中藥內服外敷聯合脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足臨床效果

慎朝旭 孫亞運 向知沂 周 凡 陳福洪

川北醫學院附屬遂寧中醫醫院骨一科，四川遂寧 629000

隨著老齡化的加劇和人們生活水平的提高，糖尿病已經成為全世界大規模流行的慢性代謝性疾病[1]。糖尿病足屬于慢性糖尿病并發癥之一，而糖尿病足在世界范圍內患病率高達6.3%[2]。我國50 歲以上的糖尿病患者中糖尿病足的年患病率達8.1%，而且糖尿病足的年截肢率為5.1%[3]。有較多文獻[4-6]報道，應用脛骨橫向骨搬運，即Ilizarov 技術，對糖尿病足進行治療，能夠有效促進細微血管生成，產生有效的治療效果。而傳統醫學在治療糖尿病足方面也有其獨特的手段，有較為滿意的臨床療效[7-8]。本研究選擇2019 年10 月至2021 年10月遂寧市中醫院（本院）收治的17 例糖尿病足患者，以中藥內服外敷配合脛骨橫向骨搬運術治療，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019 年10 月至2021 年10 月本院骨一科收治的糖尿病足患者共17 例，年齡51 ～88 歲；男8 例，女9 例；Wagner 分級[9]：2 級3 例，3 級7 例，4 級6 例，5 級1 例；中醫證型分類[10]：熱毒傷陰、瘀阻脈絡證1 例，濕熱毒蘊、筋腐肉爛證10 例，氣血虧虛、絡脈瘀阻證2 例，脾腎陽虛、痰瘀阻絡證2 例，肝腎陰虛、瘀阻脈絡證2 例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均予胰島素泵以控制血糖（維持空腹血糖、餐后血糖分別在6 ～8、8 ～10 mmol/L）；對于高血脂患者予以調控血脂；對于有高血壓的患者血壓應調節在＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對于有血栓形成高風險患者可予以抗凝治療；對于合并下肢腘動脈上動脈閉塞患者予以介入治療疏通大血管。

1.2.2 手術方法 麻醉后患者取仰臥位，于患肢脛骨內側做一12 ～15 cm 長的縱行切口，分離組織直至骨膜（勿破壞骨膜），確定長約10 cm、寬約2 cm的脛骨截骨長度，在骨窗中置入2 枚搬移外固定針（直徑2 mm），保護髓腔中的骨髓，并分離骨搬移骨塊，使骨塊形成可移動的骨瓣，在骨窗近端和遠端各放置2 根外固定針（直徑4 mm），以調節骨搬運外固定架，并層層縫合創面。術后第5 天開始進行骨塊搬運，每日分4 次進行，每次向外搬運0.25 mm，2 周后拍攝X 線片復查，無特殊情況下維持3 d 后每次往回搬運0.25 mm，每日分4 次進行，4 周后骨瓣可搬移回原位，在此狀態下維持6 ～8 周，在拍攝X 線片無特殊情況下可拆除骨搬運外固定架，共10 ～12 周。

1.2.3 中藥外敷 術后搬運針道口處滴含量75%乙醇預防感染。同時足部潰瘍面給予每日換藥，使用中藥外敷（康復新液）促進肉芽組織生長，必要時予以負壓封閉引流術持續負壓吸引。

1.2.4 中藥內服 從入院開始患者予以辨證口服中藥。熱毒傷陰，瘀阻脈絡證：顧步湯加減；濕熱毒蘊、筋腐肉爛證：四妙勇安湯合茵梔蓮湯加減；氣血虧虛、絡脈瘀阻證：生脈飲合血府逐瘀湯加減；脾腎陽虛、痰瘀阻絡證：金匱腎氣丸加減；肝腎陰虛、瘀阻脈絡證：六味地黃丸加減治療[10]。由本院制劑室配置后用煎藥機煎成湯劑。

1.3 觀察指標

①炎癥指標：超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）（術前及術后第1、2、4周）。②主觀指標：疼痛視覺模擬評分法[11]（visual analogue scale，VAS）（術前及術后第1、2、4 周）。③物理指標：足部皮溫（術前及術后第1、2、4 周）。④影像學指標：動脈血管造影（術前、出院前）。觀察患者糖尿病足的痊愈率及截肢情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 26.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前與術后第1、2、4周VAS評分、患肢足部皮溫、hs-CRP水平比較

患者術后第1、2、4 周的VAS 評分、患肢足部皮溫、hs-CRP 水平均較術前明顯好轉，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 患者術前與術后第1、2、4周VAS評分、患肢足部皮溫、hs-CRP水平比較（±s）

