足月臀位外倒轉術的影響因素及安全性臨床分析

鄧秀英 彭秀秀 沈 婷

江西省婦幼保健院產科，江西南昌 330000

臀位是臨床上最常見的胎位異常，孕足月臀位發生率為3%～4%[1]。臀位陰道試產有臍帶脫垂、后出頭困難、新生兒窒息，甚至死產等風險，目前國內外對孕足月臀位分娩方式多主張剖宮產[2-4]。我國約90%臀位選擇剖宮產[5]。為降低臀位剖宮產率，促進陰道分娩，近年來，外倒轉術（external cephalic version，ECV）應用于臨床產科中。文獻報道ECV成功率為30%～87%，差異較大[6-7]。ECV 成功具有不可預知性，缺乏敏感預測指標，加之ECV 可能發生的母嬰風險，因此目前國內ECV 并未廣泛開展。為探討ECV 的影響因素及安全性，本研究對2019 年1 月至2021 年6 月江西省婦幼保健院（本院）的217例足月行ECV 孕婦進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年6 月本院行ECV的孕婦217 例。納入標準：①單胎臀位；②孕周≥37 周；③無應激試驗（non-stress test，NST）正常；④羊水量正常；⑤胎兒估重＜4000 g；⑥臍帶繞頸≤2 周；⑦無產兆。排除標準：①瘢痕子宮；②前置胎盤；③產前出血史；④胎膜早破；⑤子宮畸形；⑥嚴重合并癥及并發癥；⑦陰道分娩禁忌證者。其中初產婦101 例，經產婦116 例，年齡19 ～41 歲，孕周37 ～41+2周。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有ECV 均由同一醫師團隊完成。

1.2.1 術前準備 患者均簽署知情同意書。備皮、備血、抗生素皮試，并排空大小便。

1.2.2 ECV 的實施 所有ECV 均在手術室進行，不施麻醉，術前聽胎心，再次超聲確定胎位、胎盤位置。術前15 min 予硫酸特布他林（成都華宇制藥，國藥準字H20010704，規格：2 ml ∶0.5 mg）0.25 mg 皮下注射，腹部松弛后開始手術。腹部涂潤滑劑，結合各因素綜合考慮旋轉方向，最好選擇前翻轉和最短旋轉距離；先找到胎臀支點，推出骨盆并偏向一側，一手握住胎臀，逐漸推向宮底，同時一手幫助胎頭俯屈下行至骨盆，操作過程中助手超聲監測胎位及胎心，若孕婦過度不適或胎心異常經復蘇不恢復或嘗試3 次均失敗則停止操作。

1.2.3 術后管理 B 超確定為頭位，倒轉成功，腹帶固定胎位，胎心監護正常，孕婦無不適，病房觀察2 d，無產兆，無指征終止妊娠者，出院后門診隨訪。

1.3 觀察指標

①ECV 成功率及分娩結局（分娩方式、新生兒結局）；②孕婦的基本資料及產科指標：包括年齡、體重指數（body mass index，BMI）、產次、孕周、臍帶繞頸與否、胎兒估重、先露是否入盆、胎頭是否可觸及、臀先露類型、胎盤位置、羊水量；③ECV 并發癥（胎盤早剝、胎心改變等）。

ECV 成功標準：術后B 超確定為頭位，且未發生復變。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECV成功率及分娩結局

217 例孕婦，ECV 成功138 例，失敗79 例，成功率為63.59%。成功組：陰道分娩123 例，剖宮產15 例。失敗組：陰道分娩2 例，其中單臀陰道助產分娩1 例，胎位自行轉為頭位后陰道分娩1 例，剖宮產77 例。成功組陰道分娩率為89.13%，顯著高于失敗組的2.53%；成功組剖宮產率為10.87%，顯著低于失敗組的97.47%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。新生兒窒息1 例，Apgar 評分5 ～9 分，孕39+2周臀位計劃性剖宮產，術中胎兒娩出困難，考慮與ECV 無關。

表1 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 影響ECV的單因素分析

兩組間的影響因素進行單因素分析，結果顯示：成功組先露未入盆者占比87.68%，高于失敗組的48.10%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；成功組胎頭可觸及者占比85.51%，高于失敗組的53.16%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；經產婦成功率為67.24%（78/116），高于初產婦成功率為59.41%（60/101），但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。ECV 成功后發生臀位復位2 例，均為經產婦，復變率為1.44%。兩組間其余因素，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 影響ECV的單因素分析

