不同劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因超聲引導TAPB用于婦科腹腔鏡手術術后鎮痛的效果

詹 峰 林道基

福建省福鼎市醫院手術麻醉科，福建福鼎 355200

隨著社會的進步與發展，經腹腔鏡手術治療臨床疾病的技術也越來越成熟。由于經腹腔鏡手術不僅可以減少應激創傷、降低圍手術期并發癥的發生率，還可以促進患者早日康復，臨床上的應用十分廣泛[1-2]。雖然如此，患者術后疼痛感受仍然十分強烈。目前醫師常在術前采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）來降低患者術后疼痛程度，這是一種十分有效的區域阻滯手段[3]。由于其采用的局部麻醉羅哌卡因阻滯時間有限，臨床上常結合氫嗎啡酮使用，以期改善患者術后疼，在乳腺癌根治術、剖宮產等手術中已獲得應用[4-5]。但對于其用量的選擇，一直都存在著爭議。因此，本研究采取不同劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因超聲引導下TAPB 用于對婦科腹腔鏡手術，旨在找到更為有效的鎮痛劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年9 月福鼎市醫院（本院）收治的108 例行婦科腹腔鏡手術的患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組（n=54）和觀察組（n=54）。對照組平均年齡（47.52±2.87）歲，平均體重指數（body mass index，BMI）（21.77±0.12）kg/m2；觀察組平均年齡（48.01±2.91）歲，平均BMI（22.00±0.15）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批[鼎醫綜（2023）28 號]，并取得患者及患者家屬同意。

納入標準：①年齡25 ～55 歲；②BMI 18.9 ～23.9 kg/m2；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[6]；④具有婦科腹腔鏡手術指征；⑤要求進行婦科腹腔鏡手術者。

排除標準：①對麻醉藥過敏者；②對阿片類藥物過敏患者；③凝血功能出現障礙者；④伴有嚴重肝腎功能異常者；⑤心血管疾病的患者；⑥伴有嚴重心智障礙者；⑦腹腔鏡手術失敗中轉開腹者。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術。①術前：患者于術前6 h 禁食，術前4 h 禁水；進入手術室后，患者平躺于手術臺上；給予患者面罩吸氧，同時監測患者的生命體征（呼吸、心率、體溫及血壓等）；打開患者靜脈通道，進行麻醉誘導；誘導時用藥有咪達唑侖（宜昌人福藥業，國藥準字 H20067040，規格：2 ml ∶2 mg），劑量為0.03 mg/kg，順式阿曲庫銨（南京健友生化制藥，國藥準字 H20203700，規格：5 ml ∶10 mg），劑量為0.2 mg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比制藥，國藥準字 HJ20150654，規格：50 ml ∶0.5 g），劑量為2.0 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字 H20054171，規格：1 ml ∶50 μg），劑量為0.3 μg/kg；麻醉誘導后當腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS）達到45 ～55 時，進行氣管插管，并開始機械通氣；彩色超聲診斷儀[通用電氣醫療系統（中國）有限公司，型號：NZCART]引導下對穿刺點進行掃描，調整探頭截面方向，消毒鋪巾后在超聲引導監測下將穿刺針刺入肌間隙進行位置確定，然后進行TAPB。②術中：患者體溫維持在36 ～37℃；維持BIS 在45 ～55，根據情況適時注入順式阿曲庫銨，劑量為0.2 mg/kg；持續泵入丙泊酚[速度為3 ～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字 H20030197，規格：1 mg），速度為0.1 ～0.4 μg/（kg·min）；在手術臨近結束前30 min 注入格拉司瓊（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字 H20093416，規格：3 ml ∶3 mg），注入劑量為3 mg，舒芬太尼（劑量為0.1 μg/kg）；在手術臨近結束前10 min，關閉輸液泵。③術后：患者復蘇后，拔掉氣管，并將患者轉送至病房。

TAPB：對照組給予氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20217021，規格：1 ml ∶10 mg）0.5 mg+0.4% 羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，規格：10 ml ∶75 mg）混合液40 ml；觀察組給予氫嗎啡酮0.75 mg+0.4%羅哌卡因混合液40 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

