早期綜合康復護理及延續性護理對低體質量早產兒神經發育結局的影響研究

俞姣，莫曉燕，陳萍，戚利那

浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區兒科，浙江杭州 311100

早產兒是指胎齡在28周不足37周的新生兒，這類早產兒各個臟器發育不成熟，尤其是神經發育方面，出現發育遲緩、障礙的概率較高，嚴重者還可出現腦癱，因此早期給予有效干預措施十分必要[1-3]。早期綜合康復護理是根據患者康復需求制定干預計劃的護理模式，具有較強的針對性，可提升康復效果[4]。延續性護理是一種院外延伸式護理模式，可讓患者出院后仍可持續獲得專業的干預指導，促進康復進程[5]。基于此，本研究對早期綜合康復護理及延續性護理對低體質量早產兒干預效果進行觀察，重點探究對神經發育結局的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年8月至2020年6月在浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區分娩及進行兒童保健的106例低體質量早產兒作為研究對象，納入標準：①胎齡28～37周；②出生體質量1.5～2.5kg；③Apgar 評分≥4分；④單胎妊娠；⑤早產兒母親高中及以上學歷，產兒母親具有較高的依從性，積極配合研究。排除標準：①先天性顱腦畸形；②先天性心腎功能不全；③有遺傳性疾病；④娩出后出現顱腦出血、腦炎等顱腦疾??；⑤娩出后患感染性疾病。應用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組中男28例，女25例；胎齡29～36周，平均胎齡（31.24±2.57）周；出生體質量1.6～2.5kg，平均出生體質量（2.15±0.17）kg；母親文化程度：高中13例，大專20例，本科及以上20例。觀察組中男30例，女23例；胎齡28～37周，平均胎齡（31.07±2.45）周；出生體質量1.5～2.4kg，平均出生體質量（2.09±0.23）kg；母親文化程度：高中12例，大專19例，本科及以上22例。兩組早產兒一般資料比較（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得低體質量兒家屬簽字同意，并通過浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區醫學倫理委員會審批（倫理審批號：倫審研20180809003）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預。

（1）產后保暖措施：胎兒娩出前提前對輻射保暖臺進行預熱，并控制產房溫度在25～28℃，保暖臺預熱至32～34℃，娩出后將臍帶剪斷后將頭部擦干后用預熱好的毛巾將其包裹住，在保暖臺簡單清潔全身后置入暖箱內轉移新生兒科進行觀察。

（2）喂養干預：指導產婦盡早開奶進行母乳喂養，并觀察新生兒是否存在低血糖情況，出現可適當給予葡萄糖靜滴干預。對于吸吮、吞咽功能較好者予早產兒配方乳經口喂養，并可以適當的補充母乳強化劑，促進其吸收營養；對于吸吮、吞咽功能較差者可在經口喂養基礎上進行功能訓練，并適當給予腸道外喂養（靜滴營養液）進行干預。

（3）感染預防性干預措施：保持新生兒皮膚干凈，重點關注口腔、鼻孔、外耳道及面部的清潔衛生情況，對使用配方乳喂養者需要注意奶瓶和奶嘴的清潔消毒，避免口腔和消化道疾病發生。

（4）健康教育及出院前指導：產后與產婦及家屬講解早產低體質量兒的相關知識，講解日常照護注意事項，重點講解喂養技巧、撫觸安慰措施、常見疾病預防和處理方式。出院前收集產婦及家屬的聯系方式，方便不定期隨訪，并叮囑家屬在新生兒月齡滿3個月后按時返院做相關兒童保健，強調科學喂養和生活護理，有不適或異常情況及時到院處理。

（5）出院后電話隨訪，隨訪以了解其喂養情況、體格發育情況為主，并為家屬答疑解惑，前3個月每兩周隨訪1次，后3個月每月隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規組的基礎上，早產兒住院期間有針對性的健康宣教，包括知識講解及基本技能的培訓，在做好消毒隔離措施的前提下，護理人員現場給予指導，允許家屬參與到早產兒的日常生活照護中，并及時給予補充、糾正。

