說話瓣膜佩戴護理在慢性意識障礙氣管切開患者中的應用效果分析

陳偉虹 賈璐笛 張春花 李美霞 鐘滿娥

廣東省工傷康復醫院顱腦損傷康復科，廣東廣州 510440

意識障礙（disorders of consciousness，DOC）指的是保持睡眠覺醒周期，但對于外界和自身認知程度較低或是完全無認知的一種病理狀態，臨床上通常將其分為植物狀態（vegetative state，VS）/無反應覺醒綜合征（unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS）和微小意識狀態（minimally conscious state，MCS）等類型。慢性意識障礙通常是由腦損傷所導致，并會誘發患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，多采用氣管切開輔助治療，以糾正患者呼吸困難癥狀，維持機體正常氣體[1-2]。同時，針對患者長期臥床、氣道直接與外界相通或神經損傷影響呼吸功能等，患者容易出現排痰困難、吞咽誤吸、肺部感染等狀況，增加患者的病死率和不良預后，并會誘發各類護理風險問題，分析原因在于意識障礙患者大部分重要的生理功能喪失，所以在護理操作過程中會有諸多的安全隱患。患者昏迷越長的時間，則其出現并發癥的概率越高，同時會明顯增高致殘率、致死率[3]。相關研究表明，說話瓣膜佩戴可通過發聲時帶動氣體流動，觸發瓣膜開關，改善患者吞咽功能[4]。因此，本研究選取廣東省工傷康復醫院（本院）40 例慢性意識障礙氣管切開患者，觀察說話瓣膜佩戴的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021 年1 月至2022 年10 月收治的慢性意識障礙氣管切開患者40 例，根據隨機數表法分為對照組（常規護理干預）和觀察組（說話瓣膜佩戴護理干預），每組各20 例，兩組性別、年齡、國際昏迷恢復量表（coma recovery scale score，CRS-R）評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經臨床評估及神經影像學檢查符合意識障礙診斷標準[5]；②患者年齡≥18 歲；③因呼吸道不通暢行氣管切開，氣切套管且經染料測試存在誤吸的患者；④生命體征平穩；⑤患者家屬知情同意參加本研究。

排除標準：①生命體征不穩定；②肺功能差，肺彈性、順應性降低；③氣管水腫或狹窄；④氣管離斷術后；⑤全喉切除術后；⑥任何套管之上的呼吸道阻塞；⑦持續佩戴說話瓣膜后出現大量分泌物，且不易咳出者；⑧氣管切口處伴有肉芽增生，套管周圍沒有足夠的空間允許氣體通過；⑨氣囊放氣后不能維持足夠的充氣量。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規護理干預。包括合適體位擺放、生命體征監測、基礎吞咽訓練、氣管切口及周邊皮膚的護理、妥善固定人工氣道、進行氣道濕化、高頻胸壁震動排痰儀排痰及吸痰護理等。基礎吞咽步驟：患者均在訓練前，進行機械排痰。①冰刺激：取45°半臥位，冰塊緩慢輕敲前門牙使患者張口，將冰棉簽分別置于患者舌后部、軟腭、腭舌弓、咽后壁，輕柔刮蹭，以引導患者做吞咽動作，每個部位刮蹭時間≤3 s，2 次/d。②舌運動：通過吸舌器刺激舌功能的恢復，用吸舌器吸住患者的舌尖部，輕輕牽拉，做往返和雙向繞唇運動，重復約20 次，且護理期間持續監測患者的生命體征（呼吸、心率、血氧飽和度等），每30 min 進行一次生命體征測量和記錄。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上采用說話瓣膜佩戴（PassyMuir，型號Passy-Muir PMA2001）護理干預。①佩戴前：評估生命體征各項指標，床頭搖高45°，采用吸痰裝置清除呼吸道分泌物，氣囊行放氣處理。佩戴者手指堵管30 s，觀察患者生命體征，若無明顯波動，即可進行佩戴。②佩戴時。取半坐臥位，護理人員需一手固定住氣管套管，一手將說話瓣膜放于套管口處，順時針旋轉。過程中，須嚴密觀察記錄患者主觀反應、呼吸、脈搏等，與佩戴前數值進行對比，若出現明顯波動立即停止操作。首次佩戴時間不宜過長，應＜30 min，后續佩戴可根據患者耐受度逐漸延長時間。過程中，若患者出現痰鳴聲，佩戴護士按壓環狀軟骨下緣，刺激咳嗽。③每次佩戴結束后：護理人員須一手固定氣管套管，一手擰開瓣膜，消毒后妥善保存。持續佩戴1 個月或到氣管套管拔管當天。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組干預前后排痰能力：記錄佩戴前、后每日吸痰次數。②比較兩組干預后誤吸情況：采用Rosenbek 滲漏-誤吸分級量表（Rosenbek penetration-aspiration scale，PAS）評估，PAS 評級依食團進入氣道、喉的深度以及咳嗽的強度將誤吸、滲漏情況分為以下8 級：無誤吸或滲漏（1 級），滲漏（2 ～4 級），誤吸（5 ～8 級）[6]，統計各分級例數。于患者插入前、后或拔除氣管套管時，使用纖維支氣管鏡檢查患者吞咽0 級染色食物和2 級染色食物時，染色食物是否進入氣道。③比較兩組干預前后臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]：分6 個部分，包括體溫、氣道分泌物、氣體交換指數、白細胞計數、氣道吸出物細菌培養、X線胸片浸潤程度，每項0 ～2 分，共12 分。③比較兩組干預前、后生命體征：包括血氧飽和度、心率、呼吸。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后排痰能力比較

