缺血性腦卒中患者三級康復應用PEO模式的效果研究

孫娟娟, 左 蝶, 田瑞思, 楊秀紅, 朱愛麗, 李 萍

(1新疆醫科大學第二附屬醫院, 烏魯木齊 830063; 2新疆醫科大學護理學院, 烏魯木齊 830017)

腦卒中是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現的急性腦血管疾病。在腦卒中患者中,缺血性腦卒中人數的占比高達80%。缺血性腦卒中引起的后遺癥主要包括運動功能障礙、語言功能障礙以及吞咽障礙等,從而影響患者的健康狀態以及生活狀態。康復治療能夠降低缺血性腦卒中患者的致殘率,提高患者的生活質量,是缺血性腦卒中患者治療措施中必要的治療手段[1]。腦卒中三級康復是指為缺血性腦卒中患者建立起分層級、分階段的康復體系,即從三級醫院康復科到二級醫院康復科、再到社區衛生服務中心的康復管理模式。缺血性腦卒中患者可在各級醫療機構進行相應治療,既能保證患者康復療效,又可以產生良好的經濟及社會效益。人-環境-作業(Person-environment-occupation,PEO)模式為新興的康復治療模式,該種模式以患者為實踐中心,幫助患者在經過專業的、個性化的訓練后,能夠使其回歸于社區和社會[2]。本研究將在三級康復診療過程中納入PEO護理模式,探索其對缺血性腦卒中患者神經功能和日常生活能力的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組選取2022年1月至2022年12月期間在新疆醫科大學第二附屬醫院神經診療中心住院的缺血性腦卒中患者254例,年齡范圍50～80歲,其中男性154例,女性100例。采用隨機數字法將患者隨機分為干預組和對照組,各127例。本研究經新疆醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準(審批號:20211012-03C),所有患者均簽署知情同意書。納入標準:(1)依據《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準[3],參考患者臨床特點以及顱腦CT或MRI確診的缺血性腦卒中患者;(2)使用神經功能缺損評分量表(NIHSS)評分評定均存在神經功能障礙的患者;(3)患者和家屬自愿參與本次試驗;(4)年齡在50～80歲且無嚴重的心肝腎等臟器疾病。排除標準:(1)門診患者,或住院時間小于1周者;(2)伴有其他嚴重疾病,如:惡性腫瘤、心肝腎功能衰竭者;(3)不具備自主判斷能力,患有精神疾病者;(4)溝通不暢,無法有效配合檢查工作,對于康復訓練的認知存在嚴重障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 (1)對照組采用三級康復訓練的模式,參考Mohammed等[4]的研究,三級康復內容包括:由綜合性醫院神經內科主導的以促肌力、運動功能、認知功能、生活自理能力恢復為主的三級康復訓練;病情好轉出院后由康復中心提供的系統性恢復為主的二級康復訓練;回家之后由社區醫師主導的以個體的家庭訓練為主的一級康復訓練。(2)干預組在對照組三級康復護理的基礎上增加PEO康復模式,內容參考Strong等[2]和Ainuddin等[5]的研究,主要內容包括人、環境和活動實施三個方面,由兩名神經內科醫師和兩名康復治療師及四名主管護師組成的團隊進行評估。①康復訓練方案的評估:主要在三級綜合醫院神經內科對每個患者的基礎信息及臨床資料進行歸納和評估,制定個體化的康復計劃;結合環境方面進行干預,主要由該團隊成員對每個患者進行家訪,評估患者家庭成員間的社會關系,家庭住址,經濟收入情況后選擇合適的二級康復診療中心并協助患者完善個體化的康復訓練。②個體化活動的實施:主要由團隊結合患者的個體化需求,如興趣愛好、學習的方式、對癱瘓肢體康復的期望、焦慮、抑郁情況、自我成就感、對未來的生活期望等,協助患者在一級社區康復過程中對重點關注的問題進行不同程度的傾向性康復訓練,并落實完成個體化的康復計劃。③每周或每日遵醫囑,完成必須的康復訓練項目,作業療法如:抬舉體操棒、左右手交替拍球、搭積木、雙手拋接球、撿豆子、串珠等;運動療法如:平衡訓練、肌肉拉伸、爬樓梯、輪椅訓練等,逐漸提高訓練質量;每周開展1次患者互助經驗交流會,促進交流、情緒釋放,根據自身實際情況調整疾病康復期望值,增強康復信心;對于康復效果不佳的患者,通過訓練成功的患者來幫助他,對于其提出的問題,醫護人員要正面回答。培養患者自我健康管理意識,直面困難,樹立能夠自理生活的信心。④建立腦卒中交流QQ群,關注個體患者的活動參與度、積極性、康復效果,醫護人員借助QQ群推送康復項目和腦卒中疾病知識。