1.2.2.1 早期綜合康復護理時間是產后24h至月齡12個月，重點是撫觸+前庭訓練，具體干預內容：

（1）撫觸干預：①頭部：取適量潤膚乳摸勻雙手后輕握新生兒頭部兩側，雙手拇指從眉心沿著眉弓緩慢推壓到太陽穴；②胸部：食指和中指并攏后用指腹從其肋緣處向上緩慢推送至鎖骨中部；③上下肢：雙手抓住胳膊后虎口像上臂向下輕輕擠捏到手腕；④背部：調整為俯臥位，然后用雙手拇指沿著背部脊柱兩側自上至下的輕輕打圈按壓到骶骨尾部。每個動作重復4～6次。

（2）前庭訓練：①旋轉訓練：醫護人員豎抱早產低體質量兒坐在旋轉椅上，固定保護好其軀體后順時針和逆時針旋轉椅子10圈。②懸吊訓練：將早產低體質量兒以俯臥位躺在秋千板上，然后以2s的周期速度擺動，先前后擺動再左右擺動，每個擺動方向重復5次，每次擺動時間為1min。

1.2.2.2 延續性護理小組的建立：由護士長擔任組長，負責統籌工作；由副主管護師職稱以上的護士擔任副組長，負責培訓和執行情況監管；護師職稱以上作為組員，負責聯系新生兒家屬和實施具體干預措施。產后42d至月齡24個月實施院外康復訓練措施：

（1）感覺刺激：①視覺訓練：準備色彩鮮艷的玩具、卡片，引導其多方向觀察物品；②聽力訓練：可準備一些輕緩、卡通的音樂，在不同的位置呼喚其注視；③觸覺刺激：進行撫摸或抓握物品訓練。

（2）主動運動和精細動作訓練：3個月前以俯臥抬頭、抗重力直立、抓握搖動訓練；3～4個月進行俯爬、翻身、平衡、推拉物品訓練；5～6個月進行獨坐、爬行、抓握多物訓練；7～8個月進行手膝位爬、扶跪立位、雙手撕物訓練；9～10個月進行扶站、蹲起、傳遞物品訓練；11～12個月后盡早獨站、扶走、獨行訓練；12個月后以親子活動為主，如認物、看書、球類運動等。

（3）對于DQ值<85進行理學治療、作業治療和語言認知治療：①理學治療：根據其年齡、運動發育和肌張力情況指導開展上田正法訓練；②作業訓練：根據其精細動作完成情況進行針對性動作訓練，如抓握、捏拿等訓練；③語言認知訓練：月齡滿12個月后多刺激引導其主動表達，引導其發音說出需求，并可配合口肌訓練。每項訓練60～120min。

1.3 觀察指標

1.3.1 家屬低體質量兒保健知識掌握程度 干預6個月后評估兩組家屬進行低體質量兒保健知識掌握程度，采用自制的調查問卷進行評估，從低體質量兒定義、預后、康復保健知識等方面進行評估，內部一致性系數（Cronbach’sα）為0.871，信效度（content validity ratio，CVR）為0.864。

1.3.2 兩組低體質量兒體格發育情況 統計兩組低體質量兒月齡滿3、6、12、18和24個月的體質量指數（body mass index，BMI）。

1.3.3 兩組低體質量兒神經發育情況 應用蓋澤爾智能發育診斷量表（Gesell developmental diagnosis scale，GDDS）評估兩組低體質量兒月齡滿3、6、12、18、24個月的神經發育情況，量表從語言、大運動、精細運動、個人社交及適應性行為這5個維度進行評估，根據評估結果得出其成熟年齡[6]；然后按照公式計算小兒發育商（developmental quotient，DQ），計算公式為成熟年齡÷實際年齡×100，DQ值<85表示發育遲緩。

1.3.4 兩組低體質量兒神經發育結局 統計兩組低體質量兒月齡滿24個月后神經發育正常占比及神經發育遲緩、腦癱、語言障礙（發音不清、口吃等）、運動障礙（抓握困難、運動姿勢變形、動作轉換障礙等）等不良神經發育結局占比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組低體質量兒家屬保健知識掌握程度

觀察組低體質量兒家屬保健知識掌握程度的知曉率顯著高于對照組[96.23%（51/53）vs.84.91%（45/53）]，差異有統計學意義（χ2=3.975，P=0.046），見表1。

表1 兩組家屬低體質量兒保健知識掌握程度[n（%）]

2.2 兩組低體質量兒體格發育、神經發育情況

觀察組低體質量兒6、12、18、24個月的BMI均明顯高于對照組（P均<0.05），見表2。觀察組低體質量兒6、12、18、24個月的GDDS評分均明顯高于對照組（P均<0.05），見表3。

