危害分析與關鍵控制點在精神科住院患者暴力風險管理中的應用及對暴力風險的影響分析

林小瓊 李惠穎 黃 艷 李奕歡

福建省龍巖市第三醫院精神科,福建龍巖 364000

精神病是一組會對人的情緒、思維和意志行為造成不良影響的精神心理障礙疾病，常見的疾病類型有精神分裂癥、雙相情感障礙等，且該疾病患者往往可伴有暴力攻擊行為，可對周圍人和物以及自身生命安全造成危害[1-2]。因此，在精神病患者住院治療期間需要做好暴力風險管理。常規的暴力風險管理模式中醫護人員處于較為被動的位置，往往是患者出現暴力風險行為的時候才采取措施進行控制，缺乏前瞻性，管理效果欠佳，因而需要進一步改善。危害分析與關鍵控制點這一管理體系最初應用于食品安全管理中，該管理體系通過對食品生產過程中的危害進行分析和查找，為預防控制措施和關鍵控制點的制定提供證據支持，提高食品生產監控力度，進而使得生產出來的食品安全衛生質量得到有效的保障[3-4]。近年來，該管理體系也運用到臨床醫學管理中，有效地減少了不良事件的發生，大大提升了臨床醫療質量[5-6]，但是在精神病住院管理中應用較少。基于此，本研究探討危害分析與關鍵控制點在精神病住院患者暴力風險管理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月于龍巖市第三醫院（本院）精神科住院治療的80 例精神分裂癥患者作為研究對象，按照入院時間分為對照組（2021 年1—12 月，n=40）和觀察組（2022 年1—12 月，n=40）。兩組均為男性患者。對照組年齡20 ～58 歲，平均（30.02±10.65）歲；病程2 ～22年，平均（13.28±1.07）年。觀察組年齡22 ～64歲，平均（32.15±10.74）歲；病程2 ～24 年，平均（13.41±1.12）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標準：①符合《國際疾病分類（ICO-10）應用指導手冊》[7]中精神分裂癥的診斷標準；②入院前有暴力攻擊史者；③年齡20 ～65 歲；④患者家屬知情同意。排除標準：①無法生活自理者；②有嚴重認知功能障礙；③有嚴重軀體疾病者；④中途退出研究者；⑤住院時間＜1 個月者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

納入2021 年1 月至2022 年12 月在本院精神科任職的30 名護理人員作為研究對象，分別從管理對照組和觀察組患者的護理人員中各抽取出15名進行研究，其中管理對照組患者的護理人員女15名；年齡22 ～41 歲，平均（32.05±3.12）歲；工作年限1 ～18 年，平均（25.61±5.84）年。管理觀察組患者的護理人員男1 名，女14 名；年齡23 ～53歲，平均（35.52±3.09）歲；工作年限1 ～30 年，平均（18.02±6.13）年。兩組護理人員的性別、年齡和工作年限比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者共性治療及護理干預措施。（1）患者住院期間接受抗精神病藥物治療、物理治療。物理治療使用經顱磁刺激、腦電生物反饋治療等，有嚴重暴力行為風險患者進行無抽搐電休克治療。（2）執行精神專科護理常規、分級護理及風險評估制度，即運用中文版護士用自殺風險評估表[8]（the nurses’global assessment of suicide risk，NGASR）、修訂版外顯攻擊行為量表[9]（modified overt aggression scale，MOAS），評估精神分裂癥患者現存及潛在自殺、自傷、暴力攻擊等護理風險因素的分值和等級；開展疾病、治療及用藥等相關知識健康教育；當患者出現暴力意圖或行為時，及時采取干預措施等。常規暴力風險管理模式，具體管理內容：①危險品管理。病房擺放簡潔干凈，確保房內無任何危險物品，如釘子、拉繩、管制刀具等，并且嚴格保管危險物品，每次交班時進行一次清點盤查。病房內使用醫療器械時，醫護人員必須在退場前清點，確保無任何器械及醫療廢品遺留后才能離開。避免患者在病房內非必須情況下使用針線、剪刀等危險物品，若有需求需要在醫護人員監視下使用，使用結束后醫護人員必須清點和檢查是否有遺漏。②出入管理。醫護人員進出病房一定要關好門，避免患者隨意在病區內走動，并且患者外出和被探視后也需要檢查其身上是否存在危險物品。③加強用藥監管。每日定時定量給予患者用藥，并且需要看到患者吞服成功及觀察片刻才可離開病房，確保患者有效服藥。同時注意觀察患者用藥后是否存在不良反應，若有不良反應發生，及時告知醫生調整用藥方案，避免引起身體上不適，避免引發暴力風險事件的發生。④加強病情監測和情緒管理。住院期間需要做好護理文件書寫記錄，并且查房的時候對患者情緒、睡眠等日常生活習慣和心理情況進行了解，根據患者實際情況對治療護理方案進行優化。重點關注近期有暴力攻擊行為的患者，待其情緒穩定后詢問其發生暴力攻擊行為前遇到的事情或者看到的東西等，了解其暴力攻擊行為的發生原因，根據原因幫助患者調節情緒，指導其控制情緒。當患者出現暴力攻擊行為時采取強制性約束行為。