1.2.2 觀察指標 收集干預組與對照組入院時的一般基線資料,包括年齡、性別、體質指數、血管危險因素、實驗室檢查、梗死灶數量及NIHSS評分等,兩組患者在三級綜合醫院神經內科入院時、二級康復中心的第4周、一級社區康復訓練的第8周以及第16周時,采用神經功能缺損程度量表(China Stroke Scale, CSS)[6]和Barthel指數評定量表(Barthel Index,BI)[7]來評估兩組患者訓練前后的神經功能和日常生活能力變化情況。其中CSS量表主要是對患者意識情況、水平凝視、面肌、言語以及肌力、步行能力情況進行評價。得分為0～45分,分值越大,則表示其神經功能受損度越高。BI量表是對患者的吃飯、穿衣等日常生活水平進行評價,采用百分制,分值越大,則證明其日常水平能力越好。

2 結果

2.1 兩組患者一般基線資料比較兩組患者在年齡、性別、體質指數、吸煙、高血壓、高血脂癥、糖尿病、冠心病、房顫、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血尿素氮、血肌酐、梗死灶數量、首診NIHSS評分方面的差異無統計學意義(P均>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般基線資料比較

2.2 兩組患者神經功能CSS評分比較兩組患者在三級綜合醫院神經內科入院時、二級康復中心的第4周的CSS評分差異無統計學意義(P均>0.05)。干預組在一級社區康復訓練的第8周以及第16周時CSS評分較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P均<0.05)。干預組、對照組在三級醫院入院時、在二級康復中心的第4周、在一級社區康復訓練的第8周以及第16周CSS評分的組內比較中,差異均有統計學意義(F=14.671,P=0.000;F=8.095,P=0.000),見表2。

表2 兩組患者CSS評分比較(分,

2.3 兩組患者生活能力Barthel指數評分比較兩組患者在三級綜合醫院神經內科入院時、二級康復中心的第4周的Barthel指數評分差異無統計學意義(P均>0.05)。干預組在一級社區康復訓練的第8周以及第16周時Barthel指數評分較對照組升高,差異有統計學意義(P均<0.05)。干預組、對照組在三級醫院入院時、在二級康復中心的第4周、在一級社區康復訓練的第8周以及第16周Barthel指數評分的組內比較中,差異均有統計學意義(F=11.474,P=0.000;F=5.302,P=0.000),見表3。

表3 兩組患者Barthel指數評分比較(分,

3 討論

缺血性腦卒中是神經內科的常見病和多發病,多數缺血性腦卒中患者均會產生不同類型的功能性損害,如:偏癱、失語以及認知障礙等[8],為此缺血性腦卒中患者需要經過長時間的康復訓練。近年來PEO模式在全球卒中后患者康復訓練中得到了廣泛的運用。PEO模式強調人、環境及作業活動間的相互依賴作用,注重引導患者融入所處環境,促進患者盡早適應住院生活,鼓勵患者間相互交流,鼓勵患者的家屬勤加探望,增加患者與外界的聯系,避免患者因長期獨處導致的負面情緒,提高對即將開展的作業訓練的積極性和完成度[5]。

PEO模式采用豐富的作業訓練形式,有效地改善了患者肢體功能,增強日常生活的能力,提高卒中后患者的行為能力。在本研究中,PEO患者在三級綜合醫院神經內科入院時、二級康復中心的第4周的CSS評分、Barthel指數評分較對照組無明顯差異,可能與PEO康復訓練是一個長期的過程有關,在三級康復訓練中,PEO模式主要側重于收集患者的個人基礎信息,制定個體化的訓練方案,而在二級康復中心訓練的過程中,PEO模式主要目標是與家屬的溝通,了解對患者康復有利的家庭及社會資源,及患者對周圍生活環境、人文環境的需求[9]。故PEO模式在三級及二級康復中心的訓練中,對于患者康復訓練的干預活動較少,因此,兩組卒中后患者在前期康復訓練中并沒有表現出明顯的優勢。隨著卒中后患者進入一級社區康復訓練后,隨著康復時間的增加,PEO模式在一級社區康復訓練的第8周以及第16周時,關于患者肌力、步行能力等情況的CSS評分及日常水平能力相關的Barthel指數得分獲得了明顯的改善,而且較對照組表現出更多的臨床獲益。可能在一級社區及家庭康復訓練中,PEO康復模式更加注重結合患者的個體化因素。PEO模式在三級及二級康復中心收集了患者大量個體化信息及環境因素,為進入一級社區康復訓練打下了堅實的基礎[10-11]。腦卒中的康復是個長期連續的過程,但由于醫療資源緊張,患者三級及二級診療中心的住院日逐漸縮短。大多腦卒中患者在經過短暫的疾病急性期住院治療和康復后,不得不轉到社區或者家庭,因此一級社區和家庭康復訓練對患者預后的影響越來越大[12]。PEO模式的優勢就在于結合三級和二級診療中心康復過程中患者的個體化因素和人文環境等因素,為患者一級的社區訓練進行個體化的指導,并強調一級康復活動的落實,故PEO模式在改善患者神經功能康復和日常生活能力方面存在巨大的潛力。

綜上所述,在卒中患者的康復診療過程中融入PEO模式,深入分析腦卒中患者個性化的特征及所處環境,并建立起個體化的作業活動程序和內容,為患者的全面康復提供幫助。PEO模式強調的人、環境、作業相互作用,可以有效改善特別是一級社區康復訓練后患者的神經功能和日常生活能力,為其重新回歸正常的社會生活打下基礎,值得臨床推廣與應用。