研究領域被一些學者所應用。基本政策工具對縣域醫共體建設的作用框架見圖1。根據有關學者在醫聯體相關研究中的分類方法，結合縣域醫共體政策實際，在本研究中，供給型政策工具包括人才支持、資金投入、科技信息支持、基礎設施建設、公共服務、資源分配6個子工具；環境型政策工具包括目標規劃、稅收優惠、法規管制、醫保支持、標準設計、策略性措施6個子工具；需求型政策工具包括公共采購、價格補貼、示范項目、服務外包4個子工具。

1.2.2Y維度：系統論維度 在醫療衛生系統的作用方式下，可以將縣域醫共體政策分析系統論維度分為兩部分：內部子模和外部子模。在本研究中，內部子模主要包括管理、人力、服務和籌資4個系統；外部子模主要是政治、經濟、社會和技術4個系統。綜合相關研究及政策文本內容，以基本政策工具為X軸，以系統論為Y軸，構建縣域醫共體相關政策分析二維框架，見圖2。

1.2.3政策文本內容編碼 將表1中納入的28份縣域醫共體相關政策文件的文本內容按照“政策編號－章節－內容”進行編碼。如14-2-8表示第14份政策文件《衛生健康委、中醫藥管理局關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》中第二條第八點講到的“各級衛生健康行政部門（中醫藥主管部門）科學規劃、組建城市醫療集團和縣域醫共體，主要發揮地市級醫院和縣級醫院（均含中醫醫院，下同）以及代表區域醫療水平醫院的牽頭作用”。經過整理、編碼、錄入和歸類等工作，X基本政策工具維度梳理出100個政策編碼，Y系統論工具維度梳理出100條政策目錄。

2結果

2.1政策階段分布及發展脈絡

綜合考量政策內容、發文量、發文機關以及筆者過往的研究，將縣域醫共體政策的發展過程分為3個階段：2017年為基礎研究階段，這一階段的研究重點集中在概念的探索、闡釋界定階段，為后續的研究打下了基礎。2018年-2019年為實證探索階段，縣域醫共體政策開始推行，作為分級診療制度的重要組成部分之一與分級診療一同成為了研究熱點。2020年至今為深化研究階段，出臺的相關政策數量不斷上升，在經過前一階段的實證研究后，這一階段對前一階段落實政策過程中出現的問題進行了深入研究，對待解決的問題提出了建議。

2.2X維度統計分析

將100個基本政策工具維度的政策編碼進行科學分類，得到供給型、環境型、需求型工具分別為34個、64個、2個，占比分別為34％、64％和2％。環境型工具使用最多，其中目標規劃子工具使用比例最高，為19％，稅收優惠未能得到體現。需求型工具僅占2％，其中公共采購占比1％，價格補貼占比1％，示范項目和服務外包沒有在政策中使用。供給型工具中，基礎設施建設子工具條目最多，占比9％，占比最少的為資金投入，僅占2％，其他工具使用較為均衡。在所有子工具中，目標規劃子工具使用最多，占比19％，策略性措施子工具次之，占比18％。具體工具占比分布見表2。

2.3Y維度統計分析

系統論維度共有100個文本編碼，從內外部子模角度統計分析政策使用情況，對縣域醫共體政策進行評估。分類后結果顯示，內部子模指標合計59個（59％），外部子模指標合計41個（41％）。各系統都有被使用，使用量最大的是政治系統有21個，使用量最小的是社會系統僅為5個。在內部子模中，使用量最大的是服務系統，占比20％；其次是管理系統，占比19％；使用量最小的是籌資系統，占比7％。在外部子模中，政治系統使用量最大，占比21％；社會系統使用量最小，僅占比5％。具體分布情況見表3。

