FNA-Tg、Tg對術前甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的診斷價值及相關性分析

楊 波, 林珍珍, 張錢磊, 李澤霖, 高海霞, 王維娜, 單美慧

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院1病理科, 2乳腺甲狀腺外科, 3新疆乳腺甲狀腺腫瘤臨床醫學研究中心, 烏魯木齊 830011)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC) 患者的淋巴結轉移與否,決定術中是否對其進行頸部淋巴結清掃,并可預測患者預后[1]。超聲檢查和細針穿刺細胞學(fine-needle aspiration cytology,FNAC)檢查是評估淋巴結轉移最重要的方法[2]。FNAC診斷高度特異,但對淋巴結轉移性甲狀腺癌診斷的敏感性僅為71%～87%[3-4]。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)具有高度的組織特異性,并且幾乎分化型甲狀腺癌都會分泌Tg。1992年,Pacini等[3]最先提出對PTC患者可疑轉移淋巴結的穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine-needle aspiration cytology with needle-wash thyroglobulin,FNA-Tg) 進行檢測,隨后一些研究相繼報道,其敏感度高于FNAC。目前指南推薦在對可疑淋巴結轉移性甲狀腺癌進行FNAC時,應聯合FNA-Tg檢測[5],但由于缺少標準檢測方法,FNA-Tg檢測的最佳診斷閾值差異很大[6-8]。本研究旨在探討FNA-Tg、Tg對術前PTC淋巴結轉移的輔助診斷價值,確定本中心FNA-Tg的最佳診斷閾值,為臨床提供診斷和治療依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象收集2022年3月至2023年4月期間在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院就診并經病理證實為PTC,且行頸部淋巴結清掃術的初治患者98例(經典型67例,濾泡亞型15例,高細胞亞型8例,彌漫硬化型5例,包裹型3例)共164個淋巴結。男性28例,女性70例,年齡26～67歲,平均年齡(41.58±9.42) 歲。本研究經醫院倫理委員會批準(K-2021063)。

1.2 方法

1.2.1 FNAC檢查 對超聲檢查可疑轉移的淋巴結(鈣化、液化、高回聲團、血流信號增多豐富、淋巴結呈球形、淋巴門結構破壞)進行細針穿刺抽吸,盡量避免穿刺到血管。穿刺所用注射器規格是10 mL,連接0.8 mm 針頭。首先對可疑轉移淋巴結反復抽吸5 次,將抽吸物涂片1張,立即置于95% 乙醇溶液固定后進行HE染色;然后將注射器內穿刺物打入5 mL細胞保存液(碧迪醫療)中,進行薄層液基細胞學制片,巴氏染色;將保存液中剩余細胞制成細胞蠟塊或涂片,進行免疫細胞化學Tg染色。最后將注射器內剩余穿刺物反復沖洗至生理鹽水中,制成0.5 mL洗脫液,進行Tg檢測。將穿刺的淋巴結在超聲引導定位下用醫用美藍染料標記,所有行超聲引導下穿刺的淋巴結均行手術切除,并進行組織病理學檢查。

1.2.2 FNA-Tg、血清Tg和促甲狀腺激素(TSH)檢測 FNA洗脫液、血清Tg及TSH均采用全自動電化學發光法進行檢測(Roche公司,型號:COBAS 602)。本實驗室FNA-Tg和血清Tg最低檢測濃度為0.04 ng/mL,最高檢測濃度為500 ng/mL,如果檢測值<0.04 ng/mL,按照0.04 ng/mL計算。如果檢測值>500 ng/mL,稀釋后重新檢測,Tg的閾值會遠低于最大值[8]。因此,不再重新檢測,直接按照500+ ng/mL計算。血清Tg的正常值范圍為3.5～77 ng/mL。血清TSH的正常值范圍為0.270～4.200 μIU/mL。所有患者術前5 d內均測定血清Tg、TSH水平。

1.2.3 免疫細胞化學染色 將細胞蠟塊或涂片進行Tg免疫細胞化學染色(Tg,即用型,中杉金橋),免疫細胞化學染色采用DAKO自動免疫組化機染色。

1.3 結果判定結果判定以組織病理學為金標準,根據淋巴結有無PTC轉移,分為轉移組和非轉移組。細胞病理學判讀分為2類:陽性(有PTC細胞轉移)和陰性(未見明確PTC細胞轉移或細胞量不足),涂片與液基制片有1張陽性,即判讀細胞學為陽性。Tg陽性為細胞質見黃褐色顆粒且陽性細胞大于10%。細胞病理學和組織病理學結果均由工作10年以上的病理學醫師進行判讀。