觀察組除上述常規干預外，運用危害分析與關鍵控制點原理和步驟對精神分裂癥患者暴力行為進行護理干預。在常規暴力風險管理模式基礎上實施基于危害分析與關鍵控制點的暴力風險管理模式，具體管理內容括包，（1）風險管理前相關培訓：參與本研究的醫護人員必須進行危害分析與關鍵控制點理論和管理流程的培訓，并且對管理中使用到的量表內容和評估方式進行培訓，培訓結束后統一進行考核，考核合格的醫護人員方可參與本次研究。同時，對醫護人員的危害分析與關鍵控制點管理模式掌握情況和暴力風險管理內容進行考核，根據每次考核情況中總結醫護人員認知不足的地方，對其進行針對性的培訓，幫助醫護人員查漏補缺。（2）風險評估方式：干預前進行評估，干預3個月后進行評估，即MOAS、NGASR 量表評估等級中有一個量表為中風險，則將患者納入中風險等級實施管理。住院期間根據每次評估等級對下次評估間隔時間進行制訂，對于評估等級為低風險的患者則每兩周進行一次評估，中風險患者則每周進行一次評估，高風險患者則每隔3 d 進行次評估。評估時間選擇每日早上交接班時候，由交接班的醫護人員共同完成評估，根據風險評估情況對患者進行動態監控。（3）風險管理內容：根據每次風險評估等級實施相應的風險管理內容。①對于低風險患者，在常規暴力風險管理模式基礎上，需要加強與患者的溝通交流，對患者的情感表達耐心地傾聽，并站在客觀的角度幫助患者分析、開導和安慰，給予足夠的情感支持，同時，指導患者正確地調節情緒，讓其認知到情緒對身心健康的影響，引導其學會主導自身的情緒，正確地面對疾病。②對于中風險患者，在常規暴力風險管理模式和低風險管理內容基礎上，需要加強病房安全管理，嚴格按照巡視制度對病區進行巡視，尤其是在病患情緒容易波動的時間段需要加強巡視，并且應用相關量表對其危害分析與關鍵控制點進行動態評估，指導患者正確的應對方式和尋求幫助的方式，在藥物控制基礎上加強對患者的心理治療，幫助其分析困惑，對當前存在的問題進行解剖，并與患者建立良好的醫患關系，提升其治療依從性，確保其有效服藥。③對于高風險的患者，在科室工作群和醫護晨會交班，在護士站白板、患者腕帶、床頭卡上標注風險警示標識；24 h 嚴格交接班。加強用藥監控，每次發藥后，讓患者服用后必須對其的口腔進行檢查，確保吞服成功，并且吞服結束后需要在病房外或病房監控下觀察患者是否存在催吐藥物或蓄積藥物的情況。將高風險患者安置在離醫護人員最近的病區內，確保患者行為在醫護人員的視線范圍內，并且加強病房巡視，尤其是衛生間等隱秘角落的巡視，記錄患者每次發生各種危險行為時候的先兆表現，總結規律后預防性采取保護性約束。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 暴力風險程度 實施管理前和實施管理3個月后采用MOAS 對兩組患者暴力風險程度進行評估，該量表包含言語攻擊、對財物的攻擊、自身攻擊和體力攻擊四個項目，每個項目采用0 ～4 分5級評分，量表總分采用加權積分法，各項目加權分情況分別為×1、×2、×3、×4，量表總分為0 ～40 分，評分≥4 分表示有高風險，評分越高則表示暴力風險程度越嚴重。

1.3.2 醫護人員暴力風險管理能力 實施基于危害分析與關鍵控制點的暴力風險管理模式前后采用本院自制問卷對護理人員的暴力風險管理能力進行評估，該問卷Cronbach’s α 為0.861，具有良好信效度。問卷從管理流程熟悉程度、風險事件應對技能掌握情況、暴力風險評估能力等方面進行評估，總分為0 ～100 分，總分≤50 分表示差，51 ～75 分表示一般，76 ～89 分表示良好，≥90分表示優秀。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料經Shapiro 正態性檢驗符合正態分布，用均數±標準差（）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，采用Fisher 確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者實施管理前后暴力風險程度比較