表1 患者術前與術后第1、2、4周VAS評分、患肢足部皮溫、hs-CRP水平比較（±s）

注 與術前比較，*P ＜ 0.05；VAS：疼痛視覺模擬評分法；hs-CRP：超敏C 反應蛋白

時間VAS 評分（分）患肢足部皮溫（℃）hs-CRP（μg/ml）術前8.2±0.628.0±0.937.4±9.5術后第1 周 6.8±0.6* 28.9±0.6* 25.5±8.9*術后第2 周 5.8±0.6* 29.9±0.5* 12.4±5.1*術后第4 周 4.8±0.7* 30.9±0.6* 6.1±2.6*

2.2 患肢術前及術后動脈血管造影的比較

治療前后對患者患肢動脈血管造影結果進行比較，手術后，患肢的小腿動脈逐漸暢通，骨搬運窗口附近的側支動脈數量增加，足背動脈增粗、顯著。見圖1。

圖1 患肢術前與術后20 d 動脈血管造影比較

2.3 糖尿病足的痊愈率及患肢的截肢情況

17 例患者中有16 例患肢愈合情況良好，痊愈率為94.1%；其中截肢1 例，保肢率為94.1%。見圖2。

圖2 患者術前、術中與術后圖片比較

3 討論

基于Ilizarov 教授提出的“張力-應力”原則，通過脛骨橫向骨搬運術能促進牽拉區新血管形成及微循環重建[12-13]。曲龍教授進行動物實驗證實脛骨橫向骨搬運術能夠促進毛細血管良好的生長，并將該技術運用于血栓閉塞性脈管炎的治療[14]。此后花奇凱及其團隊采用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足患者進行微循環重建累計治療500余例患者，保肢率達96.1%[15]。趙曉明等[16]通過研究發現，脛骨橫向搬移術與球囊介入術均能重建患肢血供、緩解疼痛及促進潰瘍創面愈合，并且發現脛骨橫向骨搬運術組相比較球囊介入術組患者在術后踝肱指數和足背皮溫表現更優。脛骨橫向骨搬運術通過重建局部毛細血管網，改善組織微循環，促進了局部炎癥因子的吸收代謝，更好地解決了局部組織缺血、創面炎癥的發生及創面的愈合問題。

中醫在辨證時注重整體與局部相結合，治療時注意扶正之法與祛邪之法的靈活使用，因此在中藥內服、外敷對糖尿病足皆有療效。卜寒梅等[17]指出，化濁解毒湯聯合中醫綜合外治方案治療糖尿病足潰瘍30 例，效果較為明顯。還有益氣解毒祛瘀湯、復元活血湯、四妙勇安湯等均有一定療效[18-20]。王軍等[21]運用“糖尿病足潰瘍中醫綜合外治方案”，將糖尿病足潰瘍用分期辨證治療糖尿病足潰瘍，并通過多中心聯合研究獲得了較好臨床療效。

本文回顧分析運用中藥內服、外敷聯合脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足的治療效果，發現治療后患者的VAS 評分、皮膚溫度、hs-CRP 指標及術后患肢動脈血管造影均得到明顯的改善（P＜ 0.05）。17例手術患者中保肢16 例，患肢痊愈率為94.1%；截肢1 例，保肢率為94.1%。其中1 例截肢，為88 歲高齡女性患者，診斷為糖尿病足（Wagner 5 級）合并動脈硬化閉塞癥（Rutherford 4 級），由于患者高齡，與患者和家屬溝通后未行術后動脈血管造影檢查，手術后患者仍訴疼痛明顯，治療效果不明顯，在患者及家屬強烈要求下行左大腿截肢。

研究結果發現，在12 ～36 個月的隨訪過程中，在除 1 例最高分級即 Wagner 5 級患者外，本方法對Wagner 2、3、4 級患者治療效果較佳，即對較低的Wagner 分級實用性更強，有效率可達100%。一方面或因分級越高的患者，其患肢動脈阻塞壞死越嚴重，造成手術失敗率越高；另一方面或因收集病例數較少，造成結果具有一定誤差。

按照2019 版的中國糖尿病足防治指南中的中醫藥治療方案，根據患者不同時期的臨床表現，對其進行臨床分型。口服湯藥作為祖國醫學的傳統治療方式，依據糖尿病足不同時期的臨床病理特點，并及時根據患者的臨床癥狀予以方藥加減使用，且具有良好的民間基礎，更易被患者所接納。康復新液作為通利血脈的一種藥物，可以促進血管的新生，將其濕敷于糖尿病足潰瘍面，能夠加快藥物吸收并促進潰瘍面的愈合，加快患者的康復。而脛骨橫向骨搬運可促進下肢毛細血管的重建及微循環的形成。采用中藥辨證內服、康復新液外敷與脛骨橫向骨搬運術聯合使用，能夠最大程度地發揮修復糖尿病足的作用，達到良好的治療效果。

綜上所述，本研究通過對入院的糖尿病足患者進行辨證分型，并采用中藥內服、外敷聯合脛骨橫向骨搬運術進行治療，方法相對簡單，臨床療效較滿意。但納入病例數較少，還需要大量樣本驗證，以對中藥內服外敷聯合脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足進行進一步的探討與研究。