1.4 統計學方法應用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析,計量資料呈非正態分布,選用中位數和四分位數進行描述,計數資料用頻數描述。關聯性分析采用Spearman相關性分析,以“PTC淋巴結是否轉移”為因變量,單因素分析用卡方檢驗,多因素分析構建二元邏輯回歸模型,探討PTC淋巴結轉移的影響因素。采用ROC分析,繪制ROC曲線后計算AUC,根據約登指數最高的臨界點確定最佳診斷閾值,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTC患者淋巴結特征164個淋巴結中轉移性淋巴結103 個(Ⅵ區51 例,Ⅱ區29 例,Ⅲ區15 例,Ⅳ區8例),未轉移61 個。轉移組淋巴結FNA-Tg中位數是500+,非轉移組FNA-Tg中位數是24.70,差異有統計學意義(P<0.001)。轉移組中,血清Tg水平高于非轉移組,差異有統計學意義(P<0.05)。轉移組與非轉移組血清TSH水平差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 164個淋巴結臨床特征

2.2 FNA-Tg、血清Tg、TSH對術前PTC淋巴結轉移的診斷價值以PTC淋巴結是否轉移(二分類)為因變量,FNA-Tg、血清Tg、TSH為自變量。共線性檢驗顯示各指標方差膨脹系數均小于10,指標間不存在多重共線性,符合二元邏輯回歸模型構建要求。結果顯示,FNA-Tg是術前PTC淋巴結轉移診斷的影響因素(χ2=34.202,P<0.001)、血清TSH是術前PTC淋巴結轉移診斷的提示因素(χ2=2.810,P=0.094)。

2.3 FNA-Tg測量的最佳診斷閾值構建ROC曲線評估FNA-Tg檢測術前淋巴結轉移性PTC的最佳診斷閾值為98.605 ng/mL,AUC為0.866(95%CI:0.805～0.926),FNA-Tg、聯合診斷的AUC、約登指數分別是0.866(95%CI:0.805～0.926)、0.714與0.947(95%CI:0.912～0.982)、0.834。見圖1。

圖1 FNAC、FNA-Tg、聯合診斷ROC曲線圖

2.4 FNAC、FNA-Tg及聯合檢測的診斷效能比較103個轉移性淋巴結中FNAC正確診斷79個,假陰性24個,61個非轉移性淋巴結全部正確診斷(圖2)。FNAC診斷的敏感性、特異性、準確性分別是76.7%、100.0%、85.4%。FNA-Tg正確診斷140個,假陰性16個,假陽性8個。在FNAC誤診的24例中,14例囊性,FNA-Tg檢測均提示有PTC轉移(圖3)。12 例FNAC與FNA-Tg聯合檢測均為假陰性,8例FNA-Tg假陽性。聯合診斷的敏感性是88.3%,準確性是90.9%,敏感性和準確性均較單獨檢測高。AUC比較結果顯示,聯合檢測AUC(0.834)>FNACAUC(0.767)>FNA-TgAUC(0.714)。以FNA-Tg>98.605 ng/mL為陽性診斷標準時,聯合檢測與組織病理學的一致性是0.909,約登指數是0.834,優于單一檢測。但FNAC、FNA-Tg及聯合檢測,各診斷方法檢測術前PTC患者淋巴結轉移無統計學差異(P>0.05)。結果見表2及圖1。

注: 淋巴結內有甲狀腺乳頭狀癌轉移

注: 淋巴結囊性變,可見組織細胞

表2 不同檢測方法的診斷效能比較

2.5 Tg免疫細胞化學染色對組織學確定轉移的33個淋巴結進行Tg免疫細胞化學染色,其中FNAC確定淋巴結轉移27個,假陰性6個。33個淋巴結Tg均陽性(圖4、5)。

注： 組織細胞中夾雜缺乏乳頭狀癌特征的腫瘤細胞

注: 腫瘤細胞Tg陽性,周圍見組織細胞

2.6 血清Tg、TSH與FNA-Tg的關系采用Spearman相關分析對血清Tg、TSH 與FNA-Tg 之間的相關關系進行分析,結果顯示,血清Tg與FNA-Tg 呈正相關(r=0.287,P<0.01);根據淋巴結是否有轉移進行分組分析后發現,轉移組中血清Tg與FNA-Tg 呈正相關(r=0.213,P<0.05);血清TSH與FNA-Tg的相關性不顯著。