表2 兩組低體質量兒體格發育情況（±s，kg/m2）

表2 兩組低體質量兒體格發育情況（±s，kg/m2）

組別 例數 3個月 6個月 12個月 18個月 24個月對照組 53 21.69±2.18 22.05±0.84 22.59±0.76 22.81±0.64 23.15±0.52觀察組 53 22.03±1.35 22.46±0.91 22.87±0.64 23.15±0.43 23.38±0.46 t 0.965 2.410 2.052 3.210 2.412 P 0.337 0.018 0.043 0.002 0.018

表3 兩組低體質量兒神經發育情況（±s，分）

表3 兩組低體質量兒神經發育情況（±s，分）

組別 例數 3個月 6個月 12個月 18個月 24個月對照組 53 76.84±7.92 83.64±10.26 90.54±6.49 93.67±7.65 98.72±5.64觀察組 53 77.34±8.15 87.43±7.85 93.23±5.72 96.47±6.53 101.46±6.23 t 0.320 2.136 2.264 2.027 2.374 P 0.749 0.035 0.026 0.045 0.019

2.3 兩組低體質量兒神經發育結局

觀察組不良神經發育結局發生率低于對照組（χ2=4.867，P<0.05），見表4。

表4 兩組低體質量兒神經發育結局[n（%）]

3 討論

低體質量早產兒的胎齡較小，臟器功能發育不全，娩出后發生高膽紅素血癥、呼吸窘迫癥、顱內出血等新生兒疾病風險較高，更容易出現神經發育遲緩[7-8]。因此，低體質量早產兒的護理重點在于功能訓練，促進其生長發育，特別是促進其神經系統發育。

本研究提示觀察組家屬的保健知識掌握程度高于對照組。常規護理在功能訓練方面較為欠缺，且常規隨訪的內容單調且缺乏針對性，隨訪時間短，干預效果一般，因而需要針對性和全面性的護理干預措施彌補常規護理的不足。早期綜合康復護理是廣泛應用于顱腦損傷和腦血管疾病的康復干預模式，通過盡早開展針對性的康復運動對其神經損傷情況進行逆轉，改善預后，減少后遺癥的發生[9-10]。延續性護理主要是針對慢性疾病患者和大型手術出院后康復干預中，可將醫療服務延展到院外，為患者提供專業的指導干預，增強其健康知識和信念，進而促進其院外康復效果，改善預后[11-12]。上述兩種干預模式與新生兒科的兒童保健干預核心內容一致，本研究中院內醫護人員進行早期綜合康復訓練時會讓家屬陪同，并指導訓練技巧，使得其康復技能提升，同時延續性護理利用微信平臺進行持續性的健康教育，不斷的提升其相關健康知識掌握水平[13]。

本研究結果顯示，觀察組低體質量兒6、12、18、24個月的BMI和GDDS評分均高于對照組，提示觀察組的體格和神經系統發育均高于對照組，促進低體質量早產兒全面發育。分析其可能原因是早期綜合康復護理通過撫觸可以給予低體質量早產兒安全感，提高身體舒適度，提高喂養成功率，促進其體格發育[14-16]，且撫觸配合前庭訓練可經皮膚和感覺刺激神經，對其神經發育具有一定的促進作用[17-19]。除此之外，延續性護理還會根據不同的月齡指導家屬進行相應的康復訓練，通過遞進式訓練不斷的深化對低體質量早產兒的全身刺激，不斷提升其主動運動和精細動作熟練度，提高身體抵抗能力和耐受度，進而更好的促進其體格和神經發育，改善其神經發育結局[20]。在本研究中早期綜合康復護理干預提升康復技能同時，延續性護理利用微信平臺進行持續性的健康教育，使得其出院后執行力提升，使神經發育遲緩、腦癱、語言障礙、運動障礙等不良神經發育結局較低，與尤燕燕[18]報道一致。

綜上所述，對低體質量早產兒實施早期綜合康復護理干預及延續性護理干預效果良好，有效的提升家屬相關知識知曉率，更好的配合醫護人員干預，提高其訓練技巧，促進其體格和神經發育，改善其神經發育結局，值得推廣。本次研究不足在于單中心研究及樣本量小，下一步考慮多中心研究及加大樣本量分析，以提高研究質量及減少偏倚。