3討論

3.1政策工具的推動及拉動作用未發揮最佳功效

在100個政策編碼中，環境型、供給型和需求型工具占比分別為64％、34％和2％。可以看出，縣域醫共體相關政策中環境型政策工具占比最大，超過一半。其中有19條為目標規劃子工具，18條為策略性措施子工具，策略性措施是政府的短期行為，是為了快速解決問題而提出。其他子工具使用頻率差距較大，法規管制僅占1％，而稅收優惠子工具未能得到體現。這表明政策多集中于縣域醫共體的規劃設計、短期解決方案等，目的是短期內推動其發展。供給型政策工具內部各子工具使用頻率差距較小，基礎設施建設和人才支持合計占比為17％，這表明政策制定者在這兩方面頗為看重，從硬件與軟件兩方面促進縣域醫共體建設發展；公共服務、資金投入和資源配置子工具占比相對較少。需求型工具占比最少，僅為2％，示范項目和服務外包子工具未得到體現。供給型和需求型政策工具的使用略少，其對于縣域醫共體建設的推動及拉動作用尚未發揮出最佳功效，需加強政策工具使用多元化，促進政策深化深入建設。

3.2子工具應用結構不合理，使用不充分

環境型政策工具、供給型政策工具、需求型政策工具使用頻率差距較大，同時不同程度的子工具不合理分布情況也存在于各政策工具內部。供給型政策工具中，基礎設施建設子工具使用頻率最高，這可能得益于我國基礎設施建設的優勢。但資金投入、公共服務和資源分配子工具占比較小，資源配置和公共服務方面有所欠缺，尚未顯示出政府資源配置的有效性。環境型政策工具中，目標規劃和策略性措施子工具使用頻率最高，其次是標準設計和醫保支持，法規管制使用較少，稅收優惠沒有被使用。需求型政策工具的整體文本及條目極其缺失，公共采購、價格補貼子工具各體現一條，示范項目和服務外包子工具沒有被具體使用。需求型政策工具對縣域醫共體模式的建設發展具有非常重要的正向作用，其使用的不充分會對我國縣域醫共體的建設起到反作用，過于依賴某類政策工具，會造成畸形。需求型和供給型政策工具應用不合理，特別是缺乏資源配置和資金投入，造成醫療機構主體在縣域醫共體建設過程中積極性不高、受到條件制約等問題。

3.3政策未能適時動態調整，忽視地區情況的差異性

結合基本政策工具維度和系統論維度的政策條目分布情況可知，政府在政策制定過程中多強調目標規劃與標準設計，但也陷入了目標涉及范圍較廣、標準落實時間較長的困境，同時，對于社會公共服務、資源分配和經濟資金投入的聚焦不夠，這與政策推廣時間階段有關。在政策布局的前期，強制性政策工具對于政策的推行非常有效，但隨著建設逐漸進入攻堅克難階段，對現行政策有了更高的要求，單一的強制性以及短期策略性措施不再適用，需要組合供給型和需求型工具共同發力。同時在分析政策文本時發現，依據現有的目標規劃、標準設計、基礎設施建設、服務及管理系統等方面對各地區進行統一管理，忽略了地區衛生資源分配的不均衡性以及經濟社會發展的不平衡性。

3.4內外部子模差異較大，技術、經濟和社會系統使用較少

統計描述顯示，系統論維度中內外部子模兩部分使用頻率分布有較大差別，二級指標的使用頻率也略有差異。在100個政策編碼中，內部子模合計有59條，占比59％；外部子模合計有41條，占41％。從一級指標層面來看，內外部子模的使用頻率占比存在不均衡現象，內部子模應用頻次高于外部子模18％。分析內部子模二級指標可知，服務系統占比最高為20％，其次是管理系統占比19％，人力系統的政策條目占比13％，占比最少的是籌資系統，僅占7％。這提示，需要加強資金投入力度，保障縣域醫共體建設的積極性，以免受到資金的制約而導致建設效果不理想。分析外部子模二級指標可知，政治系統使用次數最高，占比21％，政策中政治手段的使用最多，顯示政策制定者對此頗為看重；技術系統、經濟系統和社會系統占比較為均衡且與政治系統有較大差距，分別為8％、7％和5％，占比較低，分析政策文本可知，資金來源以政府財政投入為主，社會面籌資投入較少。系統論維度的結果與基本政策工具維度結果基本一致，能夠互相印證。