實施管理前兩組患者MOAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。觀察組實施3 個月后MOAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者實施管理前后暴力風險程度比較（分，±s）

組別n實施管理前實施3 個月后t 值P 值對照組4015.36±4.659.34±1.6512.6910.000觀察組4015.42±4.717.41±2.4922.8200.000 t 值0.0574.086 P 值0.9540.000

2.2 兩組護理人員實施基于危害分析與關鍵控制點的暴力風險管理模式前后暴力風險管理能力比較

護理人員實施基于危害分析與關鍵控制點的暴力風險管理模式后的暴力風險管理能力評分高于實施前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。實施后，觀察組護理人員暴力風險管理能力評分高于對照組護理人員，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 護理人員實施基于危害分析與關鍵控制點的暴力風險管理模式前后暴力風險管理能力（分，±s）

表2 護理人員實施基于危害分析與關鍵控制點的暴力風險管理模式前后暴力風險管理能力（分，±s）

組別n實施前實施后t 值P 值對照組護理人員 15 78.34±6.78 85.03±4.71 12.895 0.000觀察組護理人員 15 78.24±5.69 91.52±3.26 21.166 0.000 t 值0.0444.388 P 值0.9650.000

3 討論

隨著精神病發病率的升高，精神病相關的暴力攻擊行為的報道也逐漸變多，一定程度上加大了社會治安綜合治理的難度，因此大部分的精神病患者需要長期住院，以控制病情發作，減少暴力風險事件的發生[10-11]。但是由于精神病患者的暴力攻擊行為的發生并不是單一因素造成的，往往是心理、社會、生物學多個因素綜合作用導致的，因而管理難度較大，使得臨床工作任務變得更加艱巨[12-13]。常規的精神病住院暴力風險管理內容主要是從管制的角度進行管理，通過控制危險品、用藥等方式減少暴力風險事件的發生，大部分情況下都是患者出現暴力攻擊行為時候才進行控制和約束，管理缺乏前瞻性，因而管理效果一般[14]。因此，尋求一個有效的暴力風險管理方式十分必要，是提高精神病患者臨床管理質量的必要舉措。

在本研究中觀察組在常規暴力風險管理模式的基礎上應用了危害分析與關鍵控制點，通過動態評估和分層管理的方式大大提升了暴力風險管理質量。研究結果顯示，觀察組實施3 個月后MOAS評分低于對照組，由此可見，危害分析與關鍵控制點的應用可更好地降低患者的暴力風險等級，減少暴力風險事件的發生。究其原因是，危害分析與關鍵控制點管理模式通過事前危害分析，應用相關風險評估量表對患者的潛在暴力風險和風險等級進行明確，對管理過程中患者可能出現的各種暴力風險行為進行預見性分析，進而制訂出科學合理的預防措施[15-16]。同時還建立了詳細的監控流程和糾偏措施，實現了對患者的動態評估，并且通過設置復評環節確保評估流程的嚴謹性，使得每次評估結果準確有效，為預防措施的設計提供有效的依據[17]。此外，在實施危害分析與關鍵控制點管理模式過程中還重視對護理人員的相關知識和管理執行能力的培訓和考核，通過考核分析護理人員管理不足的地方，及時培訓幫助其提升管理能力，進而使得其更好地對患者實施暴力風險管理，使得暴力風險管理質量提升，減少暴力風險事件的發生[18]。本研究通過比較實施危害分析與關鍵控制點管理模式前后的護理人員暴力風險管理能力發現，實施后的評分高于實施前，由此可見，危害分析與關鍵控制點管理模式不僅可有效地減少患者暴力風險事件的發生，還可有效地提升護理人員的暴力風險管理能力。

綜上所述，在精神科住院患者暴力風險管理中應用危害分析與關鍵控制點進行管理的效果良好，可降低患者的暴力風險等級，減少暴力風險事件的發生，并可有效地提升護理人員暴力風險管理能力。但是由于本研究納入樣本數量較少，加上危害分析與關鍵控制點在精神病管理中相關報道較少，因而研究結論缺乏相關文獻支撐，需要在今后的研究中進一步擴大樣本數量，綜合國內外相關文獻進行分析，擴大研究范圍和深度。