①鎮靜、鎮痛藥的用量及蘇醒、拔管時間：記錄患者在手術期間鎮靜藥物（丙泊酚）和鎮痛藥物（舒芬太尼、瑞芬太尼）的總用量，記錄患者蘇醒時間和拔管時間。②疼痛相關介質水平：分別在術前、術后10 min 及術后2 d，運用酶聯免疫吸附法檢測患者5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物質（substance P，SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及β 內啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。③休息和活動疼痛情況：分別在術后0.5、1、2 d患者休息和活動時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估其疼痛情況，總分為10分，評分高低與患者疼痛程度成正比[7]。④不良反應：在患者術后3 d 期間，觀察其皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡頭暈不良反應情況，并詳細記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮靜、鎮痛藥的用量及蘇醒、拔管時間比較

觀察組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮靜、鎮痛藥的用量及蘇醒、拔管時間比較（±s）

表1 兩組患者鎮靜、鎮痛藥的用量及蘇醒、拔管時間比較（±s）

瑞芬太尼（mg）組別n丙泊酚（mg）蘇醒時間（min）拔管時間（min）對照組 54 341.45±18.95 0.88±0.08 7.52±1.39 8.61±2.12觀察組 54 300.76±6.65 0.73±0.17 7.51±1.45 8.75±2.17 t 值14.8895.8670.0370.339 P 值＜0.001＜0.0010.9710.735

2.2 兩組患者疼痛相關介質比較

術前及術后10 min，兩組5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后2 d，兩組5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平均低于術后10 min，且術后2 d 觀察組上述水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛相關介質比較（±s）

表2 兩組患者疼痛相關介質比較（±s）

注 與術后10 min 比較，aP ＜ 0.05；5-HT：5-羥色胺；SP：P 物質；PGE2：前列腺素E2；β-EP：β 內啡肽

組別n5-HT（ng/ml）SP（ng/ml）術前術后10 min術后2 d術前術后10 min術后2 d對照組544.87±1.6114.88±1.5311.71±2.14a54.56±11.92192.97±51.81116.86±18.67a觀察組544.92±1.5514.65±1.34 6.82±1.63a53.69±12.60186.65±45.7276.89±13.83a t 值0.1640.83113.3580.3690.67212.642 P 值0.8700.408＜0.0010.7130.503＜0.001組別nPGE2（pg/ml）β-EP（ng/ml）術前術后10 min術后2 d術前術后10 min術后2 d對照組54148.57±22.38357.75±48.26277.34±34.79a61.16±12.64131.89±23.89 98.66±13.87a觀察組54145.59±19.66355.62±42.61167.65±20.13a61.37±11.62128.42±18.1776.90±8.91a t 值0.7350.24320.0540.0900.8509.700 P 值0.4640.808＜0.0010.9290.398＜0.001

2.3 兩組患者休息和活動時疼痛情況比較

觀察組術后0.5、1、2 d 休息和活動時VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者休息和活動時疼痛情況比較（分，±s）

表3 兩組患者休息和活動時疼痛情況比較（分，±s）

組別n休息活動術后0.5 d術后1 d術后2 d術后0.5 d術后1 d術后2 d對照組 542.80±0.112.88±0.871.54±0.363.70±0.753.76±0.102.36±0.34觀察組 542.55±0.122.58±0.151.39±0.413.24±0.323.59±0.612.20±0.29 t 值11.2852.4972.0204.1452.0212.631 P 值＜0.0010.0150.046＜0.0010.0480.010

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組術后不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

