復發性流產患者血清ANA、血漿蛋白C變化及對保胎結局的預測價值

石春景, 葛麗娜, 申?？? 田慧艷, 董九華

(河北省生殖健康醫院1婦產科, 2生殖與不孕癥科, 石家莊 050071; 3河北醫科大學第二醫院產科, 石家莊 050000)

《復發性流產病因檢查專家共識》建議,連續2次妊娠失敗后需進行流產病因全面檢查[1]。復發性流產(Recurrent spontaneous abortion,RSA)具體病機尚未明確,此類患者再次妊娠時自然流產率可達50%以上。目前較一致觀點認為RSA與免疫因素關系密切,且自身抗體可能參與這一過程[2]?？购丝贵w(Antinuclear antibody,ANA)是抗細胞核抗原自身抗體的總稱,在自身免疫性疾病中常見ANA異常表達。有研究表明,RSA患者ANA譜中抗雙鏈脫氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid,DNA)抗體陽性率是無不良妊娠史健康女性的3.17倍,可用于RSA的輔助診斷[3]。蛋白C是凝血級聯反應中的重要抑制物,其主要功能是影響機體的凝血狀態。有研究表明,除免疫因素外,機體凝血狀態是影響胚胎發育的又一重要因素[4]?；诖?本研究旨在探討RSA患者血清ANA、血漿蛋白C變化及對保胎結局的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月-2022年3月河北省生殖健康醫院收治的RSA患者128例為觀察組,選取同期健康孕婦64例為對照組。(1)納入標準:觀察組根據《復發性流產診治的專家共識》[5]診斷確診;有先兆流產表現,如腰酸、腹墜、腹痛等;男方精液正常;入組前未經相關治療;對照組無自然流產史,無死胎、死產史;無精神異常;孕婦、家屬知情研究內容,簽署同意書。(2)排除標準:認知功能障礙;子宮、卵巢等因素所致流產。觀察組年齡21～42歲,平均年齡(30.43±4.81)歲;孕前體質指數(Body mass index,BMI) 18～28 kg/m2,平均BMI(24.11±2.20) kg/m2;停經時間45～70 d,平均停經時間(57.29±6.11) d;有吸煙史14例,有飲酒史15例;月經正常84例。對照組年齡22～41歲,平均年齡(29.86±4.05)歲;孕前BMI18～28 kg/m2,平均BMI(24.26±2.18) kg/m2;停經時間45～70 d,平均停經時間(58.13±5.91)d;有吸煙史8例,有飲酒史6例;月經正常44例。兩組年齡、孕前體質量指數、停經時間、有吸煙史例數、有飲酒史例數、月經正常例數基線資料均衡可比(P>0.05)。本研究獲河北省生殖健康醫院倫理委員會批準(審批號:SZJK-KT2022-04)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 觀察組、對照組均采用促凝真空管采集晨空腹肘靜脈血4 mL,離心(1 500 g, 10 min),取血清,采用ANA免疫熒光法試劑盒測(北京和杰創新生物醫學科技有限公司)ANA水平;另采用枸櫞酸抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血2 mL,離心(1 500 g,15 min),取血漿,采用全自動凝血分析儀(沃芬醫療器械商貿北京有限公司,型號:ACL TOP 750)測蛋白C水平。試劑盒均由儀器配套提供,操作均由相同資深檢驗科技師參照對應說明書步驟規范完成。

1.2.2 保胎成功標準 觀察組均參照《復發性流產診治的專家共識》[5]進行保胎治療。保胎成功:腰酸、陰道出血、腹墜等先兆流產癥狀基本消失,繼續妊娠,孕10周及以上彩超示胎兒發育與孕周基本相符,胎心搏動正常;保胎失敗:血清絨毛膜促性腺激素水平持續降低,無保胎意義或彩超示胚胎/妊娠囊畸形,或孕7周仍未見胎心,1周后復查仍未見,或先兆流產進展至難免流產、不全流產。

1.3 觀察指標(1)兩組血清ANA、血漿蛋白C水平;(2)觀察組不同保胎結局患者資料;(3)血清ANA、血漿蛋白C水平與保胎失敗的Logsitic回歸模型分析結果;(4)血清ANA、血漿蛋白C水平、二者聯合的曲線下面積(Area under curve,AUC)。

2 結果

2.1 兩組血清ANA、血漿蛋白C水平比較觀察組血清ANA水平高于對照組,血漿蛋白C水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組血清ANA、蛋白C水平

2.2 觀察組不同保胎結局患者資料比較觀察組128例患者保胎成功率為67.97%(87/128),保胎失敗率為32.03%(41/128)。不同保胎結局患者年齡、孕前BMI、停經時間、吸煙史、飲酒史、排卵期子宮內膜厚度、受孕方式、多囊卵巢綜合征、亞臨床甲減病史、生殖道感染、內分泌異常、染色體異常、生殖道解剖異常、催乳素異常比例比較,差異無統計學意義(P>0.05)。保胎失敗患者月經失調、流產次數、保胎時間未超過既往流產時間、空腹血糖受損、自身免疫異常比例、血清ANA水平高于保胎成功患者,血漿蛋白C水平低于保胎成功患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同保胎結局患者資料比較