3 討論

在PTC術前和術后監測隨訪中,FNA-Tg檢測由于具有較高的敏感性和特異性,因此被認為是一種有效的檢測方法。但是由于研究人群不同,檢測方法各異,閾值設置不統一等,導致各研究結果存在明顯差異。本研究對象均為初治PTC患者,避免了研究人群的差異性。

在一項關于PTC患者準確性診斷的Meta分析中,FNA-Tg的敏感性和特異性分別為86.2%和90.2%[9]。本研究以手術切除的組織病理學作為PTC患者淋巴結轉移判定的金標準,單因素分析提示FNA-Tg在轉移組中的水平高于非轉移組(P<0.05);多因素二元邏輯回歸分析顯示,FNA-Tg是PTC患者淋巴結轉移診斷的影響因素(P<0.001)。檢測FNA-Tg可提高評估術前PTC患者淋巴結轉移的準確性。

雖然已有較多關于FNA-Tg的研究,但其診斷閾值差異很大,范圍為1～300 ng/mL[1,7,10-11],而且確定閾值的方法也不同。目前主要的觀點是構建ROC曲線分析得出最佳診斷閾值,但不同研究者提出的閾值范圍不同[12-14],可能與研究人群、“金標準”的定義、測定FNA-Tg的方法學等不同有關[5]。本研究中,生理鹽水為洗脫液,量為0.5 mL時,通過構建ROC曲線分析得出PTC術前FNA-Tg的最佳診斷閾值是98.605 ng/mL。與Wang等[15]研究結果相似,但與其最佳診斷閾值147.5 ng/mL的結果存在差距,可能是由于洗脫液的劑量不同所致。提示FNATg需標準化的樣本處理流程和閾值判斷標準,以期能為診斷PTC頸部淋巴結轉移提供更準確的信息。

在本研究中有24例FNAC是假陰性結果。其中14例為囊性淋巴結,穿刺細胞學檢查鏡下為組織細胞和淋巴細胞,但FNA-Tg結果提示陽性。淋巴結囊性變是超聲診斷轉移性分化型甲狀腺癌的一個特征性表現。囊性轉移的淋巴結在FNAC中的假陰性率較高,因此可以通過檢測FNA-Tg降低假陰性率。聯合檢測有12例假陰性,其中3例僅累及淋巴結中央極少區域,5例在淋巴結邊緣竇見少許癌細胞,可能是因為癌組織僅累及小部分淋巴結,穿刺未抽吸到腫瘤細胞所致;4例淋巴結最大直徑≤3 mm,可能是由于淋巴結體積太小,未穿刺到淋巴結所致。8例FNA-Tg是假陽性結果,可能是基質效應導致正常淋巴結中Tg水平升高。研究結果表明,聯合檢測與組織病理學的一致性、AUC均優于單一檢測,這與Xu等[16]研究結果一致。聯合檢測提高了FNAC對淋巴結轉移的診斷效能,有利于臨床更好地確定手術方案,也可避免因復發導致的再手術并發癥風險和再手術費用。

FNAC診斷特異性較高,但有時穿刺的腫瘤細胞只具有部分PTC細胞核的特征,或淋巴結囊性變,形態類似組織細胞時,導致診斷不確定而易誤診。Tg免疫細胞化學染色對PTC具有高度特異性。本研究中33個淋巴結Tg均陽性,其中包括6個FNAC診斷的假陰性。本研究結果提示,在細胞學特征不明顯的病例中,Tg增加了FNAC診斷的敏感性和特異性。但只有在腫瘤細胞數量足夠時,才適用于Tg免疫細胞化學染色。

近年來,更多研究開始關注血清Tg、TSH是否會影響FNA-Tg。有些研究中,血清Tg水平被作為診斷閾值[17]。然而,對患者血清Tg和FNA-Tg的取樣如果不在同一時間,而是間隔一段時間取樣,血清Tg可能會出現激素誘導的變化,從而可能會造成數據偏差。此時使用血清Tg水平作為檢測閾值或許并不可靠。在本研究中,從血清Tg、TSH取樣到FNAC的時間間隔為0～5 d。Bla?ekovic等[18]報道血清Tg與FNA-Tg呈正相關,Duval等[19]的研究結果顯示,血清Tg、TSH與FNA-Tg無相關性。本研究根據Spearman相關分析表明,總病例、轉移組、非轉移組患者術前血清Tg、TSH分別與FNA-Tg呈弱相關,與Sun等[20]的研究結果類似。

本研究存在一定的局限性,樣本量較小,今后將擴大樣本量,進一步研究PTC術后患者的診斷閾值,并將術前與術后進行比較研究,探討FNA-Tg檢測是否可用于評估131I治療效果的研究。