TAPB 是現在臨床上較為常見的一種鎮痛手段，其對腹壁的鎮痛效果十分明顯，所以在婦科腹腔鏡手術中應用十分廣泛。TAPB 采用的局部麻醉藥物主要為羅哌卡因，是常用的神經阻滯藥，具有較強的鎮痛和麻醉作用，但由于其阻滯時間較短，鎮痛效果仍不理想[8]。基于此，專家一直在探索更有效的改善方案。經過多年的努力，超聲引導下神經阻滯，定位更精準，可發揮最大藥效[9]。同時還發現氫嗎啡酮具有很好的鎮痛效果，對急慢性疼痛均可緩解，對于臨床而言具有非常重大的意義。氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，但其不同于嗎啡：由于其半衰期較短、代謝物并沒有活性，所以其不會對肝腎造成損害，大劑量使用也不會出現嗎啡中毒；其親水性強，在使用與嗎啡相同劑量時，發揮的鎮痛效果是嗎啡的5 ～7 倍[10]。所以，目前常聯合氫嗎啡酮與羅哌卡因應用于各類手術中[11]，但采用多少劑量的氫嗎啡酮能讓鎮痛效果更好還存在爭議，尚需進一步驗證。杜新華等[12]研究結果顯示，0.25 mg 氫嗎啡酮所產生的術后鎮痛效果并不明顯，尚未達到發揮協同作用的有效劑量；其次，1 mg 氫嗎啡酮將增加術后發生呼吸抑制的風險，不考慮作為安全劑量。因此，本研究采取不同劑量氫嗎啡酮（0.5 mg 與0.75 mg）復合羅哌卡因超聲引導TAPB 用于對婦科腹腔鏡手術，旨在找到更為有效的鎮痛劑量。

本研究結果顯示，觀察組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于對照組（P＜ 0.05）；兩組術后不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。分析原因：氫嗎啡酮是一種純μ 阿片類受體激動劑，可與8%～19%的血漿蛋白結合，在結合羅哌卡因時可提高鎮痛效果，延長鎮痛時間，從而可相應減少丙泊酚、瑞芬太尼等鎮靜鎮痛藥物的用量。其次，有研究報道，將氫嗎啡酮加入局部麻醉藥中，可將臂叢神經阻滯的運動和感覺時間延長，可將神經激素水平降低[13]。氫嗎啡酮作為嗎啡的半合成衍生物，其半衰期短、代謝產物沒有活性，且全身清除率較快，使用后副作用少，質量安全可靠，從而小劑量使用發生不良反應的風險更小。這說明大劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因TAPB 用于對婦科腹腔鏡手術，可減少術中鎮靜鎮痛藥物（丙泊酚、瑞芬太尼）的用量，有助于降低患者出現皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應的風險，但大劑量氫嗎啡酮應用也增加本身藥物的惡心嘔吐不良反應，因其鎮痛等麻醉效果明顯，可能是加重術后出現嗜睡頭暈的不良反應的原因，但可能因病例數較少，本研究顯示兩組差異無統計學意義。這與易明亮等[14]的研究一致。

本研究顯示，術后2 d，組間5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平均低于術后10 min，且觀察組上述水平顯著低于對照組（P＜ 0.05）；觀察組術后0.5、1、2 d休息和活動時VAS 低于對照組（P＜ 0.05）。這說明大劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因TAPB 用于對婦科腹腔鏡手術，有助于降低疼痛相關介質水平，緩解患者休息和活動時的疼痛。分析原因：5-HT 是一種可對機體產生傷害性的疼痛因子，其可通過擴張血管、溢出血漿蛋白，導致神經炎癥的發生，除此之外，還可增強其他炎癥因子的疼痛效果。SP 作為一種神經肽，可起到傳遞疼痛感受的作用，其水平增高可加強患者的疼痛閾值[15]。PGE2是參與炎癥發生的重要介質，其可通過神經異常放電和誘導釋放炎癥因子，產生疼痛感受。β-EP 是一種可體現應激狀態的阿片類肽，其水平的升高可明顯增強患者的疼痛感受，且在半天內可達到峰值。大劑量氫嗎啡酮運用于麻醉誘導后、手術前的TAPB 中，可起到超前降低患者機體內疼痛相關介質的釋放，減少炎癥反應，緩解患者術后疼痛感受。

綜上，本研究將大劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因TAPB 用于對婦科腹腔鏡手術，可減少術中鎮靜、鎮痛藥物的用量，降低疼痛相關介質水平，有助于緩解患者的疼痛。但是本研究仍然存在不足的地方：考慮到氫嗎啡酮能經血管進入人體循環系統，可能引起呼吸抑制，在選擇用量時仍較為保守；選取的研究對象較少，在進行統計學分析時，可能導致研究結果出現偏倚。