2.3 ECV并發癥

胎盤早剝3 例，其中ECV 后陰道出血2 例，ECV 后胎心異常1 例，剖宮產術中發現胎盤早剝，母兒均預后良好。一過性胎心減慢6 例，予吸氧、改變體位等處理后胎心恢復正常。

3 討論

ECV 是將胎兒由臀位或橫位經孕婦腹壁轉成頭位以利陰道分娩的一種產科操作。美國婦產科醫師學會（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）及英國國家衛生與臨床優化研究所（national institute of health and clinical excellence，NICE）都頒布了相關指南[8-9]，提出應向近足月單胎臀位孕婦強烈推薦ECV。研究報道ECV 的平均成功率為58%[10]，本研究ECV 成功率為63.59%，略高于平均水平。有研究表明ECV 成功后，與自然頭位孕婦比較，其剖宮產率升高[11-12]。而本研究ECV成功組剖宮產率為10.87%，與本院自然頭位孕婦剖宮產率基本持平，失敗組剖宮產率達97.47%。故即使ECV 成功后其剖宮產率有所升高，仍能極大降低臀位剖宮產率，避免了臀位剖宮產及臀位嘗試陰道試產的母兒風險。

3.1 ECV的影響因素分析

目前研究表明提高ECV 成功率的主要臨床因素包括使用宮縮抑制劑和麻醉[13]。硫酸特布他林是一種宮縮抑制劑，不良反應主要有頭暈、頭痛、心悸、心動過速等，發生率低，多為輕度，可耐受。有文獻證實[14]皮下注射特布他林有助于提高ECV 成功率。本院ECV 術前均常規皮下注射硫酸特布他林0.25 mg，無因宮縮迫使操作停止，未發生需要醫療干預的不良反應。麻醉為有創性操作，是否常規麻醉下行ECV 結論不一致。ACOG 指南[8]建議麻醉下行ECV，英國皇家婦產科學會（royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG）指南[9]不推薦常規麻醉，但對于反復嘗試ECV 或無法承受疼痛者，可以考慮麻醉。有研究報道[15]，椎管內麻醉能增加ECV 的成功率，提高孕婦滿意度。本研究孕婦均自愿選擇不施麻醉行ECV，成功率達63.59%，無不能耐受疼痛失敗者，孕婦接受度高，分析其原因為孕婦害怕穿刺等麻醉風險，不愿意增加費用等。

關于ECV 成功的母胎影響因素，有研究指出[16]，外倒轉術成功預測因素包括，經產婦，先露未入盆，胎頭易觸及，孕婦體重不超過65 kg。郝秀蘭等[17]研究認為，產次、孕婦體質量指數和羊水深度是ECV 成功的影響因素。本研究結果顯示，兩組間先露未入盆、胎頭可觸及比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組其余因素差異均無統計學意義（P＞ 0.05），提示先露未入盆、胎頭可觸及是ECV 成功的有利因素。分析原因為先露未入盆，便于術者握住胎臀，上推至宮底，胎頭易觸及，則有較好的著力點俯屈胎頭下行至頭位。

ECV 成功后，有少數孕婦可能再次自發轉成臀位，復變率為3%[18]，本研究中有2 例復變，復變率為1.45%，均為經產婦，可能與經產婦腹壁松弛有關。因此，ECV 成功后的腹帶固定尤為重要。

3.2 ECV的安全性

有指南[19]指出ECV 的主要并發癥包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死產、母胎出血，總發生率不足1%。本研究有3 例發生胎盤早剝，發生率為1.38%，因及時剖宮產，母兒均預后良好。故ECV 操作存在一定風險，臨床上應規范操作流程，以保障母嬰安全。

有研究表明[20]，與孕37 周及以上的孕婦相比，孕34 ～35 周ECV 成功率更高，但新生兒患病率也更高，因為若發生胎兒窘迫、胎盤早剝等，則勢必須立即剖宮產終止妊娠，從而造成醫源性早產。ACOG 指南[8]建議孕36 周開始評估胎位，孕37 周開始可行ECV。國內多數學者也主張孕足月后行ECV[17]。本研究EVC 均足月后進行，避免了早產的發生，胎兒發育相對成熟，因并發癥原因需提前分娩的新生兒無一例出現窒息，均預后良好。

綜上所述，先露未入盆，胎頭可觸及是ECV 成功的有利因素。足月ECV 能顯著降低臀位剖宮產率，操作安全可行。