4建議

4.1多元化使用政策工具，促進政策建設深化深入

合理的政策工具結構與使用對于實現政策目標至關重要。研究發現，縣域醫共體政策文本中環境型政策工具運用過溢，其次是供給型政策工具，需求型政策工具最少，且相差較大。在政策初期，大量環境型政策工具能快速展示其效能，引導縣域醫共體建設快速發展，但隨著建設進入深化階段，僅依靠環境型政策工具易導致后續力度不足，牽頭引導者積極性下降，因此在政策制定過程中要充分考慮現實環境，多元化均衡使用政策工具，將各類型工具的功能進行有機結合，促進縣域醫共體建設深化深入。首先，應減少使用目標規劃、策略性措施等環境型工具。根據有關學者的研究，目前縣域醫共體的醫保支付管理現狀有待加強，應及時改革醫保支付方式，發揮經濟杠桿作用。其次，加大供給型政策工具使用占比以發揮其有力推動、驅動作用，調整資源分配，建立資源共享中心，提高縣鄉醫療衛生資源水平；促進人事制度改革，完善職稱評定與晉升渠道，吸引人才加入。最后，增強需求型政策工具的應用，加強其拉動作用。通過購買服務，政府提高價格補貼力度，吸引患者在縣域內就醫，減少縣域患者外流。

4.2完善政策工具使用組合，優化結構比例

根據研究分析可知，縣域醫共體政策工具內部普遍存在著不同程度的子工具不合理使用情況。從具體子工具層面來說：首先，加強法規管制政策工具的使用，形成完整的法律法規監督監管體系；其次，增加資金投入和稅收優惠政策工具使用頻次，政府相關部門應完善對縣域醫共體建設有利的經濟政策，調動縣域醫共體牽頭者及成員的積極性；第三，完善公共服務和資源分配機制，體現醫療衛生事業公共產品屬性；第四，加強公共采購、價格補貼、示范項目等需求型政策工具的使用，有效拉動縣域醫共體建設；最后，國家宏觀政策應立足于整體發展，發揮元政策的指導與規范作用。要充分了解到各政策工具作用功能之間的聯系，結合縣域醫共體建設實際，完善政策工具的使用組合和結構合理化，促進優質醫療資源下沉，形成有序就醫格局。

4.3動態使用政策，重視地區差異

研究發現，現有的政策組合性不強，忽略了發展階段的變化，忽視了實際情況是在不斷動態變化的，政策工具使用趨向僵化，對現階段的適用性不強，同時忽視了地區差異。一方面，政策制定者要考慮到隨著改革的發展，實際情況在向前變化，不同發展階段需要更適宜的政策工具進行引導。未來應加強對建設效果的監測，構建建設效果監測平臺，根據實際情況及時調整、完善政策的使用，運用最適宜當前階段、能有效推動發展的政策工具。加強政策使用的動態化，從而避免發展陷入瓶頸與僵化期，浪費政府與社會資源。另一方面，政策制定者要考慮到各地區間醫療衛生資源分配和經濟社會發展的差異，注重既全面又精準的分配，引導各地區衛生主管部門，結合自身發展實際情況制定建設方案，進行試點，豐富相關經驗。

4.4優化系統內外部工具比例，提高技術、經濟和社會系統關注度

縣域醫共體政策領域是一個不可分割的整體，內外部子模均衡使用才能發揮政策最佳效果。在縣域醫共體政策文本中，內外部子模使用相差較大，技術系統、經濟系統和社會系統占比較小，使用頻率較低，整體來看分布不均，顯示出政策制定者對于外部子模的重視度不夠，應適當加大外部子模工具的使用頻次，以及保持各系統之間的均衡，以優化縣域醫共體政策內外部子模工具使用比例。在內部子模中，服務系統與管理系統占比較高，籌資系統占比較低，應適當減少使用服務系統與管理系統，提高籌資系統使用比例。首先，縣域醫共體建設很大程度上依賴政府財政投入，一定程度上制約了其發展，除政府應增加資金投入外，還應鼓勵社會資本參與建設，支持民營醫院參與縣域醫共體建設。其次，基層醫療衛生機構的信息化和技術水平有待加強，應完善信息化建設，加強醫共體內信息互聯互通，提高技術水平，引進專業人才與設備，實現醫共體統一管理。最后，加強縣域醫共體政策宣傳與引導，實現醫院管理者和醫務人員從知曉政策到積極建設的轉變，吸引更多患者在縣域內就醫，助力分級診療制度建設。