干預前兩組每日吸痰次數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后，觀察組每日吸痰次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組每日吸痰次數比較（次，±s）

表2 兩組每日吸痰次數比較（次，±s）

組別n干預前干預后t 值P 值觀察組 20 12.12±1.254.79±0.7122.8030.000對照組 20 12.29±1.198.21±1.1111.2120.000 t 值0.44111.608 P 值0.6620.000

2.2 兩組干預前后PAS分級比較

干預后，觀察組PAS 分級1 級占比20.00%，高于對照組的5.00%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組PAS分級比較[n（%）]

2.3 兩組干預前后CPIS評分比較

干預前，兩組CPIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后，觀察組CPIS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組CPIS評分比較（分，±s）

表4 兩組CPIS評分比較（分，±s）

組別n干預前干預后t 值P 值觀察組205.72±1.151.59±0.4115.128＜0.001對照組205.59±1.092.78±0.719.660＜0.001 t 值0.3676.491 P 值0.716＜0.001

2.4 兩組干預前后生命體征比較

兩組干預前后血氧飽和度、心率、呼吸比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后生命體征比較（±s）

表5 兩組干預前后生命體征比較（±s）

組別n 血氧飽和度（%）心率（次/min）呼吸（次/min）觀察組干預前20 95.38±2.55 67.67±5.23 15.56±2.60干預后20 94.23±2.21 69.22±4.98 15.99±2.49 t 值1.5240.9600.534 P 值0.1360.3430.596對照組干預前20 94.75±2.65 70.12±5.41 16.15±2.17干預后20 93.89±2.19 68.39±5.07 16.23±2.02 t 值1.1191.0430.121 P 值0.2700.3030.905 t干預前組間比較值0.4891.4560.779 P干預前組間比較值0.6280.1540.441 t干預后組間比較值0.7660.5220.335 P干預后組間比較值0.4480.6040.740

3 討論

受到多種不良因素的共同影響，顱腦損傷患者普遍存在不同程度的大腦皮質功能受損問題，進而影響其對于自我和周圍環境的意識感覺功能，降低正確的辨別能力和定向能力，嚴重者意識模糊或意識喪失是患者的主要癥狀表現，尤其是處于昏迷狀態的患者，其大腦皮層和皮層下的神經結構都會受到直接損害，進而出現大部分的自主神經功能喪失問題。同時，慢性意識障礙患者多采用氣管切開維持呼吸道通暢。相關研究報道顯示，氣管切開后，可一定程度上影響患者吞咽功能，造成誤吸、滲漏等不良事件，加重患者治療負擔[8-9]。因此，需在治療過程中輔以有效護理措施，改善患者呼吸、吞咽功能，減少不良事件發生。現階段，臨床多采用呼吸道清理、吞咽功能訓練等方式提升咽喉部肌群敏感度，改善患者呼吸功能，但單獨應用效果較為局限[10]。近年來，說話瓣膜佩戴護理在發達國家廣泛應用，主要通過利用其獨特的通氣閥裝置，促使呼吸道系統形成閉環，使得氣體向聲門下施加壓力，進而對咽喉部產生一定刺激，改善患者吞咽障礙[11-12]。

本研究結果還顯示，只要執行嚴格的操作步驟和監管流程，慢性意識障礙患者佩戴說話瓣膜也是安全的，觀察組給予說話瓣膜佩戴護理后，其每日吸痰次數更少，誤吸PAS 風險評級更低，肺部感染CPIS 評分更低，且生命體征穩定性更高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），由此可見，說話瓣膜佩戴護理干預可促進患者排痰，降低肺部感染發生風險，分析原因在于，氣管切開后，氣體經切口流通，呼吸肌群因長期廢用發生萎縮，影響患者正常咳嗽、咳痰、吞咽；說話瓣膜佩戴利用生物流體學對呼吸肌群、聲門感受器產生一定刺激，提升咽腭部收縮力，恢復咽部對氣流等的敏感度，進而重建咳嗽反射，重塑咽腭部腔內壓，促進患者咳痰、吞咽能力改善；此外，說話瓣膜佩戴后，機體可恢復正常呼氣末壓，進而擴張肺泡表面張力，促進氧合、通氣，達到呼吸功能改善等目的[13]，該結果與王愛英等[14]研究結果相似。有學者指出[15]，氣管切開患者吞咽或呼吸循環鏈斷裂，導致呼吸道阻力消失或明顯改變，括約肌（食管處）氣流壓明顯降低，極大提升了液體滲漏、誤吸發生率；此外，說話瓣膜在患者呼氣時關閉、吸氣時打開，隨氣體流動實現呼吸道閉合功能重建，對氣道產生一定保護機制[16]。該結果與鄒文婷等[17]研究結果相一致。

綜上所述，說話瓣膜佩戴護理干預可改善慢性意識障礙氣管切開患者排痰能力，降低誤吸、滲漏概率，可在臨床推廣使用。但本研究所選樣本數量較少，且隨訪時間較短，因而相關研究結果有待進一步驗證分析。