2.3 血清ANA、血漿蛋白C水平與保胎結局的關系Logsitic回歸模型分析發現:在無調整因素條件下,血清ANA、血漿蛋白C水平高表達患者保胎失敗風險分別是ANA、蛋白C低表達者的2.437倍、0.726倍(P<0.05);調整月經失調、流產次數、保胎時間條件下,ANA、蛋白C高表達患者保胎失敗風險分別是ANA、蛋白C低表達者的2.825倍、0.399倍(P<0.05);調整月經失調、流產次數、保胎時間、空腹血糖受損、自身免疫異常條件下,ANA、蛋白C高表達患者保胎失敗風險分別是ANA、蛋白C低表達者3.294倍、0.363倍(P<0.05)。見表3。

表3 血清ANA、血漿蛋白C水平與保胎結局的關系

2.4 血清ANA、血漿蛋白C水平對保胎結局的評估價值以保胎失敗患者血清ANA、血漿蛋白C水平為陽性樣本,以保胎成功患者ANA、蛋白C水平為陰性樣本,繪制各指標評估RSA患者保胎結局的ROC曲線,結果顯示,ANA、蛋白C水平評估RSA患者保胎結局的AUC值分別為0.754、0.814,二者聯合檢測的AUC值為0.878,高于ANA、蛋白C單獨評估的AUC值,表明ANA、蛋白C聯合檢測具有更高臨床價值(Z/P=3.426/0.001,2.245/0.025)。見表4、圖1。

圖1 ANA、蛋白C評估RSA患者保胎結局的ROC圖

表4 血清ANA、血漿蛋白C水平對保胎結局的評估價值

3 討論

研究表明,我國RSA發生率約1%～5%,且發病率有逐年增加趨勢[6]。40%～65%RSA的發生與免疫因素有關,其次是凝血異常[7-8]。因此,從免疫及凝血層面或可為臨床尋找RSA預警指標提供方向。ANA是細胞核內蛋白、DNA及核糖核酸(Ribonucleic Acid,RNA)產生的一種自身抗體。有報道指出,ANA在不良妊娠結局孕婦中ANA陽性率可達57%[9]。本研究發現,RSA患者血清ANA水平升高顯著,說明ANA水平變化可能與妊娠結局有關。本研究發現,觀察組保胎成功患者血清ANA水平低于保胎失敗患者。原因可能是ANA的存在會造成機體中的免疫復合物沉著于蛻膜血管表面并損傷蛻膜血管組織繼而影響胎盤的發育[10]。有研究表明,稽留流產及死胎孕婦外周血ANA陽性率均較高,主要是因ANA具備RNA多聚酶活性,可作用于RNA轉錄期,繼而通過影響DNA的復制而阻礙胎兒發育[11]。本研究顯示,在無調整因素條件下,血清ANA水平高表達患者保胎失敗風險是ANA低表達者的2.437倍,由此說明血清ANA水平高表達是RSA患者保胎失敗的獨立危險因素,會顯著增加保胎失敗風險。但也有研究證實,單純低滴度ANA陽性與RSA無相關性[12]。同時考慮妊娠是一個綜合復雜的生理過程,RSA更是與免疫異常、高凝等多種因素有關,因此為盡量避免偏倚還需聯合其他指標檢測。

妊娠期機體凝血系統處于血栓前狀態,血栓出現風險較高,若胎盤血管形成血栓則可直接影響胎盤功能繼而增加流產風險[13]。蛋白C是肝臟合成的一種糖蛋白,屬于機體抗凝系統重要構成部分[14]。李蓉等[15]研究表明,蛋白C可預測RSA患者并發抗磷脂綜合征,AUC值達0.837。鑒于抗磷脂綜合征是抗體介導的一種高凝狀態,其同時與機體免疫及凝血系統有關[16],本研究結果顯示,RSA患者血漿蛋白C水平降低,與上述研究結果一致。此外,本研究還發現,保胎失敗患者血漿蛋白C水平降低更顯著,提示血漿蛋白C水平較低可能與RSA患者保胎失敗有關。分析原因可能是妊娠期間機體血液處于高凝狀態,在磷脂及鈣離子作用下蛋白C活化可抑制凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ活性以避免高凝狀態在正常血管內持續進展,若血漿蛋白C水平較低則可能會造成母胎界面形成微小血栓繼而導致胎兒缺血缺氧[17-18]。但也有研究指出,RSA患者保胎失敗與流產次數[19]、保胎時間[20]等多種因素有關。本研究模型2在調整月經失調、流產次數、保胎時間部分混雜因素后,ANA、蛋白C高表達患者保胎失敗風險分別是ANA、蛋白C低表達者的2.825倍、0.399倍,而調整全部混雜因素后ANA、蛋白C高表達患者保胎失敗風險仍分別是ANA、蛋白C低表達者的3.294倍、0.363倍,證實血清ANA水平升高,血漿蛋白C水平降低是RSA患者保胎失敗的獨立危險因素。ROC分析顯示,血清ANA、血漿蛋白C水平聯合預測RSA患者保胎失敗的AUC值為0.878,敏感度為87.80%,特異度為73.56%,證實檢測血清ANA、血漿蛋白C水平可為臨床評估RSA患者保胎結局提供客觀參考。

綜上可知,RSA患者血清ANA、血漿蛋白C水平變化與保胎效果關系密切,是保胎失敗的獨立影響因素,臨床通過早期檢測二者水平可預估保胎效果,對指導臨床積極完善干預策略具有重要意義。但本研究不足在于初步對此項內容探討,所得界值在人群中的代表性仍需繼續探討。